Pemeriksaan Forensik Syok Anafilaktik

Kematian akibat anafilaktik baik dengan syok atau asfiksia. Ini biasanya terjadi tanpa
tanda-tanda lain dari reaksi alergi. Akibatnya, syok anafilaksis cenderung salah didiagnosis
sebagai infark miokard. Syok di rumah sakit biasanya cepat (median: lima menit) dan terkait
dengan aritmia dan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya. Di luar rumah sakit,
biasanya lebih lambat (median: 15 menit), seringkali dengan aktivitas listrik tanpa denyut dan
jantung yang sehat. Iskemia miokard sangat mungkin terjadi (hampir tak terhindarkan) pada
kematian akibat syok, yang mungkin saja terjadi oleh karena itu keliru dianggap sebagai
infark miokard primer. Selanjutnya, anafilaksis yang disebabkan oleh makanan dan aspirin
cenderung salah didiagnosis sebagai asma yang fatal. Asfiksia mungkin karena asma (paling
umum untuk alergi makanan atau obat antiinflamasi non steroid [NSAID] / sensitivitas
aspirin) atau edema laring (paling umum untuk sengatan). Kematian mungkin tertunda hingga
tiga jam, misalnya setelah menelan NSAID.1

Diagnosis postmortem dari anafilaksis umumnya mengandalkan riwayat dan temuan

otopsi. Alergi yang diketahui terhadap substansi tertentu dan laporan kematian cepat adalah
petunjuk awal. bahwa kematian anafilaksis telah terjadi. Jika alergen masuk ke tubuh melalui
serangga gigitan, tempat gigitan dapat diamati selama pemeriksaan luar tubuh.2

Anafilaksis adalah reaksi alergi serius yang onsetnya cepat dan dapat menyebabkan
kematian. Dalam banyak kasus anafilaksis fatal tidak spesifik temuan makroskopik
ditemukan pada pemeriksaan postmortem. Ini mencerminkan kecepatan dan cara kematian,
yang sering kali merupakan akibat dari syok bukan asfiksia. Diagnosis postmortem
anafilaksis tetap sulit karena kurangnya biomarker spesifik. Namun, triptase sel mast dapat
digunakan sebagai penanda diagnostik dalam kehidupan interpretasi peningkatan kadar
triptase serum di postmortem investigasi tidak mudah didefinisikan.3

Diagnosis post mortem anafilaksis berbeda dari keadaan klinis dalam beberapa hal,
terutama yang berhubungan secara eksklusif dengan kasus anafilaksis yang jarang terjadi
yang berakibat fatal dan yang mungkin termasuk kasus di mana manajemen medis tidak ada,
tidak mencukupi atau tertunda. Pengetahuan tentang riwayat medis pasien, alergi, dan
keadaan yang mengarah ke kematian membentuk bagian penting dari penyelidikan post
mortem terhadap dugaan kematian anafilaksis, tetapi, bagaimanapun, tidak tersedia. Temuan
otopsi terkait dengan anafilaksis dan yang dapat berkontribusi pada diagnosisnya termasuk
penyumbatan mukosa, paru-paru hiper-inflasi, edema laring / faring dan perdarahan petekie,
namun tidak ada yang sensitif atau spesifik.4

Secara umum,temuan otopsi yang didapatkan pada shock anafilaktik.2

 Seringkali hanya ada sedikit atau tidak ada yang spesifik untuk dilihat, secara kasar
atau histopatologis.
 Mungkin ada edema laring (atau faring, atau saluran napas bagian atas lainnya).
 Edema paru, jika ada, dapat mengindikasikan overdosis epinefrin (adrenalin).
 Penyumbatan lendir dan ekspansi paru yang berlebihan dapat mengindikasikan krisis
asma atau asma fatal anafilaksis.
 Jika pasien diresusitasi, selamat tetapi kemudian meninggal dalam perawatan intensif,
banyak patologi tambahan dapat terjadi.2

Informasi klinis yang relevan dengan otopsi2

 Catatan medis lengkap, dengan pernyataan dari para saksi tentang peristiwa akhir
saat collapse, jika disaksikan.
 Riwayat makanan, obat, atau alergi sengatan serangga
 Setiap obat atau makanan yang diminum segera sebelum pingsan, atau tawon atau
sengatan lebah.
 Jadwal obat lengkap, dengan waktu, dosis dan rute pemberian. Keadaan tubuh dan
sekitarnya jika kematian tidak disaksikan.
 Waktu kematian sehubungan dengan reaksi yang dicurigai.
 Apakah pasien mengalami resusitasi kardiopulmoner / defibrilasi jantung atau
rincian resusitasi, jika relevan.2

Prosedur otopsi

 Pemeriksaan luar yang hati-hati, yang mencakup pencarian lokasi invertebrata

yang menyengat atau menggigit (misalnya sengatan tawon atau lebah) jika ada
alasan untuk mencurigai.
 Lakukan pemeriksaan otopsi lengkap dengan pengambilan darah, cairan
vitreus dan urin.
 Periksa isi perut, terutama jika diduga ada anafilaksis yang berhubungan
dengan makanan.
  Periksa tempat injeksi epinefrin darurat (adrenalin), jika diketahui, dan
tentukan kedalaman kulit-ke-otot untuk perbandingan dengan panjang jarum
suntik.2

Pemeriksaan Luar

 Tempat penusukan atau sengatan harus dicari, difoto, dan dieksisi sebatas 5 cm dari
batas kulit dan diambil jaringan dibawahnya untuk pemeriksaan laboratorium
terhadap antigen
 Biasanya terdapat edema wajah, kelopak mata, konjungtiva dan bibir
 Perubahan yang disebabkan asfiksia meliputi perdarahan sub konjungtiva dan
buihmulut dan lubang hidung.
 Perdarahan petechie umum pada kulit biasanya disebabkan vasodilatasi dan
meningkatnya permeabilitas sebagai akibat dari histamine.5

Pemeriksaan dalam

Pada pemeriksaan dalam dapat mengidentifikasi edema laring atau epiglottis dan
penyumbatan lendir pada saluran nafas. Secara mikroskopis, edema mukosa dengan sel mast
infiltrasi dan jaringan eosinofilia mungkin diamati. Jika zat pemicunya adalah makanan atau
obat-obatan, pemeriksaan isi perut dapat mengidentifikasi sumber spesifik.1
Bisa dijumpai edema glotis dan epiglottis yang meluas ke pita suara dan
menyebabkan obstruksi laring. Edema akan menghilang setelah kematian. Rima epiglottis
bersama epiglottis harus difoto dari atas untuk rekaman tetap. Pada cabang-cabang
trakeobronkial berisi cairan berbuih dan mucus.
Pleura visceral sering menunjukkan perdarahan petechi yang tersebar.. Paru-paru
menjadi lebih berat dari biasanya, mengembang dan ada daerah emfisema kemerahan yang
selang seling serta daerah-daerah yang mengalami kolaps. Pada pemotongan paru-paru
dijumpai cairan darah bercampur buih. Perikardium bisa dijumpai perdarahan petechi serta di
rongga pericardium berisi transudat berwarna agak kemerahan. Jantung kanan kemungkinan
akan besar dikarenakan gagal paru akut. Spesimen dari darah harus diambil untuk
pemeriksaan imunologi (titer antibodi) serta penentuan kadar obat. Hiperaeremia dan
perdarahan dapat terlihat pada payer patch di usus halus, limfe nodus dari porta hepatis dan
limfe nodus dari mesenterium. Kualitas dan lamanya terapi dapat memberikan temuan klinis
yang berbeda.5
Gambar. Perbandingan lidah normal (bawah) dan edema(atas).5

Gambar. Edem laring dan mukosa trakea yang terisi dengan mukus berwarna kemerahan dan
whitish foam.6
Gambar. (a)Temuan autopsi pada kasus sengatan, edema dan eritem pada pipi kiri. (b) Edema
dari laringofaring. (c,d).Edema dan kongesti pada kedua paru.7

Gambar. (a) temua autopsi edema laringofaring (b) edem dan kongesti pada kedua paru.7

Mikroskopik

Evaluasi mikroskopis saluran napas bagian atas dapat menunjukkan edema dengan
infiltrasi eosinofil dan pewarnaan imunohistokimia pada bagian jaringan dapat menunjukkan
triptase, enzim spesifik sel mast. Meskipun selalu perlu mengesampingkan penyebab
kematian lainnya, sangat penting juga untuk tidak mencampurkan penyakit atau kondisi yang
mungkin dialami seseorang, dengan sesuatu yang mungkin sebenarnya telah menyebabkan
mereka meninggal.8
 Gambar. (Kiri) Edema berat dan kongesti vaskular mukosa dan submukosa, infiltrat sel
mononuklear, kebanyakan perivaskular. (Kanan) Sel mononuklear, berukuran kecil dan
sedang, kemungkinan limfosit, sel plasma dan sel mast; (H&E 100x, 400x).9
Triptase adalah protease yang disekresikan dalam darah dan ruang interstisial setelah
degranulasi sel mast. Menurut literatur, nilai post-mortem dari typtase yang sangat tinggi
diinterpretasikan sebagai temuan yang signifikan pada kematian akibat syok anafilaksis.
Faktanya, β-triptase yang disekresikan setelah satu stimulus anafilaksis, dapat diidentifikasi
dalam darah setelah 30 menit, dengan puncaknya setelah 1-2 jam. Kadar dasar β-triptase
dalam serum adalah 1 ng/mL, sedangkan nilai total triptase (α protryptase dan β-protryptase)
adalah 1-15 ng/mL.9
Pengujian serum postmortem adalah langkah diagnostik yang sangat berguna dengan
peningkatan kadar IgE spesifik alergen yang menunjukkan sensitisasi antemortem, dan
tingkat triptase 10 µg/l, atau lebih, menjadi penanda sensitif (86%) dan spesifik (88%).
Penulis lain telah mengambil tingkat triptase> 20 µg/l. Akan tetapi, perlu dicatat bahwa
peningkatan kadar triptase ditemukan pada kematian akibat trauma, SIDS, dan overdosis
heroin. Hal ini menghasilkan dugaan bahwa mungkin beberapa dari kematian ini memiliki
komponen alergi. Kadar triptase serum dan IgE juga dapat meningkat dengan meningkatnya
interval postmortem.8,9
Konsentrasi yang nyata dari triptase sel mast dalam serum postmortem dari darah
femoralis atau aorta telah dilaporkan oleh beberapa penulis yang meneliti kasus kematian
mendadak pada individu yang mungkin telah meninggal dalam proses reaksi
hipersensitivitas. Menurut beberapa pengamatan, tingkat triptase sel mast dapat dinilai dalam
serum postmortem bahkan beberapa hari setelah kematian. Namun demikian, peneliti lain
mengevaluasi konsentrasi triptase sel mast dalam serum postmortem dengan hati-hati dan
mengklaim bahwa hasil spesimen yang dikumpulkan selama otopsi mungkin tidak dapat
diandalkan pada tingkat yang sama seperti dalam pengaturan klinis karena perubahan
dekomposisi.6
Kadar triptase membuktikan kegunaannya bahkan ketika dilakukan 3-6 hari setelah
kematian, tetapi dengan penurunan yang substansial. Oleh karena itu, sangat tepat untuk
mengambil sampel darah sesegera mungkin pada kasus yang diduga anafilaksis. Lebih baik
mengambil sampel darah dari pembuluh femoralis untuk menghindari peningkatan triptase
yang diinduksi sel mast karena pemijatan atau defibrilasi jantung yang berkepanjangan.9
Memang, penggunaan teknik histologis dalam kasus forensik dibatasi oleh
dekomposisi autolitik dari struktur morfologi. Imunohistokimia dianggap sangat sensitif
terhadap kerusakan jaringan karena dekomposisi antigen. Metode imunohistokimia dapat
dipengaruhi oleh beberapa mekanisme yang terjadi selama perubahan postmortem, termasuk
dekomposisi protein, difusi antigen dan ikatan antibodi yang tidak spesifik dengan adanya
struktur protein yang terganggu. Terlepas dari batasan ini, beberapa antigen mungkin masih
dapat diidentifikasi pada mayat dengan derajat dekomposisi yang berbeda. Dalam studi yang
dilakukan oleh Thomsen dan Held, diagnosis infark miokard menggunakan C5b-9(m)
dimungkinkan setelah interval postmortem yang lebih lama dibandingkan dengan
hematoksilin-eosin konvensional.6
Edston mengamati bahwa histokimia (pewarnaan Pagoda Red) tidak membedakan
antara eosinofil dan sel mast dan tidak sepeka pewarnaan imunohistokimia dengan antibodi
monoklonal. Oleh karena itu, dia merekomendasikan jaringan limpa untuk diambil sampelnya
secara sistematis untuk imunohistokimia dalam kasus kematian yang diduga terkait
anafilaksis.
 Gambar. Imunohistokimia (antibodi anti-triptase, A dan B) dan pewarnaan Pagoda Red (C
dan D). A dan B: Pewarnaan imunohistokimia dari jaringan limpa yang tertanam dalam
parafin, difiksasi dengan formalin, menggunakan antibodi anti-triptase. Sel triptase-positif
(sel mast) dapat diidentifikasi (titik merah, pembesaran asli 20). C dan D: Adanya eosinofil
dan sel mast dengan degranulasi karakteristik pada jaringan limpa (pewarnaan Pagoda Merah,
pembesaran asli 40).6
Identifikasi dari biomarker baru yang dilepaskan, atau diekspresikan pada permukaan
sel mast yang diaktifkan, eosinofil, dan basofil telah dibantu oleh kemajuan dalam purifikasi
sel, aliran sitometri, dan teknik laboratorium lainnya. Ada bukti yang berkembang untuk
mendukung penyelidikan biomarker lain, seperti chymase, carboxypeptidase A3, dipeptidyl
peptidase I (DPPI), basogranulin, CCL-2, dan platelet activating factor (PAF) dalam
diagnosis anafilaksis. Ringkasan biomarker pada identifikasi syok anafilaktik dapat dilihat di
bawah ini:10
 Dengan cara yang mirip dengan triptase, protease serin ini juga banyak ditemukan di
butiran sekretori sel mast. Salah satu laporan awal chymase sebagai biomarker potensial
untuk anafilaksis memeriksa 8 kasus otopsi dengan anafilaksis dan 104 kasus kontrol tanpa
anafilaksis. Chymase terdeteksi di semua 8 kasus otopsi dengan anafilaksis, sementara itu
hanya terdeteksi di 2 dari 104 kasus kontrol. Studi ini juga menemukan korelasi positif yang
signifikan antara chymase dan kadartryptase di 8 kasus anafilaksis fatal. Para penulis juga
menentukan chymase relatif stabil dalam serum, memastikan potensinya sebagai alat dalam
diagnosis anafilaksis. Kelompok yang sama baru-baru ini menemukan pewarnaan chymase
positif pada sel mast paru dari 3 kasus otopsi anafilaksis fatal, dibandingkan dengan
kelompok kontrol jaringan yang terkait dengan kematian traumatis akut.Sebuah penelitian
juga menemukan kadar chymase lebih tinggi dalam serum yang dikumpulkan dari pasien
dalam waktu 8 jam setelah anafilaksis, dibandingkan dengan kelompok kontrol (p = 0,0069).
Lebih lanjut, konsentrasi chymase tetap tinggi setidaknya 24 jam setelah dimulainya reaksi.10
Biomarker lain yang merupakan mediator kimia yang dikeluarkan sel mast adalah
karboksipeptidase A3. Brown et al mengukur kadar karboksipeptidase A3 dengan enzyme
immunoassay dari darah dan saliva, pada pasien yang menjalani tes alergi untuk dugaan
alergi obat (n = 33). Kadar karboksipeptidase A3 ditemukan meningkat dalam air liur, tetapi
tidak dalam serum, setelah reaksi positif terhadap percobaan obat. Selain itu, tingkat dasar
karboksipeptidase A3 lebih tinggi dalam serum dan saliva pada pasien yang mengalami
gejala pada percobaan obat, dibandingkan dengan mereka yang tidak menunjukkan gejala.
Tingkat dasar juga lebih tinggi pada pasien yang secara historis menderita reaksi parah
termasuk gangguan kardiovaskular dan/atau pernapasan, dibandingkan dengan mereka yang
hanya mengalami reaksi ringan.Beberapa peneltian menemukan bahwa kadar
karboksipeptidase A3 secara signifikan lebih besar dalam serum atau plasma yang
dikumpulkan dalam waktu 8 jam setelah timbulnya reaksi alergi, dibandingkan dengan
kelompok kontrol. Mereka juga menemukan kadar karboksipeptidase A3 meningkat
(meskipun kisaran tidak disebutkan) pada 83% kasus anafilaksis dengan peningkatan
tryptase. Selanjutnya, karboksipeptidase A3 juga meningkat pada 70% dari 110 kasus dugaan
kasus anafilaksis yang tryptase negatif.10
Selain mediator sel mast yang digunakan sebagai biomarker untuk anafilaksis,
terdapat data yang menjanjikan mengenai faktor kemotaktik basofil utama, kemokin (motif
C-C) ligan 2, atau CCL-2. Studi awal telah menunjukkan masuknya basofil ke situs inflamasi
dalam beberapa jam setelah paparan alergen, sehingga mengkonfirmasi mekanisme sel-sel ini
dapat direkrut dari sirkulasi ke tempat paparan alergen. Sebuah penelitian melaporkan kadar
CCL-2 secara signifikan lebih tinggi pada sampel serum akut dari pasien dengan reaksi
keparahan tipe III dan IV, dibandingkan pada pasien dengan reaksi tipe I sistemik. Dengan
menggunakan pengukuran dasar berpasangan dari CCL-2, mereka juga menunjukkan
peningkatan CCL-2 yang secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan anafilaksis derajat
IV dibandingkan dengan pasien dengan reaksi tipe I. Studi ini tidak hanya menyoroti
penggunaan CCL-2 sebagai biomarker untuk anafilaksis, tetapi juga menunjukkan bahwa
kadar CCL-2 dalam serum akut berkorelasi dengan tingkat keparahan reaksi.10
Dipeptidyl Peptidase 1 (DPP1) juga dikenal sebagai Cathepsin C adalah anggota dari
keluarga papain protease dan diekspresikan oleh berbagai jenis sel termasuk sel mast dan
basofil. Studi menggunakan tikus knockout DPP1 telah mengusulkan peran dalam aktivasi
chymase, tetapi tidak triptase. Hal ini didukung oleh investigasi DPP1 sebagai penanda serum
yang berguna untuk anafilaksis, di mana peningkatan konsentrasi chymase pada pasien
dengan anafilaksis juga berkorelasi dengan kadar DPP1, tetapi tidak dengan triptase.10
Protein granul basofil baru, disebut "basogranulin" telah terbukti dilepaskan oleh
basofil secara paralel dengan histamin dan diperkirakan bergantung pada reseptor yang sama
dan jalur pensinyalan seperti yang untuk pelepasan histamin. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk menilai luas dan peran aktivasi basofil pada anafilaksis dan apakah
basogranulin dapat digunakan sebagai penanda serum yang sesuai.10
 PAF dan PAF asetilhidrolase (PAF AH), suatu enzim yang menonaktifkan PAF.
Faktor aktivasi trombosit adalah fosfolipid proinflamasi yang disekresikan oleh sel mast,
monosit, dan makrofag jaringan. PAF mengikat reseptornya pada trombosit, monosit,
makrofag, dan neutrofil. Vadas et al. melaporkan peningkatan konsentrasi PAF pada
anafilaksis yang berkorelasi dengan tingkat keparahan.10

Daftar Pustaka

1. Levine B.S. (2020) Postmortem Clinical Testing. In: Levine B., KERRIGAN S.
(eds) Principles of Forensic Toxicology. Springer, Cham.
https://doi.org/10.1007/978-3-030-42917-1_35
2. Osborn M et.al. (2018).Guidelines on autopsy practice: Autopsy for suspected acute
anaphylaxis (includes anaphylactic shock and anaphylactic asthma). London: The
Royal College of Pathologists
3. Baber, Y. (2015). Anaphylaxis deaths. Pathology, 47, S22.
doi:10.1097/01.pat.0000461393.30542.9b
4. Garland, J., Ondruschka, B., Da Broi, U., Palmiere, C., & Tse, R. (2020). Post
mortem tryptase: A review of literature on its use, sampling and interpretation in the
investigation of fatal anaphylaxis. Forensic Science International, 314,
110415. doi:10.1016/j.forsciint.2020.110415
5. Vij K. (2014). Textbook of Forensic Medicine and Toxicology : Principle and
Practice. 6th ed. India: El sevier;
6. Radheshi, E., Reggiani Bonetti, L., Confortini, A., Silingardi, E., & Palmiere, C.
(2016). Postmortem diagnosis of anaphylaxis in presence of decompositional changes.
Journal of Forensic and Legal Medicine, 38, 97–100. doi:10.1016/j.jflm.2015.12.001 
7. Park, J. et al. (2013). Usefulness of Serum Mast Cell Tryptase Analysis inPostmortem
Diagnosis of Anaphylactic Shock. Division of Forensic Medicine, National Forensic
Service, Seoul, Korea.
8. Byard, R.W. (2017). Anaphylaxis at autopsy. Forensic Sci Med Pathol 13, 269–271.
https://doi.org/10.1007/s12024-016-9799-4
9. Mercurio, Isabella & Cornacchia, F. & Capano, D. & Ricci, L. & Piergiovanni, D. &
Gabbrielli, Mario. (2018). Serum tryptase, immunoglobuline e assay and
 circumstantial data are fundamental tools for the post-mortem diagnosis of food
anaphylaxis: A case report and literature review. Romanian Journal of Legal
Medicine. 26. 47-50. 10.4323/rjlm.2018.47.
10. Beck, S. C., Wilding, T., Buka, R. J., Baretto, R. L., Huissoon, A. P., & Krishna, M.
T. (2019). Biomarkers in Human Anaphylaxis: A Critical Appraisal of Current
Evidence and Perspectives. Frontiers in immunology, 10, 494.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00494