LAPORAN KASUS

PEMBIMBING : dr. Ahmad Nuri, Sp. A

dr. Gebyar T.B., Sp. A
dr. Ramzy, Sp.A

Oleh
Nim

: Anis Nurul Farida

: 082011101076

Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Suku
Agama
Tanggal MRS
Tanggal pemeriksaan
No. RM

: An. R
: 10 hari
: Laki-laki
: Rowoindah RT 3/3 Ajung
: Jawa
: Islam
: 16 Mei 2012
: 18 Mei 2012
: 37.22.15

Identitas Pasien

Nama Ayah
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Nama Ibu
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. K
: 26Tahun
: Laki-laki
: SMP
: petani
: Ny. R
: 24Tahun
: Perempuan
: SD
: Ibu Rumah Tangga

Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan terhadap ibu
pasien pada tanggal 18 Mei 2012
. Keluhan Utama:
Kaku pada mulut dan badan

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari yang sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien
mengatakan bahwa mulut dan badan pasien kaku, mulut
mencucu, susah membuka mulut, paisen susah minum, ibu
pasien memberi minum menggunakan sendok, tapi hanya
sedikit yang masuk. Pasien demam, awalnya demam tidak
terlalu tinggi, semakin lama semakin tinggi. Kadang-kadang
pasien juga kejang, kejang terjadi seluruh badan, kurang
dari 5 menit, dan sering lebih dari 5x sehari. Pasien rewel,
pasien tidak muntah. Tidak batuk, tidak pilek, pasien sadar.
BAB kuning 2x sehari, BAK jernih. Pasien tidak sesak. 10
hari yang lalu pasien lahir ditolong oleh dukun, perawatan
tali pusat dilakukan oleh dukun, dukun memberi bubuk
hitam untuk dibalutkan ke tali pusat, kemudian tali pusat
dibungkus daun. Hal itu merupakan tradisi menurut warga
setempat

 2 hari sebelum masuk rumah sakit,pasien

masih tetap mencucu dan kejang setiap ada
rangsangan dan ada suara, kaku pada badan
semakin parah,pasien sadar. Pasien masih
demam, tidak bisa minum susu, rewel. BAB 1x
kuning, tidak muntah, tidak batuk pilek.

 sebelum masuk rumah sakit (SMRS),kejang

semakin sering kalau ada rangsangan
sentuhan ataupun suara, kaku semakin parah
pada seluruh badan, pasien tetap
mencucu,tidak bisa minum. Pasien masih
demam. BAB kuning, BAK jernih, tidak batuk
pilek, tidak muntah. Perut pasien kaku.

Riwayat Pemberian Obat

Obat sirup dari bidan warna putih, diminum
3x sehari setengah sendok teh

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti
ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga penderita tidak ada yang pernah
mengalami gejala yang sama dengan penderita
sebelumnya.

Silsilah Keluarga
50

52

44

41

38

76

26

24

KET:
Ayah pasien
Ibu pasien
Pasien

10 hr

73

38

Riwayat Kehamilan & Persalinan

Riwayat kehamilan:
Merupakan kehamilan pertama, ibu berumur 24 tahun,
tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu secara
teratur periksa kehamilan ke posyandu, dimulai sejak
usia kehamilan 4 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan
sebanyak 6 kali . Selama hamil Ibu tidak pernah
mengalami hal-hal sebagai berikut: demam, muntah
berlebih, pendarahan melalui jalan lahir, hipertensi,
sakit kuning. Makanan yang dikonsumsi ibu seadanya,
tidak selalu 3 kali sehari, kadang 4x sehari, menu yang
paling sering dikonsumsi adalah ikan. Tidak pernah
minum jamu, merokok, dan minum alkohol selama
hamil.

 Riwayat persalinan:
Bayi lahir spontan di rumah, ditolong dukun, usia
kehamilan cukup bulan, kepala lahir terlebih dahulu,
ibu lupa kapan ketuban pecah, ibu tidak tahu kondisi
air ketuban, bayi langsung menangis kuat, ibu lupa
berat badan dan panjang badan lahir. Perawatan tali
pusat dilakukan oleh dukun. Ibu tidak mau
melahirkan di bidan karena ibu takut disuntik,
sehingga memutuskan melahirkan di dukun.
Riwayat Pasca Lahir
pasien dirawat oleh ibu pasien sendiri, pasien diberi
ASI, ibu mengaku tidak membawa pasien ke
posyandu. Paien belum mendapat suntikan vit K.
Kesan: kehamilan baik, persalinan buruk, pasca
persalinan buruk

Riwayat pertumbuhan

BB Lahir : tidak diketahui

BB Sekarang : 2500 gr.
PB lahir : ibu pasien tidak ingat
PB sekarang : 51 cm

Kesan

: riwayat pertumbuhan tidak bisa dinilai.

Imunisasi
belum mendapat imunisasi

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:
Ayah bekerja sebagai petani. Penghasilan per hari lebih
kurang Rp 30.000. Ibu tidak bekerja.
Lingkungan:
Anak tinggal bersama orang tua di rumah sendiri di
daerah pedesaan. Ukuran rumah 8 x 8 m2, terdiri dari
2 kamar dinding tembok semen, lantai semen, atap
genting, ventilasi dan pencahayaan cukup, dapur di
dalam rumah, sumber air minum dari sumur, kamar
mandi/WC sendiri di dalam rumah.
Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang.

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal:
demam, kejang,
Sistem kardiovaskuler:
tidak berdebar-debar
Sistem pernapasan:
tidak batuk dan pilek, tidak sesak napas, pernafasan dada
Sistem gastrointestinal:
perut tidak membesar, tidak mual, tidak muntah ,keinginan minum
ASI menurun, BAB lancar, perut kaku, tali pusat kotor dan berbau
Sistem muskuloskeletal:
kaku pada mulut, leher, punggung dan perut
Sistem integumentum:
tidak ada bengkak, kulit tidak kuning

PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Utama :
Frek Jantung
Frek. Pernafasan
suhu
CRT

: lemah
: kompos mentis
: 120x/menit
: 40x/menit
: 36,50 C
: < 2 detik

B. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala:
Bentuk
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut

Lidah

:normosefal
:hitam, tidak jarang, tidak mudah
dicabut.
: sklera tidak ikterik, konjungtiva normal,
tidak ada edema palpebra, refleks cahaya +/+
normal, pupil isokor
: tidak ada sekret , tidak ada napas cuping
hidung
:tidak ada sekret, tidak ada darah
:tidak ada pendarahan gusi, mulut mencucu,
sulit dibuka
: tidak kotor

2. Leher
:
Bentuk
: simetris
kelenjar limfe : tidak teraba

3. dada :
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak,
tidak ada retraksi suprasternal, interkostal maupun
subkostal.
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: iktus tak tampak

: iktus teraba
: Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal
kanan.
Batas kanan bawah: sela iga IV garis
parasternal kanan.
Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal
kiri.
Batas kiri bawah: sela iga IV garis
midklavikula kiri.
Auskultasi: suara I dan II tunggal, tidak terdengar bising

b. Paru
Depan

belakang

kanan

kiri

Kanan

Kiri

Simetris
Retraksi (-)

Simetris
Retraksi (-)

Simetris
Retraksi (-)

Simetris
Retraksi (-)

Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Ketinggalan Ketinggalan Ketinggalan Ketinggalan
gerak (-)
gerak (-)
gerak (-)
gerak (-)

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Vesikular
normal,
ronki (-)
wheezing
(-)

Vesikular
normal,
ronki (-)
wheezing
(-)

Vesikular
normal,
ronki (-)
wheezing
(-)

Vesikular
normal,
ronki (-)
wheezing
(-)

4. perut
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: cembung, teraba keras, tali pusat kotor dan

berbau
: bising usus normal
: tidak teraba massa,tidak ada nyeri
tekan ,Hati:tidak teraba, Limpa: tidak teraba
: timpani

5. kelamin:
Anus : dalam batas normal
Genital: jenis kelamin laki-laki
6. Anggota gerak: Spastik di keempat ekstremitas
Superior: Akral hangat dan tidak ada oedem
Inferior: Akral hangat dan tidak ada oedem
didapatkan spasme otot berulang
Kesimpulan:pemeriksaan didapatkan mulut kaku, perut teraba
keras, spasme otot berulang, anggota gerak spastik, tali pusat
kotor dan berbau

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis periksa
Darah Lengkap
(16 Mei 2012)

Hasil
pemeriksaan

Normal

Metode

Hemoglobin

16,4

L.13,4-17,7;
P.11,4-15,1
gr/dl

Oto SLS Hb

Lekosit

13,8

L.4,3-10,3;
P.4,3-11,3
x10/L

Oto Turk

Hematokrit

51,2

L 38 42% ; P Oto Mikro

40 47%

Trombosit

448

150 450 x
10/L

Oto/man*Indir
ek

LED

7/18

L 015 ;
P 0 25

Westergen

Golongan
darah

O/A/B/AB

Slide

Rhesus

positip

Negatip/positi
p

Slide

HEMATOLOGI

Jenis periksa

Hasil
pemeriksaan

Normal

Metode

Netrofil

35

54-62%

Oto
impedance

Limfosit

41

25-33%

Oto Turk

HEMATOLOGI

Kesan : netropenia, limfositosis

Resume
Pasien laki-laki umur 10 hari.
Mulut pasien mencucu,
Trismus sedang
Seluruh badan kaku
Kejang rangsang
Perut teraba keras
Spasme otot berulang
Anggota gerak spastik
Demam semakin lama semakin tinggi
Kelahiran ditolong dukun
Perawatan tali pusat oleh dukun
Tali pusat kotor dan berbau

Pemerisaan Fisik
Keadaan umum lemah
Pemeriksaan khusus:pemeriksaan
didapatkan trismus sedang, perut teraba
keras, spasme otot berulang, anggota gerak
spastik, tali pusat kotor dan berbau
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin : netrofpenia, limfositosis

DIAGNOSIS

Tetanus Neonatorum
derajat II

PENATALAKSANAAN

Istirahat dan perawatan

Rawat bayi di ruang yang tenang dan gelap

untuk mengurangi rangsangan
Perawatan tali pusat
- Dibersihkan dengan povidon iodin
- Perhidrol 3%
- Eksisi jaringan nekrosis
Bebaskan jalan nafas dari lendir dan beri O2
2l/menit

Diet
Kebutuhan Cairan: 200 cc/KgBB/Hari

= 200cc x 2,5 kg
= 500cc inf D5-1/4 NS 21 tpm
Kebutuhan Oral:
48 jam pertama puasa
Setelah itu
Kalori : 250 kkal/hari
Protein : 6,25 gr/hari
SGM I 10x30 cc
Pemberian susu menggunakan nasogastric tube

 Ampicillin IV 4x100 mg
+ Gentamycin IV 2x6 mg
(Selama 10 hari)
Injeksi ATS 2x1 (5000 U IM+5000 U IV)
Diazepam 10mg/hari IV

 Penjelasan tentang penyakit yang diderita

anak: penyebab, perjalanan penyakit,
perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha
mencegah komplikasi
Mengurangi faktor-faktor yang bisa
menimbulkan kejang
Edukasi kepada keluarga tentang imunisasi,
dan perawatan bayi baru lahir

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

TERIMA KASIH