LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM PERFORASI

Oleh :
Akbar Maulida Arissadewa
182011101024

Pembimbing :
dr. Nindya Shinta, Sp. THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

ILMU KESEHATAN THT KL
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2020
Identitas
Nama : Ny. S.M
Usia : 44 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Wuluhan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No. RM : 300622
Tanggal Pemeriksaan : 3 Agustus 2020
Anamnesis
Keluhan Utama :
Telinga terasa penuh
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan terasa penuh pada telinga kanan
disertai rasa berdenging. Pasien juga mengeluhkan pendengarannya
menurun pada sisi yang sakit. Keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien mengatakan 5 hari yang lalu telinga kanan mulai
mengeluarkan cairan bewarna kuning. Pasien mneyangkal sering
mengalami batuk dan pilek.
Pasien memiliki riwayat sakit pada telinga kiri dan sudah
diperiksakan di RS Balung pada bulan Mei 2020. Pasien mengatakan
bahwa dia mengalami infeksi pada telinga kiri dan diberi obat tetes
telinga setelah periksa. Pasien mengaku sering mengkorek korek
kuping ketika terasa gatal. Namun pasien berhenti setelah
memeriksakan telinga kirinya yang sakit di RS Balung.
Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit infeksi pada telinga kiri.
DM (-), Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Menyangkal ada keluarga dengan keluhan serupa.

Riwayat Pengobatan
Pasien pernah menjalani pengobatan tetes telinga yang didapat dari RS
Balung.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi pada pasien maupun keluarga disangkal
 Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Cukup
GCS : 456
Tanda tanda vital
TD : 110/70 mmHg
HR : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
Tax: 36,5 derajat C
B. Status Lokalis THT
1. Regio Colli

Inspeksi : massa (-)

Palpasi : massa (-) pembesaran KGB (-)

2. Telinga
Auricula : warna normal +/+, nyeri (-/-), cauliflower (-/-)
Nyeri tragus -/-
 AD AS

CAE dan
AD AS
membran timpani
CAE:
•Hiperemi + -
•Sekret + -
•Edema - -
•Serumen - +
•Furunkel - -

Membran timpani:
•Warna Putih kemerahan Putih
•Refleks cahaya - +
•Retraksi - -
•Bulging - -
•Perforasi + -
Pemeriksaan Hidung Kanan Hidung Kiri
Bentuk normal, Bentuk normal, hiperemi
Hidung luar hiperemi(-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
(-), deformitas (-) deformitas (-)
Rinoskopi Anterior
Vestibulum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)
Bentuk (normal), Bentuk (normal),
Cavum nasi
hiperemia (-) massa (-) hiperemia (-) massa (-)
Meatus nasi Mukosa hiperemis (-), Mukosa hiperemis (-),
media sekret (-) sekret (-)
Konka nasi Edema (-) Edema (-)
inferior mukosa hiperemi (-) mukosa hiperemi (-)
Deviasi (-), perdarahan Deviasi (-), perdarahan
Septum nasi
(-), ulkus (-) (-), ulkus (-)
Fenomena
+ +
palatum mole
Uvula Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-)

Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (-)

Faring Mukosa hiperemi (-)

Kanan: T1, Hiperemi (-), detritus (-), kripte melebar (-)

Tonsila palatina
Kiri: T1, Hiperemi (-), detritus (-), kripte melebar (-)

Bibir & mulut Mukosa bibir & mulut basah, berwarna merah muda

Geligi Warna mukosa gusi merah muda, hiperemi (-)

Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)

Geligi

8 76 5 4 3 2 1 12345678

87654321 12345678
RESUME
ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan utama telinga terasa penuh disertai gangguan pendengaran dan
tinitus pada auris dextra sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai dengan otorea dengan sekret
bewarna kuning yang keluar sejak 5 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat otitis pada auris
sinistra dan sudah diperiksakan di RS Balung pada Mei 2020.
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pinna aurikula tidak nampak adanya deformitas maupun tanda-tanda inflamasi dan
laserasi, pada cavum aurikula eksterna ditemukan adanya serumen pada auris sinistra, dan
sekret pada auris dextra. Pada auris dextra juga ditemukan perforasi sentral pada membran
timpani dan hiperemi pada area sekitarnya.
Pada hidung luar tidak nampak adanya deformitas, tidak ada krepitasi saat dipalpitasi, pada
pemeriksaan rinoskopi anterior vestibulum nasi tidak nampak adanya ulkus, cavum nasi tidak
nampak hiperemis, konka media maupun konka inferior tidak nampak edema maupun hipertrofi,
meatus media nampak penuh dengan sekret mukopurulen.
Pada cavum oris nampak uvula menggantung di tengah, tonsil dextra dan sinistra berukuran
T1/T1, tidak nampak hiperemis, tidak ada ulkus maupun detritus.
Diagnosis
 Diagnosis Banding
- Otitis Media Supuratif Kronik

 DiagnosisKerja :
Otitis Media Akut Stadium Perforasi
Tatalaksana
Pemeriksaan Penunjang
- Kultur Pus
- Audiometri
Penatalaksanaan
- Ear Toilet
- Amoksisilin (40mg/kgBB/hari 3dd1)
- Dekongestan
KIE
- Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakitnya
- Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan dari telinga
- Edukasi pasien untuk mencegah telinganya kemasukan air
dan tetap kering.
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH !