Case Base Duscussion (CBD)

WARD

dr. Sofyan Qadri Rozi Dalimunthe

PPDS Obgyn Tahap 2A

Pembimbing :
dr. Tgk. Puspa Dewi, Sp.OG(K)-Obginsos

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Banda Aceh
2022

Resume Pasien
Nama PPDS : Sofyan Qadri Rozi Dalimunthe
Unit Kegiatan : WARD Obgyn RSUDZA
Nama Pasien : Ny. Nurmalina
Usia : 26 tahun
Pekerjaan. : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Aceh Besar

No. RM : 1-26-58-92 Tanggal : 10 Oktober 2022

ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Nyeri Perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
RPS: Pasien datang kiriman RS Satelit dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 1
hari SMRS. Demam ada dirasakan naik turun, batuk dan pilek ada dirasakan sejak 2 hari
SMRS. Mules-mules, keluar air-air, keluar lendir darah di sangkal, Gerakan janin aktif
dirasakan oleh ibu. Nyeri perut dirasakan sesekali, sedikit tegang diperut ada dirasakan,
perdarahan merah kehitaman dari jalan lahir disangkal. Sebelum sakit perut, pasien mengaku
ada berlari dengan sekencang-kencang nya karena ada pertengkaran dengan suami, sejak saat
itu nyeri perut terasa walapun tidak terlalu berat, tetapi saat ini hubungan dengan suami sudah
baik baik saja. Pasien mengaku Hamil 8 bulan, HPHT 10-02-2022 TTP 14-8-2022, seuai
hamil 34 Minggu 6 hari, ANC ke SpOG 6 kali dan ke bidan 3 kali, USG terakhir dikatakan
janin dalam keadaan baik, keputihan disangkal, BAK BAB dalam batas normal

Riw alergi : tidak ada

RPD : DM, Asma, Alergi hipertensi : tidak ada

RPK : DM, Asma, Alergi hipertensi : tidak ada

RPO : Multivitamin

Riwayat Haid
Usia menarkhe 9 tahun, haid teratur, lamanya 5-7 hari, ganti pembalut 3-4 kali per hari, nyeri
haid negatif
Riwayat Menikah
Menikah 1x : usia 25 tahun
Riw. Obstetri
1. Hamil saat ini

Riwayat KB : Tidak ada

Riwayat Sosial dan Pekerjaan:

Istri : Ibu rumah tangga
Suami : Security

PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 85x/menit, Regular
Napas : 20x/menit, Regular
Suhu : 37.50C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan sebelum hamil : 55 kg
Berat badan saat hamil : 70 kg
Penambahan BB : 15 kg
Indeks massa tubuh : 27,3 kg/m2 (overweight)

Status Generalis :
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis negatif, sklera ikterik negatif
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur, gallop tidak dijumpai
Paru : Vesikuler kanan=kiri, ronki & wheezing tidak dijumpai
Payudara : Simetris, puting normal, tidak teraba massa
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan, peristaltik dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai tidak ada, nyeri pada betis tidak ada
Status Obstetri :
TFU 30 cm, punggung di kanan, kepala, DJJ 145 dpm,

His : Negatif

TBJ : 2635 gram

Inspeksi : Vulva / uretra tenang

Inspekulo : Portio livide, OUE tertutup, Fluksus ( - ), Fluor (+), valsava (-), Nitrazine
(-)

Vaginal touché : Portio posterior, kenyal, t : 3 cm, Ø belum ada bukaan, kepala Floating

Hasil CTG (12 Oktober 2022, 06.00 WIB)

Frekuensi dasar : 130 dpm

Variabiltas : 5-25 dpm

Akselerasi : tidak ada

Deselerasi : Tidak ada

His : Tidak ada

Gerak Janin : Aktif

Kesan : CTG kategori 1

Laboratorium :
Keterangan Hasil Normal Satuan
Hematologi Rutin
Hb 9,8 12.0-15.0 g/dl
Ht 28 40-55 %
Leukosit 7.760 5.000-10.000 /uL
Trombosit 215.000 150.000-400.000 /uL
MCV/MCH/MCHC 87/30/35 80-100/27-31/32-36
Ct/Bt 7/2
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
KGDS 129 mg/dl <200 mg/dl
Ureum 17 18-45
Creatinin 0,60 0.5-1.1
Natrium 138 132-146 Mmol/L
Kalium 3,8 3,7-5,4 Mmol/L
klorida 111 98-106 Mmol/L
Protein urin negatif
Kesan : Dalam batas normal
Hasil USG (12 Oktober 2020)
Janin tunggal, FHR positif : 147x/i
BPD : 88,2 mm
HC : 327,4 mm
AC : 273,3 mm
FL : 67,2 mm
EFW : 2166 gr
ICA : 10,61 cm
Plasenta: Fundus Meluas ke Corpus Anterior tampak Hematom retroplasenta
Kesan : Janin Tuggal hidup presentasi kepala sesuai usia kehamilan 34-35 minggu

Diagnosis
G1 Hamil 34-35 Minggu, JPKTH, belum inpartu ibu dengan permasalahan :
1. Solusio Plasenta
2. Observasi Febris
3. Anemia Normositik Normokrom (Hb : 9,8 gr/dl)

Tatalaksana
 Observasi Keadaan umum, tanda-tanda vital, his dan DJJ
 Edukasi kondisi dan keadaan pasien saat ini serta Tindakan yang akan dilakukan
 Konsul anestesi, perinatologi
 Rencana SC Cyto sekarang juga
 Persiapkan darah, Sio-sio operasi ,croshmath
 Puasakan pasien
 Lapor dan daftarkan pasien ke ruang operasi
 Resusitasi cairan
 Oksigen 3 L/i
 LAPORAN TINDAKAN OPERASI SEKSIO SESARIA
1. Pasien dalam posisi supine dalam spinal anestesia

2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya dengan povidon iodine

3. Insisi pfannenstiel 10 cm

4. Dinding abdomen dibuka lapis demi lapis

5. Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus aterm dan segmen bawah rahim di
identifikasi

6. Identifikasi plikavesikouterina, plikavesikouterina disayat dan disisihkan kebawah

7. Segmen bawah rahim disayat tajam semilunar , ditembus tajam dan dilebarkan secara tajam
ke lateral

8. Air ketuban cukup, warna kemerahan

9. Dengan meluksir kepala, dilahirkan bayi laki-laki, BBL 2360 gr, PB 50 cm, AS: 8 /9, tali
pusat diklem dan dipotong

10. Implantasi plasenta dinilai, didapatkan plasenta berimplantasi di fundus corpus anterior ,
dengan tarikan ringan pada tali pusat, dilahirkan plasenta kesan lengkap.

11. Segmen Bawah Uterus dijahit jelujur 2 lapis dengan polisorb no. 1, plikavesikouiterina di
jahit, dipastikan tidak ada perdarahan dan kontraksi uterus dipastikan baik

12. Pada eksplorasi, kedua tuba dan ovarium kiri dan kanan dalam keadaan normal

13. Setelah diyakini tidak ada perdarahan, alat dan kasa dihitung lengkap dikeluarkan dari rongga
abdomen

14. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis

15. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic cat gut no. 2.0.

16. Otot dijahit interuptus dengan benang chromic Cat Gut no. 2.0. Fascia dengan jahitan jelujur
dengan polisorb no.1, subcutis di jahit interuptus dengan chromic cut gut no. 2.0. Kulit
dengan jahitan subkutikuler dengan prolene 3.0

17. Operasi selesai, perdarahan selama operasi 250 cc, urin jernih 200 cc
10-10-2022 Pukul 10.00 WIB

S/ nyeri luka di bekas operasi dirasakan, perdarahan dari jalan lahir tidak aktif

O/ Kes : Compos Mentis

KU : Baik
TD : 100/80 mmhg
HR : 87 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,6ºC
Status Generalisata
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis negatif, sklera ikterik
negatif.
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur dan gallop tidak dijumpai.
Paru : Vesikuler kanan=kiri, ronkhi & wheezing tidak dijumpai
Payudara : Simetris, permukaan rata,puting susu normal
Abdomen : Soeple, peristaltik dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai tidak ada

Status Obstetri
ASI : belum TFU 2 Jbp, kontraksi uterus baik, luka tertutup kassa verban, BAK terpasang
kateter, BAB belum ada, Asi belum ada , Leukia rubra

A/ POD 0 P1 Post SC a/i Solusio plasenta

P/ Tatalaksana post operasi

- Observasi KU, TTV, Kontraksi dan perdarahan
- Drip Oksitosin 20 iu dalam 500cc RL 20gtt/I selama 12 jam
- Inj Dexketoprofen 1amp/8 jam
- Inj Omeprazole 1vial/12jam
- Inj Transamin 500mg/8jam
- Kaltrofen supp 2supp/ 8jam
- Cek DR 2 jam post operasi
- Mobilisasi secara bertahap
- Edukasi ASI eksklusif dan KB
- FC 1x24 jam
 - Hygiene vulva dan perineum
- Diet tinggi protein

11-10-2022 Pukul 06.00 WIB

S/ nyeri luka di bekas operasi dirasakan, perdarahan dari jalan lahir tidak aktif

O/ Kes : Compos Mentis

KU : Baik
TD : 110/80 mmhg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5ºC
Status Generalisata
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis negatif, sklera ikterik
negatif.
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur dan gallop tidak dijumpai.
Paru : Vesikuler kanan=kiri, ronkhi & wheezing tidak dijumpai
Payudara : Simetris, permukaan rata,puting susu normal
Abdomen : Soeple, peristaltik dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai tidak ada

Status Obstetri
Asi : ada , TFU 2 Jbp, kontraksi uterus baik, luka tertutup kassa verban, BAK ada, dalam
batas normal, BAB belum ada, Asi belum ada , Leukia rubra

A/ POD 1 P1 Post SC a/i Solusio plasenta

P/ Tatalaksana post operasi

- Observasi KU, TTV, Kontraksi dan perdarahan
- Inj Dexketoprofen 1amp/8 jam
- Inj Omeprazole 1vial/12jam
- Inj Transamin 500mg/8jam
- Kaltrofen supp 2supp/ 8jam
- Mobilisasi
- Edukasi ASI eksklusif dan KB
 - Hygiene vulva dan perineum
- Diet tinggi protein
- Ganti obat oral

12-10-2022 Pukul 06.00 WIB

S/ nyeri luka di bekas operasi dirasakan berkurang, perdarahan dari jalan lahir tidak aktif

O/ Kes : Compos Mentis

KU : Baik
TD : 100/80 mmhg
HR : 87 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,6ºC
Status Generalisata
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis negatif, sklera ikterik
negatif.
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur dan gallop tidak dijumpai.
Paru : Vesikuler kanan=kiri, ronkhi & wheezing tidak dijumpai
Payudara : Simetris, permukaan rata,puting susu normal
Abdomen : Soeple, peristaltik dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai tidak ada

Status Obstetri
Asi ada, TFU 2 Jbp, kontraksi uterus baik, luka tertutup kassa verban, BAK dalam batas
normal, BAB belum ada, Asi belum ada , Leukia rubra

A/ POD 2 P1 Post SC a/i Solusio plasenta

P/ Tatalaksana post operasi

- Observasi KU, TTV, Kontraksi dan perdarahan
- Paracetamol 3x 1000 mg
- Omeprazole 2x1
- SF 2x1
- Kaltrofen supp 2supp/ 8jam
- Mobilisasi
- Edukasi ASI eksklusif dan KB
- Hygiene vulva dan perineum
- Diet tinggi protein
- PBJ