Asuhan Keperawatan SyokAnafilaksis

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

AnaFilaksis berasal dari bahasa Yunani, dari 2 kata, ana artinya jauh
dan phylaxis artinya perlindungan. Secara bahasa artinya adalah
menghilangkan perlindungan. (1, 2) Istilah ini pertama kali diperkenalkan
oleh Portier dan Richetpada tahun 1902 ketika memberikan dosis vaksinasi
dari anemon laut untuk keduakalinya pada seekor anjing. Hasilnya, anjing
tersebut mati mendadak.
Reaksi ini harus dibedakan dengan reaksi anafilaktoid. Gejala,terapi,
dan risiko kematiannya sama tetapi degranulasi sel mast atau basofil terjadi
tanpa keterlibatan atau mediasi dari IgE.Data yang menjelaskan jumlah
insidensi dan prevalensi dari syok dan reaksianapilaksis saat ini sangat
terbatas. Dari beberapa data yang diperoleh di Indonesia menunjukkan
sepuluh dari 1000 orang mengalami reaksi anapilaksis tiap tahunnya. Saat ini
diperkirakan setiap 1 dari 3000 pasien rumah sakit di Indonesia mengalami
reaksi anafilaksis. Sehingga, resiko mengalami kematian sebesar 1%dari
yang mengalami reaksi anapilaksis, yaitu sebesar 500-1000 kematian
yangterjadi. (Depkes. 2008)

Pada kematian akibat reaksi anafilaksis, onset gejala biasanya muncul

pada 15 hingga 20 menit pertama, dan menyebabkan kematian dalam 1-2
jam.Reaksi anafilaktik yang fatal terjadi akibat adanya distress pernafasan
akut dankolaps sirkulasi. oleh karena itu penting sekali memahami dan
mengetahuitentang syok anafilaksis.Dalam referat ini, selain akan
dipaparkan aspek klinisdari syok anafilaktik, dan penatalaksanaan terkini
serta sedikit pembahasantentang sudut medikolegalnya akan turut pula
disertakan.
( asean health News com.2001 )

Angka kejadian alergi di berbagai dunia dilaporkan meningkat drastis

dalam beberapa tahun terakhir. World Health Organization (WHO)
memperkirakan di dunia diperkirakan terdapat 50 juta manusia menderita
 asma. Tragisnya lebih dari 180.000 orang meninggal setiap tahunnya karena
astma. BBC tahun 2002 melaporkan penderita alergi di Eropa ada
kecenderungan meningkat pesat. Angka kejadian alergi meningkat tajam
dalam 5 tahun terakhir. Setiap saat 30% orang berkembang menjadi alergi.
Anak usia sekolah lebih 40% mempunyai 1 gejala alergi, 20% mempunyai
astma, 6 juta orang mempunyai dermatitis (alergi kulit). Penderita Hay Fever
lebih dari 9 juta orang
( WHO.2004)

B. Tujuan

1. Mengetahui definisi anafiksis

2. Mengetahui etiologi/penyebab penyakit anafilaksis

3. Mengetahui patofisiologi penyakit anafilaksis

4. Mengetahui manifestasi klinis penyakit anafilaksis

5. Mengetahui pemeriksaan fisik penyakit anafilaksis

6. Mengetahui pemeriksaan pengobatan penyakit anafilaksis

7. Mengetahui pemeriksaan penunjang/diagnostik penyakit anafilaksis

8. Mengetahui komplikasi penyakit anafilaksis

9. Mampu membuat asuhan keperawatan penyakit anafilaksis

C. Metode penulisan

Metode penulisan yang digunakan yaitu studi pustaka yang mengambil

beberapa referensi buku yang berkaitan dengan makalah ini. Serta tim
penulis memperoleh data dari internet.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Anafilaksis
Anafilaksis adalah suatu reaksi alergi yang bersifat akut,menyeluruh
dan bisa menjadi berat. Anafilaksis terjadi pada seseorang yang sebelumnya
telah mengalami sensitisasi akibat pemaparan terhadap suatu
alergen. ( Brunner dan Suddarth.2001).
Anafilaksis adalah reaksi sistemik yang mengancam jiwa dan
mendadak terjadi pada pemajanan substansi tertentu. Anafilaksis diakibatkan
oleh reaksi hipersensitivitas tipe I , dimana terjadi pelepasan mediator kimia
dari sel mast yang mengakibatkanvasodilatasi massif, peningkatan
permeabilitas kapiler, dan penurunan peristaltic. Anafilaksis adalah suatu
respons klinis hipersensitivitas yang akut,berat dan menyerang berbagai
macam organ. Reaksi hipersensitivitas ini merupakan suatu reaksi
hipersensitivitas tipecepat (reaksi hipersensitivitas tipe I), yaitu reaksi antara
antigenspesifik dan antibodi spesifik (IgE) yang terikat pada sel mast. Sel
mast dan basofil akan mengeluarkan mediator yang mempunyaiefek
farmakologik terhadap berbagai macam organ tersebut. (Suzanne C.
Smeltze, 2001)
Anafilaksis tidak terjadi pada kontak pertama dengan alergen. Pada
pemaparan kedua atau padapemaparan berikutnya, terjadi suatu reaksi alergi.
Reaksi ini terjadi secara tiba-tiba, berat dan melibatkan seluruh
tubuh. (Pearce C, Evelyn.2009).”

B. Etiologi/Penyebab
Anafilaksis bisa tejadi sebagai respon terhadap berbagai
alergen.Penyebab yang sering ditemukan adalah:
1. Gigitan/sengatan serangga.
2. Serum kuda (digunakan pada beberapa jenis vaksin).
3. Alergi makanan
4. Alergi obat Serbuk sari dan alergen lainnya jarang menyebabkan
anafilaksis.
Anafilaksis mulai terjadi ketika alergen masuk ke dalam alirandarah dan
bereaksi dengan antibodi IgE. Reaksi ini merangsangsel-sel untuk
melepaskan histamin dan zat lainnya yang terlibatdalam reaksi peradangan
kekebalan. Beberapa jenis obat-obatan(misalnya polymyxin, morfin, zat
warna untuk rontgen), padapemaparan pertama bisa menyebabkan reaksi
anafilaktoid (reaksiyang menyerupai anafilaksis). Hal ini biasanya
 merupakan reaksiidiosinkratik atau reaksi racun dan bukan merupakan
mekanismesistem kekebalan seperti yang terjadi pada
anafilaksissesungguhnya.

C. Manifestasi Klinik
Gambaran kilinis anafilaksis sangat bervariasi, baik cepatdan lamanya
reaksi maupun luas dan beratnya reaksi. Gejala dapat dimulai dengan gejala
prodromal baru menjadi berat. Keluhanyang sering dijumpai pada fase
permulaan adalah rasa takut, perihdalam mulut, gatal pada mata dan kulit, panas dan
kesemutan padatungkai, sesak, mual, pusing, lemas dan sakit perut.
Adapun Gejala-gejala yang secara umum, bisa pula ditemuipada suatu
anafilaksis adalah:
1. Gatal di seluruh tubuh
2. Hidung tersumbat
3. Kesulitan dalam bernafas
4. Batuk
5. Kulit kebiruan (sianosis), juga bibir dan kukuf)
6. Pusing, berbicara tidak jelas
7. denyut nadi yang berubah-ubah
8. jantung berdebar-debar (palpitasi)
9. mual, muntah dan kulit kemerahan.

D. Patofisiologi
Sistem kekebalan melepaskan antibodi. Jaringan melepaskanhistamin
dan zat lainnya. Hal ini menyebabkan penyempitan saluranudara, sehingga
terdengar bunyi mengi (bengek), gangguan pernafasan;dan timbul gejala-
gejala saluran pencernaan berupa nyeri perut, kram,muntah dan
diare.Histamin menyebabkan pelebaran pembuluh darah(yang akan
menyebabkan penurunan tekanan darah) dan perembesancairan dari
pembuluh darah ke dalam jaringan (yang akan menyebabkanpenurunan
volume darah), sehingga terjadi syok. Cairan bisa merembeske dalam
kantung udara di paru-paru dan menyebabkan edema pulmoner.
Seringkali terjadi kaligata (urtikaria) dan angioedema. Angioedemabisa
cukup berat sehingga menyebabkan penyumbatan saluranpernafasan.
Anafilaksis yang berlangsung lama bisa menyebabkanaritimia jantung. Pada
kepekaan yang ekstrim, penyuntikan allergendapat mengakibatkan kematian
atau reaksi subletal dan umumnya reaksiyang

E. Pemeriksaan Fisik
· Jalan napas atas
 Inspeksi : Bersin, pilek, dispneu.
Palpasi : edema laring,edema lidah dan faring
Auskultasi : ronchi
· Jalan napas bawah
Inspeksi : Dispnu, emfisema akut, asma, bronkospasme.
· GIT
Peningkatan peristaltik, muntah, disfagia, mual, kejang perut, diare.
· Susunan saraf pusat
Gelisah, kejang

F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium diperlukan karena sangat membantu
menentukan diagnosis, memantau keadaan awal, dan beberapa pemeriksaan
digunakan untuk memonitor hasil pengbatan serta mendeteksi komplikasi
lanjut. Hitung eosinofil darah tepi dapat normal atau meningkat, demikian
halnya dengan IgE total sering kali menunjukkan nilai normal. Pemeriksaan
ini berguna untuk prediksi kemungkinan alergi pada bayi atau anak kecil dari
suatu keluarga dengan derajat alergi yang tinggi. Pemeriksaan lain yang
lebih bermakna yaitu IgE spesifik dengan RAST (radio-immunosorbent test)
atau ELISA (Enzym Linked Immunosorbent Assay test), namun memerlukan
biaya yang mahal.

Pemeriksaan secara invivo dengan uji kulit untuk mencari alergen

penyebab yaitu dengan uji cukit (prick test), uji gores (scratch test), dan uji
intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (skin end-point
titration/SET). Uji cukit paling sesuai karena mudah dilakukan dan dapat
ditoleransi oleh sebagian penderita termasuk anak, meskipun uji intradermal
(SET) akan lebih ideal. Pemeriksaan lain sperti analisa gas darah, elektrolit,
dan gula darah, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, feses lengkap,
elektrokardiografi, rontgen thorak, dan lain-lain

G. Pengobatan
Anafilaksis merupakan keadaan darurat yang memerlukanpenanganan
segera. Bila perlu, segera lakukan resusitasi kardiopulmonal,intubasi
endotrakeal (pemasangan selang melalui hidung atau mulut kesaluran
 pernafasan) atau trakeostomi/krikotirotomi (pembuatan lubang ditrakea
untuk membantu pernafasan).

Epinefrin diberikan dalam bentuk suntikan atau obat hirup,

untuk membuka saluran pernafasan dan meningkatkan tekanan darah.
Untuk mengatasi syok, diberikan cairan melalui infus dan obat-obatan
untuk menyokong fungsi jantung dan peredaran darah. Antihistamin
(contohnyadiphenhydramine) dan kortikosteroid (misalnya prednison)
diberikanuntuk meringankan gejala lainnya (setelah dilakukan
tindakanpenyelamatan dan pemberian epinefrin).

H. Komplikasi
1. Henti jantung (cardiac arrest) dan nafas.

2. Bronkospasme persisten.

3. Oedema Larynx (dapat mengakibatkan kematian).

4. Relaps jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler).

5. Kerusakan otak permanen akibat syok.

6. Urtikaria dan angoioedema menetap sampai beberapa bulan

I. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

Nama Perawat :

Tanggal Pengkajian :

Ruang Perawatan :
Jam Pengkajian ` :

Tanggal Masuk :

a. Biodata
1) Klien
Nama :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status Pernikahan :

Alamat :

Diagnosa Medis :

2) Penanggung Jawab
Nama :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada klien dengan reaksi anafilaksis ditemukan gejala awal

dengan rasa gatal dan panas.biasanya selalu disertai dengan gejala
sistemik misal dispnea,mual,kulit sianosis,kejang.anamnesa yang
 tepat dapat memperkecil gejala sistemik sebelum berlanjut pada
fase yang lebih parah/gejala sistemik berat.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Apakah klien mempunyai riwayat alergi terhadap

sesuatu.pernahkah klien mengalami hal yang sama saat setelah
kontak dengan alergen misal,debu,obat-abatan,makanan,atau
kontak dengan hewan tertentu.
d. Basic Promoting physiology of Health
a. Aktivitas dan latihan

b. Tidur dan istirahat

c. Kenyamanan dan nyeri

P : Provokatif : Bertanya tentang penyebab

Q : Kualitas : Kualitas penyakit berat atau ringan

R : Area : Dimana saja area yang sakit

S : Severiti : Menghitung skla

T : Time : Kapan muncul Penyakit

d. Nutrisi

e. Cairan, elektrolit dan asam

f. Oksigenasi

g. Eliminasi fekal/bowel

h. Eliminasi urin

i. Sensori, persepsi dan kognitif

e. Pemeriksaan Fisik
 1. Jalan napas atas
Inspeksi : Bersin, pilek, dispneu.
Palpasi : edema laring,edema lidah dan faring
Auskultasi : ronchi
2. Jalan napas bawah
Inspeksi : Dispnu, emfisema akut, asma, bronkospasme.

3. GIT
Peningkatan peristaltik, muntah, disfagia, mual, kejang perut,
diare.
4. Susunan saraf pusat
Gelisah, kejang

f. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot
bronkeolus .
2. Gangguan perfusi jaringan, berhubungan dengan penurunan curah
jantung dan vasodilatasi arteri.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan
produksi histamine dan bradikinin oleh sel mast.
5. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan
peningkatan kapasitas vaskuler.

g. Perencanaan

No Tujuan Intervensi Implementasi Rasional

.
Dx
1 Mempertahanka Setelah Mandiri : Mandiri:
n pola nafas dilakukan · Pastikan tidak terdapat benda · Menurunkan resiko
efektif pasien tindakan atau zat tertentu atau gigi palsu aspirasi atau
keperawatan pada mulut pasien masuknya suatu
selama … x 24 benda asing ke
jam pasien · Letakkan pasien pada posisi faring.
mampu miring, permukaan datar dan · Meningkatkan
mempertahanka miringkan kepala pasien aliran sekret,
 n pola mencegah lidah
pernapasan · Lakukan penghisapan sesuai jatuh dan
efektif dengan indikasi menyumbat jalan
jalan nafas yang nafas.
paten. Kolaborasi : · Menurunkan
· Berikan tambahan oksigen atau resiko aspirasi
ventilasi manual sesuai atau asfiksia
kebutuhan Kolaborasi :
· Untuk
menurunkan
hipoksia cerebral.
2 Memperbaiki Setelah Mandiri : Mandiri :
perfusi jaringan dilakukan · Selidiki perubahan tiba – tiba · Perfusi serebral
pasien tindakan atau gangguan mental kontinu secara langsung
keperawatan contoh cemas, bingung letargi, berhubungan
selama … x 24 pingsan. dengan curah
jam : jantung.
- Kulit pasien · Lihat kulit apakah pucat,
hangat. sianosis, belang, kulit dingin · Penurunan curah
- Tanda vital atau lembab, catat kekuatan jantung dibuktikan
dalam batas nadi perifer. oleh penurunan
normal. perfusi kulit dan
- Pasien sadar · Pantau pernapasan, catat kerja penurunan nadi.
atau pernapasan.
berorientasi. · Penurunan curah
jantung dapat
mencetuskan stres
pernapasan.
3 Peningkatan Setelah · periksa tanda vital sebelum dan · hipotensi dapat
toleransi dilakukan segera setelah aktivitas terjadi karena efek
aktivitas tindakan · catat respon cardiopulmonal obat, perpindahan
keperawatan terhadap aktivitas cairan,pengruh
selama … x · kaji penyebab kelemahan fungsi jantung.
24 jam : · evaluasi peningkatan intoleran · Penurunan /
- Pasien aktivitas. ketidak mampuan
mencapai · miokardium untuk
peningktan · berikan bantuan dalam aktivitas meningkatkan
toleransi perawatan mandiri sesuai volume sekuncup
aktivitas yang indikasi.selingi periode selama aktivitas.
 dapat di ukur. aktivitas dengan periode · Kelemahan dapat
istirahat. disebabkan oleh
efek samping
beberapa
obat,nyeri dan
stres.
· Dapat
menunjukan
peningkatan
decompensasi
jantung dari pada
kelebihan
aktivitas.
· Pemenuhan
kebutuhan
perawatan diri
pasien tanpa
mempengaruhi
strees
miokard/kebutuha
n oksigen.
4 Mecegah Setelah MANDIRI : MANDIRI :
kerusakan kulit dilakukan · Kaji kulit setiap hari. · Untuk
dan tindakan Catatwarna kulit,turgor mengetahui ada
meningkatkan keperawatan kulit,sirkulasi dan sensasi. tidaknya
kesembuhan. selama … x · Perthankan higiene kulit perubahan kulit.
24 jam : mslnya membasuh dan
- Menunjukan kemudian mengeringkan dng · Memprtahankan
kemajuan pada hati2 dan melakukan masase kebersihan karena
luka atau dengan menggunakn kulit tiap kering
penyembuhan lotion/cream dapat menjadi
· Pertahankan kebersihan barier infeksi.
lingkungan pasien seprti seprei Masase
bersih kering dan tidak berkerut meningkatkan
· Sarankan pasien untuk sirkulasi kulit dan
melakukan ambulasi beberapa kenyamanan.
jam sekali jika memungkinkan. · Friksi kulit di
· Gunting kuku secara teratur. sebabkan oleh
KOLABORASI: kain yang berkerut
· Gunakn/berikan obat obatn atau dan basah yang
 sistemik sesuai indikasi. menebabkan
iritasi dan
potensial terhadap
infeksi.
· Menurunkan
tekana pada kulit
dari istirahat lama
di temapat tidur.
· Kuku yang
panjg /kasar
meningkatkan
kerusakan dermal.

KOLABORASI:
· Digunakn pada
perawatan lesi
kulit. Jika
digunakn slep
multi
dosis,perawatn
harus dilakuakn
untuk
menghindari
kontaminasi
silang.
5 Memenuhi Setelah MANDIRI : MANDIRI :
kebutuhan dilakukan · Catat tanda vital pasien. · Indikator dari
cairan tubuh tindakan · Catat peningkatan suhu dan volume cairan
keperawatan durasi demam. berikan kompres sirkulasi.
selama … x hangat sesuai · Meningkatkan
24 jam : indikasi, pertahankan pakaian kebutuhan
- Diharapkan tetap metabolisme dan
kebutuhan tubuh kering, pertahankan kenyamana diforesis yang
pasien terhadap n suhu lingkungan. berlebihan
cairan terpenuhi · Ukur haluan urine dan berat dihubungkan
jenis urine. dengan demam
· Pantau pemasukan oral dan dalam
memasukan cairan sediktnya meningkatkan
2500ml/hari kehilangan cairan
yang berlebihan.
 · Peningkatan berat
KOLABORASI : jenis
· Berikan obat obatan sesuai urine/penuruna
indikasi misl ; antipiretik(aceta haluaran urine
minofen) menunjukan
perubaha perfusi
ginjal /volume
sirkulasi.
· Memprtahankan
keseimbangan
cairan, mengurang
i rasa haus, dan
melembabkan
membran mukosa.

KOLABORASI:
· Untuk membantu
mengurangi
demam dan respon
metabolisme,
menurunkan
cairan tak kasat
mata.

4. Evaluasi
No. Dx Evaluasi
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam:
Pasien mampu mempertahankan pola pernapasan efektif dengan jalan nafas
yang paten.
 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :
- Kulit pasien hangat.
- Tanda vital dalam batas normal.
- Pasien sadar atau berorientasi.

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :

Pasien mencapai peningktan toleransi aktivitas yang dapat di ukur

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :

- Menunjukan kemajuan pada luka atau penyembuhan

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :

- Diharapkan kebutuhan tubuh pasien terhadap cairan terpenuhi

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Syok anafilaktik adalah suatu respons hipersensitivitas yang

diperantarai oleh Ig E yang ditandai dengan curah jantung dan tekanan
arteri yang menurun hebat. Syok anafilaktik memang jarang dijumpai, tetapi
mempunyai angka mortalitas yang sangat tinggi.

Beberapa golongan alergen yang sering menimbulkan reaksi

anafilaksis, yaitu makanan, obat-obatan, dan bisa atau racun serangga.
Faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko terjadinya anafilaksis, yaitu
sifat alergen, jalur pemberian obat, riwayat atopi, dan kesinambungan
paparan alergen. Anafilaksis dikelompokkan dalam hipersensitivitas tipe I,
terdiri dari fase sensitisasi dan aktivasi yang berujung pada vasodilatasi
pembuluh darah yang mendadak

Penatalaksanaan syok anfilaktik harus cepat dan tepat mulai dari

hentikan allergen yang menyebabkan reaksi anafilaksis; baringkan penderita
dengan kaki diangkat lebih tinggi dari kepala; penilaian A, B, C dari tahapan
resusitasi jantung paru; pemberian adrenalin dan obat-obat yang lain sesuai
dosis; monitoring keadaan hemodinamik penderita bila perlu berikan terapi
cairan secara intravena, observasi keadaan penderita bila perlu rujuk ke
rumah sakit.

Pencegahan merupakan langkah terpenting dalam penatalaksanaan

syok anafilaktik terutama yang disebabkan oleh obat-obatan. Apabila
ditangani secara cepat dan tepat sesuai dengan kaidah kegawat daruratan,
reaksi anafilaksis jarang menyebabkan kematian.

B. SARAN

1. Dalam sistem pengajaran respirasi kami sebagai mahasiswa ingin untuk

dosennya agar memberikan penjelasan secara detail dan memberikan
contoh penjelasaan itu
 2. Kami bangga terhadapat dosen pembimbing kami, yang telah mengajari
kami dalam membuat bahan untuk seminar status asmatikus ini.

3. Dalam Menyelesaikan makalah ini kami banyak dapat masukan dari dosen
pembimbing kami..

4. Terimakasih atas semua dosen yang telah mengajar di sitem Imun dan
hematologi

5. Semoga makalah kami ini diterima oleh dosen yang mengajar sitem Imun
dan hematologi serta semoga bermanfaat.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C, Long.(1996). Perawatan medikal bedah. EGC : Jakarta

Brunner dan Suddarth.(2001).Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. EGC :
Jakarta
Gleadle,Jonathan.2005.Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik.jakarta:Erlangga.
Pearce C, Evelyn.(2009).” Anatomi dan fisiologi”. Gramedia : Jakarta
Smeltzer, Suzanne C.(2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. EGC : Jakarta
http://debyrahmad.blogspot.com/
 BAGI YANG MAU DOWNLOAD ASKEP ANAFILAKSIS, HARAP
MENINGGALKAN KOMENTAR DAN FOLLOW TWITER YANG
PUNYA BLOG INI @deby_masrun WAJIB !!!!!!!!

Diposting oleh Unknown di 09.37

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Posting Komentar
bagus,,

Posting LamaBeranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

ARSIP BLOG

 ► 2012 (8)
 ▼ 2013 (7)
o ► Juni (2)
o ► Juli (1)
o ▼ November (4)
 asuhan keperawatan Osteoporosis
 asuhan keperawatan Katarak
 Pengetahuan
 asuhan keperawatan anafilaksis
PROFIL SAYA PENGUNJUNG
BLOG

Lihat profil
lengkapku
 73860
TWITER

DeBy RahmaD. Gambar tema oleh luoman. Diberdayakan oleh Blogger.