FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN DI WILAYAH PUSKESMAS KERANG

Tempat pemantauan Fasyankes / Dinkes :

Tanggal :
Tgl Kontak Hasil Pemeriksaan
Umur Tanggal hasil pemantauan Penunjang(jika Ket(upaya yang
Terakhir(diisi Jenis spesimen & tgl
No Nama Alamat No HP dilakukan,tempat rujukan
untuk kontak pengambilan (jika brubah status) berubah status)
kasus,dll)
l P erat) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Lab(darah,sputuk)

KETERANGAN :
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Desa Kerang Kec. Batu Engau Kode Pos 76261
Email : pkmkerang91@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No.440 / 0 / COV /PKM / KRG / IV /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : Budi santoso

Umur : 41 tahun
Alamat : perumahan AIK desa riwang

Telah dilakuan pengambilan swab pada Tangga : 03 Mei 2021

Dengan Hasil Positif dan telah melakukan Isolasi mandiri selama 14 hari Sampai Tanggal
16-05-2021 Sehingga berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
RI (KMK) No.HK.01.07/Menkes/413/2020 maka yang bersangkutan dinyatakan Sembuh
dari Covid 19,dan bebas dari karantina mandiri serta dapat melakukan aktifitas seperti biasa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan,
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Batu Engau ###

Kordinator Satgas Covid-19 Penaggung Jawab Medis
Puskesmas Kerang

Indra Wahyudi A.Md.Kep dr. Anton Christian Ompu Sunggu

SIP 503/1877/DPMPTSP-3/13 SIP.503/SIP.503/945/DPMPTSP-3.1/3

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kerang

Sabaruddin, A.Md.Kep, SKM

NIP. 19661014 198612 1 001
G
os 76261

as seperti biasa.
 Nomor
No. Nama NIK/No Passport Tgl Lahir Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Sesuai KTP
Telp/HP
104
105
106
107
 Selesai Gejala 14
Alamat Domisili Saat Ini Tgl Mulai Isolasi Keterangan Surat Keluar
Isolasi hari
 Jenis
No Nama NIK/No Passport Tanggal Lahir Umur Pekerjaan
Kelamin

Karyawan PT.
1 TAUFIQ H 1271033110770000 10/31/1977 43 Tahun 4 Bulan Laki - Laki Pucuk Jaya
Karyawan PT.
2 RAFLES 1046042810680000 10/28/1968 52 Tahun 4 Bulan Laki - Laki Pucuk Jaya

RITA Karyawan PT.

3 VALENTINA 3671085101720000 1/11/1972 49 Tahun 1 Bulan Perempuan
Pucuk Jaya

ADE KUSUMA Karyawan PT.

4 WIJAYA 3404082911790000 11/29/1979 41 Tahun 3 Bulan Laki - Laki Pucuk Jaya

Karyawan PT.
5 ISWARA 1271170711930000 7/11/1993 27 Tahun 7 Bulan Laki - Laki
Pucuk Jaya

TIKA DWI AYU Karyawan PT.

6 NINGTYAS 3503084706980000 7/6/1998 22 Tahun 8 Bulan Perempuan Pucuk Jaya

7 SUNARTI 3202434406720000 6/4/1972 48 Tahun 8 Bulan Perempuan Karyawan PT.

Pucuk Jaya

Karyawan PT.
8 SRI PATMI 3503084106820000 6/1/1982 38 Tahun 9 Bulan Perempuan Pucuk Jaya

NYANIK Karyawan PT.

9 SUMIATI 3503084808860000 8/8/1986 34 Tahun 6 Bulan Perempuan Pucuk Jaya

YURIKA AYU Perempuan Karyawan PT.

10 SINTIA 3503105607010000 7/16/2001 19 Tahun 7 Bulan Pucuk Jaya

Karyawan PT.
11 FHAYSAL 1218071512850000 12/15/1985 35 Tahun 2 Bulan Laki - Laki
Pucuk Jaya
IWAN Karyawan PT.
12 PRIBADI 6304052006720000 6/20/1972 48 Tahun 8 Bulan Laki - Laki Pucuk Jaya
 Alamat Tanggal Metode Pengambilan
Alamat Hasil Rapid Ag
Nomor Telp/HP Domisili Pengambila Spesimen
Sesuai KTP
Saat Ini n Spesimen
Nasofaring Orofararing Positif Negatif
Jl. Semangka Perumahan
8126403055 GG. Nurul PT Pucuk 19-Feb-21 √ √
Jl. Semangka Perumahan
82288960331 GG. Nurul PT Pucuk 20-Feb-21 √ √

Jl. Rawa Perumahan

81287711860 Selatan III
PT Pucuk 20-Feb-21 √ √
RT/RW
Grogol Perumahan
81252035594 Mangunan PT Pucuk 20-Feb-21 √ √
RT/RW
Jl. Sriwijaya, Perumahan
82190785048
Medan PT Pucuk 20-Feb-21 √ √

Dusun Perumahan
82132358277 Ampelgading PT Pucuk 20-Feb-21 √ √

KP. Arjasari Perumahan

82157877407
RT/RW PT Pucuk 25-Feb-21 √ √

Dusun Perumahan
82157877407 Ngembel PT Pucuk 25-Feb-21 √ √
RT/RW
Desa
Perumahan
85233178896 Ngembel PT Pucuk 25-Feb-21 √ √
RT/RW

Dusun Plagen Perumahan

82256691961 RT/RW PT Pucuk 25-Feb-21 √ √

Dusun Perumahan
85348126873
Ampelgading PT Pucuk 25-Feb-21 √ √
Komplek Perumahan
'085251162517 Kruing PT Pucuk 25-Feb-21 √ √
 Tanggal Tanggal
Intervensi Mulai Selesai Keterangan
Isolasi Isolasi

Isolasi RS
Mhdyah 19-Feb-21 4-Mar-21 14 Hari

Isolasi
Mandiri 20-Feb-21 5-Mar-21 14 Hari

Isolasi
Mandiri 20-Feb-21 5-Mar-21 14 Hari

Isolasi
Mandiri 20-Feb-21 5-Mar-21 14 Hari

Isolasi
Mandiri 20-Feb-21 5-Mar-21 14 Hari

Isolasi 11 Hari ; Hari ke

Mandiri 20-Feb-21 2-Mar-21 6

Isolasi
Mandiri 25-Feb-21 10-Mar-21 14 Hari

Isolasi
Mandiri 25-Feb-21 10-Mar-21 14 Hari

Isolasi
Mandiri 25-Feb-21 10-Mar-21 14 Hari

Isolasi
Mandiri 25-Feb-21 10-Mar-21 14 Hari

Isolasi
Mandiri 25-Feb-21 10-Mar-21 14 Hari

Isolasi
Mandiri 25-Feb-21 10-Mar-21 14 Hari