PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jl.Haur Kuning Desa Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG

NOMOR :....................................................................

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PELAYANAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
UPTD PUSKESMAS KERANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG SABARUDDIN, A.Md.Kep.SKM

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang optimal

kepada Masyarakat, khususnya peserta JKN, perlu adanya pengelolaan
dan pengaturan JKN, yang baik di UPTD Puskesmas Kerang;

b. bahwa berdaarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,

perlu dibentuk Tim Pengelola Pelayanan JKN UPTD Puskesmas Kerang
dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial;
4. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 326/MENKES/SK/IX/2013
tentang Penyiapan Kegiatan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG
SABARUDDIN, A.Md.KEP.SKM TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PENGELOLA PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

1
 (JKN) UPTD PUSKESMAS KERANG

Kedua : Tim pengelola Pelayanan JKN UPTD Puskesmas Kerang yang dimaksud
dalam Diktum Pertama tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya surat keputusan ini
dibebankan pada DPA JKN UPTD Puskesmas Kerang.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kerang
Pada tanggal 6 Oktober 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kerang

SABARUDDIN, A.Md.Kep.SKM
NIP. 19661014 198612 1 001

2
LAMPIRAN : 1 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG
NOMOR : ........................................................
TANGGAL : 6 OKTOBER 2021

TIM PENGELOLA PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN)

UPTD PUSKESMAS KERANG

Penanggung Jawab : Sabaruddin, A.Md.Kep.SKM

Kepala UPTD Puskesmas Kerang

Dewan Pengarah : 1. dr. Muh. Azrul Azhari Djafar

Dokter UPTD Puskesmas Kerang ( Ketua Komite)

2. Anita Setyawati
Kesekretariatan dan Rekam Medik ( Sekretaris)

3. Eka Januarti
Bendahara JKN ( Penanggung Jawab Klaim)

4. Hairuddin, A.Md.Kep
Koordinator Keperawatan ( Penanggung Jawab Pelayanan )

5. Maslianti, A.Md.Keb
Koordinator Kebidanan ( Penanggung Jawab Pelayanan )

Tim Teknis Pengelola JKN

Ketua : Irawati, A.Md.PK
Wakil Ketua : Sumartila, A.Md.Keb
Koordinator Unit :
1. Unit Pelayanan Administrasi Klaim, Koding dan Pelaporan
a. Sub Unit Admisi dan Rekam Medik
Pelaksana :
1. Irawati, A.Md.PK
2. Danang Nurcahyo, AMKG
3. Staf loket dan pendaftaran

b. Sub Unit SEP dan administrasi klaim selain JKN

Pelaksana :
1. Irawati, A.Md.PK
2. Danang Nurcahyo, AMKG
3. Nora Yuni Intasari, A.Md.Keb
4. Syafari Yunita, A.Md.Keb
5. Indra Wahyudi, A.Md.Keb

3
 6. Ade Hermawan, A.Md.AK

c. Sub Unit Koding

Pelaksana :
1. Irawati, A.Md.PK
2. Danang Nurcahyo, AMKG
3. Maslianti, A,Md.Keb
4. Ade Hermawan, A.Md.AK
5. Sumartila, A.Md.Keb

d. Sub Unit Entry Klaim dan Pengajuan

Pelaksana :
1. Puji Widyastuti, A.Md.Kep
2. Devi Novita P, A.Md.Kep
3. Nada Arafah Sari, A.Md.Keb
4. Eka Susanti, A.Md.Keb
5. Siti Wahdaniyati, A.Md.Keb
6. Siti Jumiati, A.Md.Keb
7. Siti Lestari, A.Md.Keb
8. Tohiroh, S.Tr.Kep
9. Maslianti, A.Md.Keb
10. Indra Wahyudi, A.Md.Kep
11. Danang Nurcahyo, AMKG
12. Fatmawati, A.Md.Keb
13. Petugas Pusban

e. Sub Unit Administrator Ruangan Rawat Inap

Pelaksana : Staf administrasi ruang perawatan

2. Unit Verifikasi Obat dan Klaim

Koordinator : Syarifah Mifthahul H, S,Farm
a. Sub Unit Verifikasi Klaim
Pelaksana : Sumartila, A.Md.Keb

b. Sub Unit Verifikasi Obat dan AMHP

1. Syarifah Mifthahul H, S,Farm
2. Yulida Rahmi, A.Md.Farm

3. Unit Pertanggung Jawaban Keuangan & Distribusi Jasa (Remunerasi)

Koordinator : Eka Januarti, A.Md.Keb
(Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana)

4
 a. Sub Unit Remunerasi
Pelaksana : Novi Riyani, SE

b. Sub Unit Distribusi Jasa

Pelaksana : Eka Januarti, A.Md.Keb

c. Sub Unit Verifikasi Pembagian Jasa

Pelaksana :
1. Sabaruddin, A.Md.Kep.SKM
2. Hamid, A.Md.Kep
3. Novi Riyani, SE
4. Eka Januarti, A.Md.Keb

4. Unit Pelayanan Konsumen

Koordinator : Hairuddin, A.Md.Kep
(Penanggung Jawab Pelayanan Medik)
a. Sub Unit Pengaduan dan Penyelesaian Masalah
Pelaksana :
1. Unit Pengaduan
Pelaksana :
1. Tohiroh, S.Tr.Kep
2. Maserur, S.Tr.Kep
3. Ade Hermawan, A.Md.AK
4. Fatmawati, A.Md.Keb
5. Pudjiati, SE
6. Hasbi Maulana, AMG
7. Nurul Ramadani, A.Md.Anakes

2. Unit Penyelesaian Masalah

Pelaksana :
1) Sabaruddin, A.Md.Kep.SKM
2) dr. Muh. Azrul Azhari Djafar
3) Hamid, A.Md.Keb
4) Hairuddin, A.Md.Kep
5) Maslianti, A.Md.Keb
6) Zulhairuddin, A.Md.Kep

3. Sub Unit Pelayanan Konsumen

Pelaksana :
1. Ahmad Fahriza, SKM
2. Ika Apriastika, A.Md.Keb

5
3. Pudjiati, SE
4. Syafari Yunita, A.Md.Keb
5. Erni, A.Md.KL
6. Arminah, SE
7. M. Saripandi, A.Md.Kep
8. Nurul Hikmah, S.ST.Gz
9. Puji Widyastuti, A.Md.Kep
10. Devi Novita P, A.Md.Kep
11. Siti Lestari, A.Md.Keb
12. Petugas Pusban/Jejaring Puskesmas Kerang

Ditetapkan di Kerang
Pada tanggal 6 Oktober 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kerang

SABARUDDIN, A.Md.Kep.SKM
NIP. 19661014 198612 1 001

6
LAMPIRAN : 2 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG
NOMOR : ........................................................
TANGGAL : 6 OKTOBER 2021

DAFTAR PETUGAS PUSBAN

NAMA PETUGAS KESEHATAN
N PUSBAN/JEJARING BIDAN PERAWAT
O
1. Pusban Petangis Fitriyawati, A.Md.Keb Ahmad Ilmi, A.Md.Kep
2. Pusban Tebru Paser Damai Sumartila, A.Md.Keb Endang Dwi R, A.Md.Kep
3. Polindes Langgai Rizki Novia P, A.Md.Keb -
4. Polindes Bai Jaya Ekasari, A.Md.Keb -
5. Pusban Kerang Dayo Sapta Rianti, A.Md.Keb -
6. Pusban Tempakan Siti Hafsyah M, A.Md.Keb -
7. Pusban Mengkudu Normiati, A.Md.Keb Dian Dwi S, A.Md.Kep
8. Pusban Lomu Nurlinda, A.Md.Keb Lisbeth Bt. Suardi, A.Md.Kep
9. Polindes Riwang Delina Nor Dahlia, A.Md.Keb -
10. Pusban Pengguran Jaya Maria Anjani, A.Md.Keb -
11. Poskesdes Segendang Ida Bubun Tasik, A.Md.Keb -
Widiyastuti, A.Md.Keb

DAFTAR JEJARING SWASTA PUSKESMAS KERANG

NO DESA NAMA JEJARING
1. Kerang
2. Petangis
3. Tebru Paser Damai KLINIK PT. MULTI MAKMUR MITRA ALAM
4. Langgai
5. Bai Jaya
6. Kerang Dayo
7. Tempakan
8. Mengkudu
9. Lomu KLINIK PT. AGRO INTI KENCANAMAS
10. Riwang KLINIK PT. AGRO INTI KENCANAMAS
11. Pengguran Jaya KLINIK PT. AGRO INTI KENCANAMAS
12. Segendang

Ditetapkan di Kerang
Pada tanggal 6 Oktober 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kerang

7
 SABARUDDIN, A.Md.Kep.SKM
NIP. 19661014 198612 1 001

LAMPIRAN : 3 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KERANG

NOMOR : ........................................................
TANGGAL : 6 OKTOBER 2021

URAIAN TUGAS TIM PENGELOLA PELAYANAN (TPP) JKN

JABATAN DESKRIPSI PEKERJAAN
1. Bertanggung jawab langsung kepada Pimpinan Puskesmas
2. Bertanggung jawab terhadap kelancaran proses kegiatan tim Pengelola
3. Merumuskan rencana kerja
4. Mengatur manajeman kegiatan TPP yang tertuang dalam rencana kerja TTP
Ketua 5. Melaporkan seluruh kegiatan TPP kepada Pimpinan Puskesmas secara rutin
6. Mengkoordinasikan operasionalisme seluruh unit pelayanan
7. Berkoordinasikan dengan steering & directing committe untuk upaya menajerial tim
8. Melakukan monitoring pelaksanaan verifikasi internal dan eksternal klaim
9. Melakukan monitoring dan evaluasi atas kinerja tiap unit pelayanan yang ada di TPP

1. Melakukan koordinasi pelaksanaan rencana kerja tiap unit pelayanan di Tim Pengendali
2. Melakukan suvervisi kegiatan di tiap unit pelayanan secara periodik
Wakil Ketua 3. Mengakomodasi penyelesaian masalah internal dan eksternal TPP
4. Bersama-sama ketua dan koordinator tiap unit melakukan evaluasi kinerja Tim
5. Melakukan koordinasi dan pengawasan langsung untuk kelancaran pelayanan konsumen

1. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan di tiap yang menjadi tanggungjawabnya

Koordinator 2. Menyampaikan laporan kegiatan seluruh sub unit yang menjadi tanggungjawabnya
3. Bersama-sama ketua dan wakil ketua melakukan evaluasi kinerja Tim

1. Memberikan pelayanan admisi dengan ramah, sopan dan bertanggungjawab

2. Menyediakan pelayanan pendaftaran pasien yang merupakan peserta JKN
3. Menerbitkan formulir pelayanan rawat jalan bagi peserta JKN
Admisi & RM
4. Menyediakan pelayanan peminjaman berkas RM untuk keperluan Verifikasi dan audit
internal dan eksternal
5. Menyusun laporan kegiatan pelayanan admisi dan RM bagi peserta JKN setiap bulannya

1. Melakukan proses kodefikasi diagnosis yang termuat pada formulir klaim pelayanan rawat
Koding dan jalan dan rawat inap
Pelaporan 2. Melakukan proses input data (kode penyakit & Prosedur) yang termuat pada formulir
klaim pelayanan rawat inap
3. Melakukan proses verifikasi klaim dengan koordinasi kepada BPJS
4. Menyusun laporan kegiatan pelayanan input data klaim peserta JKN setiap bulannya
5. Bersama tim verifikasi data menyiapkan laporan data klaim untuk NCC (Kepentingan
revisi tarif Nasional)

1. Memberikan pelayanan bagi peserta JKN (perolehan SEP) dengan ramah, sopan dan
bertanggung jawab

8
 Penerbitan SEP 2 Melalukan penerbitan SEP bagi peserta JKN yang akan mendapatkan pelayanan di
Puskesmas
3. Melakkan input dan rekapitulasi klaim pelayanan (asuransi) yang berkerjasa dengan
puskesmas selain JKN
4 Melakukan input data klaim rujukan ambulans

1. Membantu kelancaran input pelayanan dengan melengkapi seluruh persyaratan

Administrator administrasi yang diperlukan untuk kelayakan klaim
Ruangan & Poli 2. Berkoordinasi dengan sub unit Koding dan Input Klaim dalam hal penyeraahan berkas dari
tiap ruang/jejaring

1. Melakukan verifikasi dan jumlah klaim dan ketepatan kelompok tarif yang dihasilkan tim
input data
2. Melakukan verifikasi kodefikasi dengan ketepatan kelompok diagnosa (grouping) yang
dihasilkan SW
3. Melakukan verifikasi ketepatan besaran rincian tarif Puskesmas tiap ruangan sesuai
dengan perbub dan bukti yang terlampir
4. Melakukan konfirmasi atas dokumen RM peserta apabila ditemukan potensi kesalahan
Verifikasi Internal kode, input dan grouping klaim
5. Membuat laporan hasil verifikasi dan mendistribusikannya kepada pihak terkait
6. Berkoordinasi dengan Tim verifikasi BPJS dalam penyelesaian masalah administrasi klaim
dan pengajuannya
7. Berkoordinasi dengan Tim Koding dan Input data klaim terkait upaya perbaikan dan
pengajuan klaim
8. Bersama Tim input data menyiapkan laporan data kalim untuk NCC ( kepentingan revisi
tarif Nasional)

1. Melakukan verifikasi pelayanan farmasi bagi peserta JKN sesuai FORNAS dan aturan
Verifikasi Farmasi kefarmasian
2. Membuat laporan pelayanan farmasi bagi peserta JKN setiap bulan
3. Menerbitkan rincian pemakaian dan biaya atas penggunaan obat dan AMHP untuk setiap
klaim peserta JKN

Remunerasi 1. Melakukan perhitungan jasa pelayanan berdasarkan sistem remunerasi

2. Membuat laporan pelayanan remunerasi dan distribusi jasa setiap bulan

1. Mendistribusikan jasa pelayanan bagi petugas Puskesmas yang telah melakukan pelayanan
Distribusi Jasa bagi peserta JKN
2. Membuat laporan pemasukan dan pengeluaran dana pelayanan JKN

Administrasi 1. Menyusun administrasi laporan pertanggungjawaban keuangan yang dihasilkan dari klaim
Pertanggung pelayanan
Jawaban Dana 2. Menyusun laporan pembayaran obat dan AMHP pasien JKN setiap bulan
3. Mengkoordinasikan mekanisme pencairan dana klaim pelayanan

1. Memberikan pelayanan penerimaan keluhan peserta dengan ramah, sopan dan

bertanggung jawab

9
 2. Menyediakan pelayanan pengaduan dan penyelesaian masalah terkait pelayanan kesehatan
Pengaduan dan di Puskesmas/jejaring bagi peserta JKN
penyelesaian 3. Membuat laporan rekapitulasi jumlah pengaduan dan penyelesain masalah yang diterima
oleh Sub
Masalah
4. Berkoordinasi dengan sub unit Costumer Service (CS) dalam penyampain informasi
pelayanan kesehatan bagi peserta JKN di Puskesmas
Pelayanan 1. Memberikan pelayanan informasi bagi peserta dengan ramah, sopan dan bertanggung
Konsumen jawab
2. Membantu pelayanan administrasi kepesertaan/pendaftaran peserta JKN (bersama-sama
dengan staf BPJS Center di Puskesmas)
3. Berkoordinasi dengan sub unit pengaduan dan Costumer Service dalam penyampain
informasi pelayanan kesehatan bagi peserta JKN di Puskesmas

Ditetapkan di Kerang
Pada tanggal 6 Oktober 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kerang

SABARUDDIN, A.Md.Kep.SKM
NIP. 19661014 198612 1 001

10