Case Report

G1P0A0 GRAVIDA ATERM KALA 1 FASE

LATEN + GEMELI

WILLIAM GEOVANNI
112017044 PEMBIMBING
dr. Freddy Dinata, Sp. OG
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Nangoh Babakan
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Sunda / WNI
IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. R
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Nangoh Babakan
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Suku / Bangsa : Sunda / WNI
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
ANAMNESA
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang sendiri diantar oleh suami ke Poli RSUD Ciawi dengan keluhan mules yang
terasa jarang sejak 7 hari SMRS.
1 hari terakhir mules terasa lebih sering. Mules dalam 1 jam biasa timbul 1 kali dengan lamanya
mules yang tidak menetu .
Os juga mengeluhkan kaki yang bengkak dan terasa sakit 2 minggu SMRS . Lendir (+) Darah (-),
Keluar air – air dari jalan lahir (-) Pandangan Kabur (-) Sesak (-)
RIWAYAT LAINNYA
Riwayat pernikahan: Pertama kali menikah usia 21 tahun
Riwayat kehamilan : Hamil pertama, riwayat keguguran (-)
Riwayat KB : Disangkal
Riwayat ANC : 12 kali ke bidan dan dokter
Riwayat : Asma
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
BB / TB : 63,5 Kg / 153 cm
Tanda vital
 Suhu : 36,7oC
 Nadi : 88x/menit
 RR : 20x/menit
 TD : 120/80 mmHg
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : Normocephali
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : Deviasi septum -, sekret -/-
Telinga : Liang telinga lapang, serumen -/-,
membran timpani intak +/+
Mulut : Oral hygiene baik, karies dentis -
Tenggorok :Tonsil T1/T1, hiperemis -, faring hiperemis -
Leher : KGB & kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
 PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Thorax
• Payudara : Simetris, inverted nipple -/-
• Paru
• Inspeksi : Pergerakan dada simetris dalam diam & bergerak
• Palpasi : Tidak teraba massa, vokal fremitus kanan & kiri sama kuat
• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Jantung
• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCL sinistra
• Perkusi : Redup, batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi: BJ I dan II reguler, murmur -, gallop -
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Abdomen

• Inspeksi : Buncit, striae gravidarum +

• Palpasi : Supel, nyeri tekan -
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus + normal

Genitalia : v/v t.a.k, edema -, darah -, lendir +

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, refleks patella +/+,

edema -/-
 PEMERIKSAAN
OBSTETRIK
Leopold I : Teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala) bagian abdomen. TFU 41 cm

Leopold II : Teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala) bagian abdomen kana dan abdomen kiri teraba
bagian kurang bulat , lunak, tidak melenting (bokong). DJJ1 131x/menit, DJJ2 155x/menit, His 2x/10 menit, lamanya
30 detik
Leopold III : abdomen kiri teraba bagian kurang bulat , lunak, tidak melenting (bokong).

Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP

Pemeriksaan luar : v/v t.a.k, darah +, lendir +, edema –

Pemeriksaan dalam : v/v t.a.k, pembukaan 2 cm teraba ketuban menonjol , portio tipis lunak, ketuban -, lendir +, darah
-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Hasil Nilai normal
Hemoglobin 11,7 11,7 – 15,5 g/dL
Hematokrit 33,0 35 – 47%
Leukosit 9,5 4 – 11 ribu/uL
Trombosit 144 150 – 440 ribu/uL
Golongan darah A A/B/AB/0
Resus + POSITIF
Waktu perdarahan 3’ 1-6 menit
Waktu pembekuan 11’ 8-18 menit
Serologi/Imunologi
HBsAg Non reaktif Non reaktif
HIV I/II Rapid Non reaktif Non reaktif
Kimia
GDS 90 80 – 120 mg/dL

Pemeriksaan CTG : NST reaktif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan USG
Janin 1 : 37 mgg, TBBJ 3000 gram, Letak lintang
Janin 2 : 37 mgg, TBBJ 2800 gram, Letak Sungsang
Monochronic diamniotic
 
RESUME
Pasien datang sendiri diantar oleh suami ke Poli RSUD Ciawi dengan keluhan mules yang terasa
jarang sejak 7 hari SMRS, 1 hari terakhir mules terasa lebih sering. Mules dalam 1 jam biasa timbul 1 kali
dengan lamanya mules yang tidak menetu . Os juga mengeluhkan kaki yang bengkak dan terasa sakit 2
minggu SMRS . Lendir (+) Darah (-), Keluar air – air dari jalan lahir (-) Pandangan Kabur (-) Sesak (-)

HPHT : 4 April 2018, ANC ke bidan dan dokter sudah 12x kunjungan, taksiran persalinan tanggal 11
Januari 2019. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
GCS 15, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,7 oC.

Kesan USG :
Janin 1 : 37 mgg, TBBJ 3000 gram, Letak lintang
Janin 2 : 37 mgg, TBBJ 2800 gram, Letak Sungsang
Monochronic diamniotic
Pemeriksaan obstetrik didapatkan :

Leopold I : Teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala) bagian abdomen. TFU 41 cm
Leopold II : Teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala) bagian abdomen kana dan abdomen kiri
teraba bagian kurang bulat , lunak, tidak melenting (bokong). DJJ1 131x/menit, DJJ2 155x/menit, His 2x/10
menit, lamanya 25 detik
Leopold III : abdomen kiri teraba bagian kurang bulat , lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold IV : Belum masuk PAP
Pemeriksaan luar : v/v t.a.k, darah +, lendir +, edema –
Pemeriksaan dalam : v/v t.a.k, pembukaan 3 cm teraba ketuban menonjol , portio tipis lunak, ketuban -, lendir
+, darah -

Pemeriksaan laboratorium; Hb 11,7 g/dL; Ht 33,0 %; leukosit 9.500/uL; trombosit 144.000/uL; GDS 87 mg/dL,
Ultransonografi : Hamil Aterm, Gemeli letak Lintang – Sungsang, I : perempuan 3000 gr, II : perempuan 2800 gr dan
monochronic diamniotic
Pemeriksaan CTG : NST reaktif
DIAGNOSIS
G1P0A0 Gravida 37 minggu dengan Gemelli Anak I Letak Lintang dan Anak II Letak
Sungsan
TATALAKSANA & PROGNOSIS
TATALAKSANA Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
 IVFD RL 500 cc 20 tpm
 Ceftiaxsone 2x1 gram Ad funtionam : dubia ad bonam
 Observasi KU, TTV, Kontraksi di bangsal Ad sanationam : dubia ad bonam
 Rencana tindakan section caesarea
Laporan Operasi Lengkap :
- Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya
- Dilakukan Insisi pfenenstiel sepanjang ±10 cm
- Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus
- Kandung kemih dibersihkan ditarik kebawah dan ditahan dengan refraktor abdomen.
- SBR disayat konkaf, dibagian tengah di tembus dengan jari penolong dan diperlebar ke kiri dan kanan
- Jam 11.26 WIB :
lahir bayi perempuan dengan menarik bokong
BB : 3000 gram APGAR = 7- 8
PB : 45 cm , Lingkar Kepala : 34 cm , Lingkar dada : 33
- Jam 11.30 WIB :
lahir bayi perempuan dengan melaksir kepala
BB : 2800 gram APGAR= 7-8
PB : 43 cm, Lingkar Kepala : 33, Lingkar dada : 32
Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik
- Jam 09.43 WIB :
lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
B : 2550 gram Ukuran : 20x12x2 cm
- SBR dijahit lapis demi lapis ; lapis pertama dijahit jelujur interloking.
- Lapisan kedua dijahit jelujur
- Dilakukan sterilisasi pomeroy pada tuba kiri dan kanan
- Perdarahan dirawat
- Setelah yakin tidak ada perdarahan, rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
- Fascia dijahit dengan PGA no 1, kulit dijahit secara subkutikuler
- Perdarahan saat operasi ±500cc
Diuresis ±100cc
LAPORAN PERSALINAN
Keadaan Ibu Pasca Persalinan :
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 oC
 Kontraksi uterus : Baik
 Perdarahan kala III : 100 cc
 Perdarahan kala IV : 50 cc
 Plasenta : Bentuk normal
 Tali pusat : Normal
 Kulit ketuban : Normal
(POST OP)
S : kaki masih sulit untuk di gerakan dan menyeluh sedikit pusing
O:
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran compos mentis, GCS 15
 TD : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,5 oC
 Nadi : 82x/menit
 RR : 18x/menit
 Mata : CA -/-, SI -/-
 Payudara : ASI -/-,edema -/-, hiperemis -/-
 Abdomen : TFU 1 jari dibawah pusat, BU + normal, kontraksi uterus + kuat
 Genitalia : perdarahan + (sedikit)
A : P1A0 partus maturus dengan SC a/i gemelli dengan Anak I Letak Lintang dan Anak 2 Letak
Sunsang
P:
 Ceftiaxsone 2x1 gram
 Kaltrofen sup 2 x 100 mg
 Tidak puasa
 Terlentang 2 x 24 jam post op
 Cek hb post op , transfuse bila <8 g/dL
 Observasi KU, TTV, Kontraksi dan perdarahan
S : Pasien mengatakan masih nyeri bekas oprasi . ASI sudah mulai keluar, sudah
bisa BAK dan BAB. Masih keluar darah dari vagina sedikit-sedikit.
O:
 KU : tampak sakit ringan
 Kesadaran compos mentis, GCS 15
 TD : 110/70 mmHg
 Suhu : 36,5 oC
 Nadi : 84x/menit
 RR : 16x/menit
 Mata : CA -/-, SI -/-
 Payudara : ASI +/+, inverted nipple -/-, edema -/-, hiperemis -/-
 Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, BU + normal, kontraksi uterus + kuat, BAK/BAB spontan

A : P1A0 partus maturus dengan SC a/i gemelli dengan Anak I Letak Lintang dan
Anak 2 Letak Sunsang
P : Sesuai ajuran DPJP
ANALISIS KASUS
Pasien D merupakan seorang perempuan berusia 23 tahun yang sedang hamil.
Pasien datang sendiri diantar oleh suami ke Poli RSUD Ciawi dengan keluhan
mules yang terasa jarang sejak 7 hari SMRS
Os juga mengeluhkan kaki yang bengkak dan terasa sakit 2 minggu SMRS. Lendir
Darah (-), Keluar air – air dari jalan lahir (-) Pandangan Kabur (-) Sesak (-) . Usia
kehamilan pasien sudah mencapai 37 minggu yang menyatakan ini adalah kehamilan
aterm.
Hasil pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik ibu normal, dan pasien tidak
mengeluhkan keluhan pusing, mual, muntah, atau pandangan yang kabur, yang
menunjukkan bahwa ibu dalam kondisi sehat dan tidak ada gangguan sistem organ
lainnya.
ANALISIS KASUS
Pasien mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya, dan ia belum pernah hamil serta tidak
pernah mengalami keguguran sebelumnya.
Pada pemeriksaan obstetric:
Leopold I:Teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala) bagian abdomen.
Leopold II : Teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala) bagian abdomen kana dan
abdomen kiri teraba bagian kurang bulat , lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold III : abdomen kiri teraba bagian kurang bulat , lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold IV : bagian terbawah janin belum masuk PAP
Pembukaan 2 cm , portio teraba teraba tebal dan lunak, disertai penampakan lendir.
Temuan-temuan ini merupakan tanda bahwa pasien tengah mengalami Fase laten.
ANALISIS KASUS
Pada anamnesis dengan ibu,didapatkan bahwa gerakan janin aktif.

Dan pada hasil pemeriksaan fisik DJJ (DJJ 1 131x/menit, DJJ2 155x/menit) yang
dua-duanya dalam batas normal. Hasil pemeriksaan ini mendapatkan bahwa ibu D
sedang mengalami kehamilan ganda, dengan kedua janin dalam kondisi sehat dan
tidak fetal distress.

Dari hasil pemeriksaan penunjang Ultrasonografi di dapatkan kesan : Hamil Aterm,

Gemeli letak Lintang – Sungsang, I : perempuan 3000 gr II : perempuan 2800 gr
dan Monochronic diamniotic
 Dilakukan Tindakan section caesarea. Segera setelah janin lahir, didapatkan bayi pertama lahir letak kepala,
berjenis kelamin perempuan dengan berat badan lahir cukup (3000 gram), panjang 48 cm, LK 32 cm, LD 32 cm,
dan skor Apgar 8/9. Bayi ini lahir bugar.
Bayi kedua lahir spontan letak bokong, berjenis kelamin perempuan, dengan berat lahir cukup (2.800
gram), panjang badan 48 cm, LK 34 cm, LD 31 cm, dan skor Apgar 8/9. Kedua janin lahir normal, dengan
kondisi sehat dan bugar. Setelah bayi kedua lahir, satu buah plasenta dilahirkan dengan peregangan terkendali
dan lengkap.
Ibu D mengandung anak kembar, dengan kehamilan gemeli jenis monokorion (satu buah plasenta)
diamnion (dua buah selaput ketuban). Diketahui ada riwayat lahir kembar pada keluarga pasien, yaitu kakek
pasien. Yang mana hal tersebut meningkatkan faktor resiko untuk terjadinya kehamilan kembar.