Laporan kasus

Abses peritonsilar bilateral : kasus emergeny yang langka

Boon C, Wan Mohamad WE, Mohamad I Boon C, Wan Mohamad WE, Mohamad I. Abses peritonsilar
bilateral : kasus emergeny yang langka. Malays Fam Physician. 2018;13(1);41–44

Abstrak
Abses peritonsillar, atau quinsy (radang tenggorokan, terutama abses di daerah
tonsil), merupakan komplikasi yang jarang dari tonsilitis akut. Biasanya ditandai
dengan odynophagia, trismus, dan suara teredam, menggambarkan lesi yang
menempati ruang di rongga mulut. Pemeriksaan menunjukkan pembengkakan
unilateral di kedua sisi langit-langit lunak, mengalir nanah setelah sayatan dibuat. Hal
ini dianggap sebagai keadaan darurat karena dapat terjadi obstruksi jalan napas atas.
Abses peritonsillar bilateral adalah presentasi yang jarang terjadi dan menyebabkan
sekuel yang sangat besar. Kita menyajikan kasus abses peritonsilar bilateral yang
awalnya dirujuk oleh pusat perawatan primer menghadapi dilema dalam diagnosis.
Diagnosis yang cepat dan drainase yang cepat diperlukan untuk menghindari
morbiditas dan mortalitas yang tidak diinginkan.

Pendahuluan
Abses peritonsillar adalah salah satu infeksi ruang leher yang umum. Radang
amandel, selulitis peritonsillar, dan abses peritonsillar mewakili spektrum
perkembangan penyakit dari yang paling ringan sampai yang paling parah. Abses
peritonsillar unilateral relatif umum, tetapi keterlibatan bilateral jarang terjadi.1-3
Insiden abses peritonsillar di Amerika Serikat dan Puerto Rico pada pasien berusia 5
hingga 59 tahun dilaporkan 30,1 per 100.000 orang per tahun.4 Sebenarnya frekuensi
abses peritonsilar bilateral tidak diketahui; Namun, angka tersebut telah dilaporkan
bervariasi dari 1,9% hingga 24% dalam kasus quinsy operasi amandel.1
Ringkasan Kasus
Seorang lelaki berusia 25 tahun, yang sebelumnya sehat, menderita sakit
tenggorokan yang dideritanya selama lima hari. Dia juga mengalami demam tinggi
tingkat intermiten dengan menggigil dan kekakuan. Dia mengalami perubahan suara,
odynophagia, dan disfagia selama tiga hari. Dia juga mulai mengalami kesulitan
bernapas ketika berbaring dalam posisi terlentang pada setiap harinya. Tidak ada
riwayat menelan benda asing. Ia tidak memiliki pembengkakan leher atau gerakan
leher terbatas. Juga tercatat bahwa ia adalah perokok aktif dengan sejarah tujuh tahun.
Pemeriksaan mendokumentasikan suhunya 380 C bersama dengan parameter normal
lainnya. Status hidrasi nya baik.
Dia memiliki suara teredam tetapi tidak ada stridor. Dia juga memiliki
kemampuan terbatas untuk membuka mulut karena trismus. Daerah peritonsillar
bilateral adalah terjadi pembengkakandengan mukosa padat di atasnya. UVula terletak
di tengah (Gambar 1). Tidak ada pembengkakan di dinding posterior faring.

Gambar 1: Area peritonsillar bilateral menonjol dengan uvula yang terletak di pusat
(panah) dan pengeluaran nanah dari area peritonsillar kiri (panah)
Gambar 2: Insisi (panah) dan drainase dilakukan pada area peritonsillar bilateral. Uvula
(panah) terletak di pusat kota.
Membuat diagnosis sementara abses peritonsillar bilateral . Aspirasi area peritonsillar
bilateral yang paling menonjol menunjukkan bahan purulen untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Insisi dan drainase abses peritonsilar bilateral dilakukan (Gambar 2).
Sisi kanan diambil 10cc nanah, dan 20ccnanah dievakuasi dari peritonsillar kiri
Pasien diberikan intravenaamoksisilin / asam klavulanat, dan dia merespon baik.
antibiotik parenteral di berikan selama 3 hari . di lanjutkan Antibiotik oral selama satu
minggu di rumah. Penilaian ulang setelah satu minggu menunjukkan bahwa
pasienmembaik.

Diskusi
Abses peritonsillar, juga dikenal sebagai quinsy, adalah komplikasi umum dari
tonsilitis. Ini adalah salah satu infeksi luar angkasa yang paling umum pada kepala dan
leher. Kondisi ini dapat terjadi pada semua kelompok umur, tetapi insiden tertinggi
diamati pada orang dewasa berusia 20 hingga 40 tahun.5 Sowerby et al. melaporkan
kejadian 12,4 per 100.000 orang di London 2009. 6 Abses peritonsillar adalah salah
satu tahap perkembangan penyakit yang dimulai dengan tonsilitis dan selulitis
peritonsillar. Abses peritonsillar dimulai dengan nanah pada ruang antara kapsul tonsil
dan faring superior. Keterlibatan ruang peritonsilar unilateral hampir patognomonik
dari penyakit ini.
Sebaliknya, abses peritonsilar bilateral jarang terjadi. Beberapa kasus telah
dilaporkan. Kessler et al. melaporkan tingkat kejadian 4,9% dalam seri-nya.7 Angka ini
bervariasi dari 1,9% hingga 24% dalam laporan yang menggambarkan abses
tonsilektomi di mana abses kontralateral yang tidak terduga ditemukan secara
intraoperatif.7 Rendahnya insiden abses peritonsilar bilateral dapat disebabkan oleh
diagnosis dan pengobatan dini sebelum berkembang pada kontralateral, pengobatan
dengan antibiotik, atau tidak dilaporkan.2
Diagnosis abses peritonsillar biasanya dibuat dengan pengamatan klinis. Selain
suara yang teredam, odinofagia, demam, dan trismus, abses peritonsillar unilateral
menunjukkan presentasi klasik dari uvula yang terdorong dan tonjolan peritonsillar
unilateral. Pada abses peritonsillar bilateral, kurangnya gambaran klinis yang khas ini
dapat menciptakan dilema bagi tenaga medis yang kurang berpengalaman selama
diagnosis banding.Diagnosis harus dipertimbangkan pada pasien dengan keluhan
sangat sakit dengan gejala yang sama dan temuan klinis dari uvula yang didorong
secara terpusat dengan pembengkakan peritonsilar bilateral.3 Ultrasonografi intraoral
dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis.8 Selain itu, CT kontras juga
membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis abses peritonsilar bilateral. CT scan
dapat membantu membedakan abses peritonsillar dari penyakit lain, seperti limfoma
atau tonsilitis akut yang parah, dan juga menyingkirkan komplikasi yang mencakup
perluasan abses ke dalam ruang leher yang dalam.2 Selain itu, CT scan umumnya
digunakan untuk memandu drainase di presentasi atipikal, seperti pada abses inferior
atau dalam kasus di mana ada risiko tinggi komplikasi selama prosedur drainase,
seperti pada pasien dengan gangguan perdarahan. Grant et al. melaporkan dalam studi
casecontrol retrospektif bahwa penggunaan CT scan tidak ada perbedaan dalam
intervensi pada anak-anak dengan abses peritonsillar, tetapi dikaitkan dengan
keterlambatan yang signifikan dalam lama perawatan (waktu untuk konsultasi
otolaringologi, waktu untuk masuk, dan waktu untuk prosedur samping tempat tidur).9
Dalam kasus ini, berdasarkan pada fitur klinis, aspirasi pada area peritonsillar bilateral
dilakukan dan mengungkapkan adanya nanah, untuk mengkonfirmasi diagnosis. Tanpa
pencitraan atau penundaan lebih lanjut, pasien kemudian menjalani insisi samping
tempat tidur dan drainase abses peritonsillar.
Perawatan abses peritonsillar masih kontroversial. terutama dari antibiotik
intravena dengan drainase abses menggunakan aspirasi jarum, sayatan dan drainase,
atau abses tonsilektomi. Tidak ada kesepakatan tentang teknik optimal untuk drainase
awal abses peritonsillar.4,10 Aspirasi jarum berpotensi kurang menyakitkan, lebih
murah, dan secara teknis lebih mudah dilakukan. Insisi dan drainase menghasilkan
drainase abses yang lebih efisien karena diseksi hambatan jaringan yang memisahkan
rongga abses menjadi mikro-lokasi. Namun, ini adalah metode yang lebih invasif yang
membawa risiko lebih tinggi cedera pada struktur yang mendasarinya dan juga dapat
menyebabkan aspirasi bahan bernanah. Sebuah studi banding oleh Khan et al.
melibatkan 56 subyek menyimpulkan bahwa insisi dan drainase untuk abses
peritonsillar lebih unggul daripada aspirasi jarum dalam hal rawat inap dan
kekambuhan abses, sedangkan aspirasi jarum lebih unggul dalam hal rasa sakit pasca
operasi.11 Audit nasional manajemen abses peritonsillar oleh Mehanna et al.
menyatakan bahwa semua kasus abses peritonsillar harus dimulai dengan antibiotik,
tetapi metode drainase bervariasi tergantung pada perbedaan dalam pelatihan atau
preferensi ahli bedah.12 Kedua aspirasi jarum dan sayatan diikuti oleh drainase sangat
kuratif. Resistensi terhadap perawatan yang ada dapat mendorong dokter untuk
melanjutkan ke perawatan yang lebih invasif, seperti tonsilektomi abses
Dalam kasus kami, aspirasi jarum digunakan untuk tujuan diagnostik,
sementara pengobatan definitif dilakukan dengan insisi dan drainase dengan pemberian
antibiotik intravena secara bersamaan. Kedua prosedur dilakukan dengan anestesi lokal
sebagai SOP. Aspirasi jarum menggunakan jarum bor besar yang dimasukkan melalui
otot palatoglossus ke dalam abses. Beberapa penyisipan jarum di lokasi yang berbeda
dapat dilakukan selama satu episode perawatan. Metode sayatan dan drainase
menggunakan pisau bedah yang digunakan untuk mengiris otot palatoglossus dan
memasuki bagian peritonsillar / abses. Ruang peritonsillar kemudian dibuka secara luas
dengan diseksi dengan tang tumpul untuk meningkatkan drainase abses. Mehanna et
al. menyatakan bahwa hampir semua pasien abses peritonsillar (hingga 94%) dikelola
sebagai pasien rawat inap dan bahwa sebagian besar pasien memerlukan rawat inap
dua hari.12 Lin dan Lee merekomendasikan penggunaan teknik aspirasi jarum yang
sama yang digunakan dalam perawatan abses peritonsillar unilateral untuk mengobati
penyakit bilateral; namun, periode pengamatan yang ketat sangat penting setelah
prosedur karena risiko komplikasi pada penyakit bilateral lebih tinggi.2 Aspirasi
berulang, insisi dan drainase, atau tonsilektomi dapat dilakukan jika tidak ada
perbaikan setelah upaya pertama aspirasi. Tonsilektomi Quinsy juga diindikasikan
untuk kasus-kasus dengan jalan nafas yang terganggu.2
Abses peritonsillar bilateral membawa risiko lebih besar yang menyebabkan
obstruksi jalan napas dibandingkan dengan abses unilateral karena ruang yang
ditempati abses lebih besar dalam kasus bilateral. Selain itu, meningkatnya risiko nanah
meluas ke kompartemen leher yang lebih dalam . Dipercayai bahwa abses peritonsilar
bilateral membawa risiko komplikasi yang lebih tinggi dibandingkan abses unilateral
karena deteksi yang terlambat, serta keterlibatan yang lebih luas dari area faring.
Diagnosis cepat, diikuti oleh perawatan yang memadai sangat penting dalam
mencegah obstruksi pernapasan dan komplikasinya. Perforasi abses ke dalam ruang
parapharyngeal dapat menyebabkan penyebaran infeksi di sepanjang leher ke
mediastinum dan dasar tengkorak.2
Merokok tembakau adalah faktor risiko yang diketahui untuk abses
peritonsillar. Sebuah penelitian oleh Klug TE menunjukkan bahwa perokok memiliki
sekitar 150% peningkatan risiko abses peritonsillar dibandingkan dengan bukan
perokok. Enam belas persen dari kasus abses peritonsilar berpotensi dapat dihindari
jika semua orang berhenti merokok.13 Dominasi laki-laki dilaporkan dalam 42 dari 48
studi abses peritonsillar. Ini mungkin dapat dijelaskan oleh frekuensi merokok yang
lebih tinggi pada pria dibandingkan dengan wanita. Riwayat tonsilitis berulang juga
dipercaya sebagai salah satu faktor risiko abses peritonsillar.13 Sepuluh hingga tujuh
persen pasien abses peritonsilar dilaporkan memiliki riwayat penyakit tonsil. Namun,
tidak ada bukti statistik yang kuat untuk hubungan antara abses peritonsillar dan
tonsilitis berulang karena penelitian sebelumnya tidak memiliki definisi tonsilitis
berulang yang tepat atau tidak ada definisi tonsilitis berulang yang diberikan oleh
beberapa penulis.13
Karena abses peritonsillar adalah akhir dari spektrum penyakit yang dimulai
dengan tonsilitis akut, inisiasi awal antibiotik dapat mencegah penurunan penyakit dan
berkembang menjadi pembentukan abses.14 Tonsilektomi juga dilakukan dalam kasus
tonsilitis berulang atau abses peritonsillar berulang untuk mencegah episode
mendatang. Praktik umum memainkan peran utama dalam merujuk kasus tonsilitis
berulang ke ahli THT untuk tonsilektomi, yang dapat mengurangi kejadian abses
peritonsillar. Berhenti merokok juga diyakini mengurangi insiden abses peritonsillar
karena ada hubungan yang kuat antara penggunaan tembakau dan pembentukan abses
peritonsillar.13

Kesimpulan
Kesadaran akan presentasi abses peritonsillar yang jarang ini dapat mencegah
keterlambatan diagnosis akhir dan perawatan yang tepat, yang sangat penting dalam
menghindari komplikasi yang mengancam jiwa. Pencitraan radiologis dapat membantu
dalam diagnosis jika gambaran klinis ambigu.

Konflik kepentingan
Semua penulis tidak memiliki konflik kepentingan dalam penelitian ini.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fasano CJ, Chudnofsky C, Vanderbeek P. Bilateral Peritonsillar Abscesses:

Not Your Usual Sore Throat. J Emerg Med. 2005 Jul; 29(1):45-7.
2. Lin YY, Lee JC. Bilateral Peritonsillar Abscesses Complicating Acute
Tonsillitis. CMAJ. 2011 Aug 9;183(11):1276-9. doi:10.1503/
cmaj.100066.Epub 2011 May 16.
3. Jenny L, Sakina MS, Salina H. Bilateral Peritonsillar Abscess: A Rare Variant.
Rawal Med J. 2009;34(2): 236-7.
4. Herzon FS. Harris P. Mosher Award Thesis. Peritonsillar Abscess: Incidence,
Current Management Practices, and a Proposal for Treatment Guidelines.
Laryngoscope. 1995 Aug; 105(8 Pt 3 Suppl 74):1-17.
5. Galioto NJ. Peritonsillar Abscess. Am Fam Physician. 2008 Jan 15;77(2):199-
202.
6. Sowerby LJ, Hussain Z, Husein M. The Epidemiology, Antibiotic Resistance
and Post- Discharge Course of Peritonsillar Abscess inLondon, Ontario. J
Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jan 31;42:5. doi:10.1186/1916-0216-42-5.
7. Kessler A, Lapinsky J, Segal S, et al. Bilateral Peritonsillar Abscesses: Relief
of Upper Airway Obstruction by Quinsy Tonsillectomy. Isr Med Assoc J. 2003
Feb;5(2):126-7.
8. Lyon M, Glisson P, Blaivas M. Bilateral Peritonsillar Abscess Diagnosed on
the Basis of Intraoral Sonography. J Ultrasound Med. 2003 Sep;22(9):993-6.
9. Grant MC, Guarisco JL. Association Between Computed Tomographic Scan
and Timing and Treatment of Peritonsillar Abscess in Children. JAMA
 Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Nov 1;142(11):1051-1055. doi:10.1001/
jamaoto.2016.2035.
10. Johnson RF, Stewart MG. The Contemporary Approach to Diagnosis and
Management of Peritonsillar Abscess. Curr Opin in Otolaryngol Head Neck
Surg. 2005 Jun;13(3):157-60.
11. Khan MI, Iqbal K, Muhammad. Peritonsillar Abscess: Comparison of the
Outcome of Incision and Drainage Versus Needle Aspiration. Gomal J Med
Sci. 2012;10:205-8.
12. Mehanna HM, Al-Bahnasawi L, White A. National Audit of the Management
of Peritonsillar Abscess. Postgrad Med J. 2002 Sep;78(923):545-8.
13. Klug TE. Peritonsillar Abscess: Clinical Aspects of Microbiology, Risk
Factors, and the Association with Parapharyngeal Abscess. Dan Med J. 2017
Mar;64(3).pii: B5333.
14. Klug TE, Rusan M, Fuursted K, Ovesen T. Peritonsillar Abscess: Complication
of Acute Tonsillitis or Weber’s Glands Infection? Otolaryngol Head Neck Surg.
2016 Aug;155(2):199–207. doi: 10.1177/0194599816639551.Epub 2016 Mar
29.