SURAT PERNYATAAN

Nama : .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......

Umur : .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......

Pekerjaan : .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......

Alamat : .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......

Saya telah dijelaskan tentang resiko pelayanan medis seperti :

1. .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......

2. .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......

3. .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......

4. .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......

5. .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......

Dan telah setuju dan tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dilakukan tindakan pelayanan medis oleh :

Nama : .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... ......

Jabatan : .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... ......

Tindakan yang diberikan : .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .............. .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... ......... .......... .......... ......... .......... .......... ......... ......

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Biaya administrasi pelayanan medis ini ditanggung sendiri dan keluarga tanpa menggunakan BPJS/KIS.

Bila terjadi suatu hal yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut apapun didepan hukum.

Saya membuat surat pernyataan ini dengan sadar.

Riwang, / /2018

Saksi 1, Saksi 2, Yang membuat pernyataan,

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