Referat

KARSINOMA SEL SKUAMOSA

Oleh:
Alya’ Tsabitah, S.Ked. 04084822124032

Pembimbing:
Dr. Sarah Diba, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV

BAGIAN/KSM DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI

FK UNSRI/RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Referat
KARSINOMA SEL SKUAMOSA

Oleh:
Alya’ Tsabitah, S.Ked. 04084822124032

Referat ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian/KSM Dermatologi dan Venereologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Periode 25 April – 21 Mei 2022.

Palembang, Mei 2022

Pembimbing

(Dr. Sarah Diba, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, berkat
rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan penulisan referat dengan
judul “Karsinoma Sel Skuamosa” yang merupakan bagian sistem pembelajaran
dan penilaian kepaniteraan klinik, khususnya Bagian/KSM Dermatologi dan
Venereologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
Pada kesempatan ini, penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Dr.
Sarah Diba, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV selaku pembimbing yang telah
meluangkan waktu untuk membimbing dan memberikan pengarahan dalam
penyusunan referat ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan referat ini masih
terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan.
Demikianlah penulisan referat ini, semoga dapat berguna bagi kita semua.

Palembang, Mei 2022

Penulis

Alya’ Tsabitah, S.Ked.

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii

KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. v
DAFTAR TABEL ................................................................................................ vi
PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
ETIOPATOGENESIS ...................................................................................... 2
MANIFESTASI KLINIS .................................................................................. 3
PEMERIKSAAN PENUNJANG ..................................................................... 5
DIAGNOSIS BANDING ................................................................................ 10
DIAGNOSIS .................................................................................................... 15
TATALAKSANA ............................................................................................ 18
PROGNOSIS ................................................................................................... 20
PENCEGAHAN .............................................................................................. 21
SIMPULAN ......................................................................................................... 22
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 23

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Gambaran klinis KSS dengan lesi prekursor keratosis aktinik ............ 4
Gambar 2. Gambaran KSS dengan dermoskopi .................................................... 6
Gambar 3. Gambaran histopatologik dari KSS ..................................................... 7
Gambar 4. Gambaran histopatologik KSS sel spindel .......................................... 7
Gambar 5. Gambaran histopatologik KSS akantolitik .......................................... 8
Gambar 6. Gambaran histopatologik KSS desmoplastik ...................................... 9
Gambar 7. Gambaran histopatologik keratoakantoma ........................................ 10
Gambar 8. Algoritma tatalaksana ........................................................................ 20

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Diagnosis banding karsinoma sel skuamosa .......................................... 11

Tabel 2. Penentuan tumor primer (T), nodul (N), dan metastasis (M) ................. 16
Tabel 3. Staging karsinoma sel skuamosa ............................................................ 17
Tabel 4. Pembagian karsinoma sel skuamosa menurut NCCN ............................ 17

vi
 KARSINOMA SEL SKUAMOSA
Alya’ Tsabitah, S.Ked.
Pembimbing: Dr. Sarah Diba, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV
Bagian/KSM Dermatologi dan Venereologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang

PENDAHULUAN
Karsinoma sel skuamosa adalah karsinoma kulit yang berasal dari sel
keratinosit suprabasal epidermis.1 Karsinoma sel skuamosa (KSS) merupakan
karsinoma kulit nonmelanoma urutan kedua terbanyak setelah karsinoma sel
basal.2 Penyebab karsinoma sel skuamosa belum diketahui secara pasti. Terdapat
berbagai faktor yang dapat menyebabkan terjadinya karsinoma sel skuamosa.
Faktor yang sangat berperan dalam perkembangan sel skuamosa adalah pajanan
sinar UV. Faktor lainnya yang dapat menyebabkan karsinoma sel skuamosa
adalah lesi prekanker, kondisi imunosupresi, dan paparan bahan kimia seperti
arsenik. Karsinoma sel skuamosa lebih banyak dijumpai pada orang berkulit putih
dibanding orang berkulit hitam. Karsinoma ini lebih banyak mengenai laki-laki
dibanding perempuan dan umumnya terjadi pada usia 40 tahun atau lebih.3,4
Angka kejadian KSS meningkat sebesar 50% hingga 200% selama tiga dekade
terakhir. Hal tersebut diduga disebabkan oleh meningkatnya pajanan sinar UV dan
penipisan ozon. Insidens KSS secara global dilaporkan kisaran 2,4 juta kasus pada
tahun 2019. Di Asia Tenggara, insidens KSS tahun 2019 tercatat 4.718 kasus.5 Di
Indonesia, insidens KSS belum diketahui secara pasti. Namun, penelitian
retrospektif pada tahun 2019 di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
melaporkan terdapat 72 kasus KSS pada periode tahun 2014-2017.6 Penelitian
lainnya pada tahun 2020 melaporkan dari 75 kasus baru tumor ganas kulit di RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada periode tahun 2017-2019 terdapat 10
kasus KSS (13,3%).7
Tingkat kemampuan dokter umum terhadap kasus karsinoma sel skuamosa
menurut Standar Nasional Pendidikan Profesi Dokter Indonesia (SNPPDI) tahun
2019 adalah 2 sehingga lulusan dokter harus mampu membuat diagnosa klinik dan

1
merujuk.8 Oleh karena itu, referat ini dibuat untuk mengetahui aspek klinis dari
KSS agar dokter umum mampu mendiagnosis kasus karsinoma sel skuamosa dan
merujuk ke dokter spesialis dermatologi dan venereologi dengan tepat.

ETIOPATOGENESIS
Perkembangan karsinoma sel skuamosa dipengaruhi oleh faktor genetik dan
lingkungan. Pajanan radiasi UV merupakan faktor risiko utama terjadinya KSS.
Radiasi UV diklasifikasikan oleh IARC (International Agency for Research on
Cancer) sebagai karsinogen yang dapat menginisiasi, mempromosikan, dan
mempengaruhi perkembangan karsinogenesis skuamosa kulit.3 Faktor risiko utama
lainnya yang menjadi predisposisi KSS adalah paparan karsinogen fisik dan kimia,
predisposisi genetik, dan kondisi imunosupresi.3 Berikut adalah beberapa faktor
risiko terjadinya KSS:10
1. Lesi prekursor (keratosis aktinik, penyakit Bowen)
2. Pajanan radiasi UV
3. Pajanan radiasi ionisasi
4. Pajanan terhadap karsinogen lingkungan
5. Imunosupresi, misalnya infeksi HIV/AIDS
6. Skar
7. Luka bakar atau pajanan panas yang lama
8. Ulkus kronik atau dermatosis inflamasi
9. Infeksi human papilloma virus (HPV)
10. Genodermatosis (albinisme, xeroderma pigmentosus, porokeratosis,
epidermolisis bulosa)
11. Mutasi P53 dan Bcl2

Mutasi TP53 ditemukan pada lebih dari 90% kanker kulit di Amerika Serikat
dan dapat ditemukan pada lesi prekursor kanker sehingga gangguan pada TP53
diduga merupakan peristiwa awal dalam perjalanan penyakit KSS. Radiasi UV
dapat menyebabkan kerusakan DNA melalui pembentukan dimer pirimidin yang
menghasilkan mutasi gen TP53. Penyebab utama KSS adalah akumulasi pajanan
radiasi UV dari sinar matahari. Akumulasi radiasi sinar UV tersebut dapat diserap

2
oleh DNA keratinosit lapisan epidermis sehingga menyebabkan kerusakan DNA,
mutasi gen, penekanan sistem imun, dan stres oksidatif. Hal tersebut terjadi akibat
ketidakseimbangan antara radikal bebas dalam jumlah yang berlebih dengan
kurangnya antioksidan yang berperan dalam mekanisme pertahanan tubuh. Sinar
UV terdiri atas sinar UVA dan sinar UVB. Pajanan sinar UVA berpotensi untuk
menembus kulit hingga lapisan yang lebih dalam, menyebabkan kerusakan pada
kulit, dan berperan penting dalam proses karsinogenesis sel pluripotensial kulit,
sedangkan UVB merupakan jenis yang dominan, dapat mengakibatkan eritema
pada kulit, dan berperan dalam timbulnya kerusakan DNA melalui proses inflamasi
dan tumorgenesis. Kerusakan DNA yang terjadi berupa adanya mutasi TP53 yang
berperan sebagai gen supresor tumor serta terlibat dalam sel-sel DNA yang
mengalami apoptosis. Hal ini dapat mengakibatkan terganggunya perbaikan DNA
sehingga regulasi dari proses apoptosis mengarah pada proses mitosis keratosit
yang memulai perkembangan sel-sel keganasan pada kulit.9
Lesi prekursor yang paling sering menjadi faktor predisposisi KSS adalah
keratosis aktinik. Keratosis aktinik merupakan lesi kasar dan bersisik dengan batas
tidak tegas yang terjadi akibat pajanan sinar UV.11 Risiko lesi tersebut berkembang
menjadi KSS adalah lebih dari 10%.12 Skar dan peradangan kronis juga dapat
menjadi predisposisi terjadinya karsinoma sel skuamosa. Kondisi peradangan
kronis seperti liken planus dan lupus eritematosus merupakan faktor risiko
terjadinya KSS dalam beberapa tahun kemudian, namun mekanisme kondisi
tersebut menjadi KSS masih belum jelas. Infeksi HPV juga merupakan faktor risiko
terjadinya KSS, protein yang diproduksi oleh HPV menghambat p53 dan
mengganggu jalur apoptosis sehingga dapat memicu pertumbuhan sel abnormal.12
Kondisi imunosupresi seperti infeksi HIV dapat meningkatkan risiko mengalami
KSS 5 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak terinfeksi HIV.13

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis KSS bervariasi tergantung pada subtipe histopatologik
dan lokasi tumor. Umumnya, KSS muncul di daerah yang terpajan sinar matahari,
terutama daerah wajah, kepala, leher, lengan bawah, dan punggung tangan. Pada

3
kulit yang terkena pajanan sinar UV, KSS biasanya berkembang dengan penyakit
keratoakantoma atau penyakit Bowen sebagai lesi prekursor. Tumor dengan banyak
lesi prekursor pada kulit yang rusak akibat sinar UV berisiko tinggi berkembang
menjadi KSS. Temuan klinis KSS adalah plak atau nodul yang membesar, tepi
tumor tidak jelas, plak atau nodul berwarna kulit hingga eritematosa dengan
hiperkeratosis yang nyata, terdapat ulkus, dan dapat bersifat infiltratif
(Gambar 1).3

Gambar 1. Gambaran klinis KSS dengan lesi prekursor keratosis aktinik3

Lokasi tumor biasanya tergantung dari penyebabnya. Bila penyebabnya

sinar matahari, lokasi tumor yang sering terkena adalah wajah dan lengan bawah.
Karsinogen zat kimia pada penyapu cerobong asap dapat menyebabkan tumor pada
skrotum. Lokasi KSS di tungkai disebabkan karena sering terjadi luka dan jaringan
parut dari trauma kronik.4 Pada populasi kulit putih lesi kulit biasanya lebih sering
ditemukan pada daerah yang terkena pajanan sinar matahari, sedangkan pada
populasi kulit hitam distribusi sama baik di tempat yang sering terkena pajanan
sinar matahari maupun tidak.10

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Dermoskopi
Dermoskopi adalah alat klinis noninvasif yang dapat mengidentifikasi
karakteristik morfologis dari lesi yang tidak terlihat dengan kasat mata atau
dengan lensa pembesar sehingga dapat membantu menegakkan diagnosis KSS.
Pemeriksaan dermoskopi pada pasien KSS in situ akan memberikan gambaran
glomerular vessels (pembuluh melingkar, membentuk seperti apparatus
glomerulus ginjal), dotted vessels (seperti titik merah kecil), skuama kuning-
putih, erosi, dan dasar berwarna merah muda atau berpigmen. Karsinoma sel
skuamosa in situ berpigmen juga dapat memiliki globul kecil berwarna coklat
dan pigmentasi homogen abu-abu kecoklatan pada pemeriksaan
dermoskopi.9,14
Gambaran dermoskopi keratoakantoma adalah dasar berwarna putih,
terdapat sumbatan keratin sentral (amorf, kuning-putih hingga coklat muda),
lingkaran putih di sekitar muara folikel, dan looped vessels yang seperti jepit
rambut.14 Karsinoma sek skuamosa invasif yang berdiferensiasi baik
cenderung memiliki dasar putih, campuran (putih sampai merah muda, merah
sampai putih, merah mudah sampai merah), atau berpigmen. Karsinoma sel
skuamosa invasif dengan diferensiasi tinggi juga memiliki struktur vaskular
melingkar seperti jepit rambut atau linear tidak beraturan, sumbatan keratin
(massa keratin amorf berwarna kuning-putih sampai coklat muda), lingkaran
putih di sekitar muara folikel, dan ulkus (merah atau merah kecoklatan). Pada
KSS kulit invasif yang berdiferensiasi buruk akan terlihat dasar berwarna
merah atau campuran (merah sampai putih atau merah muda sampai merah),
bentuk vaskular polimorfik dengan lebih dari satu tipe pembuluh yang
mendominasi berupa linear tidak beraturan, hairpin-like, glomerular, dan
dotted (Gambar 2). Sedangkan struktur keratin berupa lingkaran putih, white
pearl, dan sentral keratin dengan titik perdarahan.10,14

5
 Gambar 2. Gambaran KSS dengan dermoskopi
A. Karsinoma sel skuamosa kulit dengan dotted vessel dan glomerular vessel.
B. Karsinoma sel skuamosa kulit dengan pembuluh gambaran jepit rambut dan pembuluh dengan
gambaran seperti ular.9

2. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologik

Diagnosis KSS ditegakkan secara histopatologik, spesimen diambil pada
bagian lesi yang dicurigai infiltrasi lebih dari superfisial.10 Seluruh lesi yang
secara klinis mencurigakan perlu dilakukan biopsi kulit atau biopsi eksisi
dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologik. Terdapat berbagai teknik
biopsi, termasuk biopsi eksisi, biopsi punch, atau biopsi eksisi seluruh lesi.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologik menggunakan
pewarnaan rutin hematoksilin dan eosin serta penanda imunohistokimia
tambahan, seperti sitokeratin atau penanda molekular dalam kasus diagnosis
tidak pasti, terutama pada tumor dengan sedikit atau tanpa keratinisasi. Pada
pemeriksaan harus dicantumkan subtipe perubahan morfologi pada sel, derajat
diferensiasi, dalamnya tumor dalam millimeter, kedalaman invasi, dan
pemeriksaan keterlibatan saraf, vaskular, dan kelenjar getah bening. Gambaran
histopatologik khas KSS menunjukkan keratinosit atipikal yang berasal dari
epidermis dan menginfiltrasi ke dermis (Gambar 3).15
Berdasarkan gambaran histopatologik, tumor dibagi menjadi KSS
berdiferensiasi baik, sedang, dan buruk, dan anaplastik (derajat 1-4).
Pembagian ini disebut Broder’s staging system yang dapat digunakan untuk
menentukan prognosis penyakit. Pada derajat 1 terdapat 0-25% sel yang tidak

6
berdiferensiasi dengan baik, derajat 2 terdapat 25-50%, derajat 3 50-75%, dan
derajat 4 75-100% sel yang tidak berdiferensiasi dengan baik.16

Gambar 3. Gambaran histopatologik dari KSS yang berdiferensiasi baik (derajat 1) dengan
keratinosit atipikal berasal dari epidermis.3

Selain gambaran histopatologik khas KSS yang dijelaskan di atas, terdapat

subtipe histopatologik yang berbeda, beberapa di antaranya menjelaskan
klasifikasi tumor sebagai risiko tinggi. Untuk memfasilitasi klasifikasi
prognostik dan manajemen KSS yang benar, subtipe histopatologik berikut ini
harus dibedakan:3
a. Karsinoma sel skuamosa sel spindel
Karsinoma sel skuamosa sel spindel adalah bentuk KSS yang relatif
jarang. Hal ini ditandai dengan morfologi spindel dari keratinosit
atipikal dan kurangnya keratinisasi (Gambar 4). Biasanya terjadi di
area kulit pasien lansia yang terpajan sinar matahari, dan terkadang
dalam pengaturan terapi radiasi. Diagnosis banding histopatologik
termasuk neoplasma sel spindel lainnya seperti fibroxanthoma atipikal,
melanoma sel spindel, dan sarkoma. Pewarnaan imunohistokimia,
termasuk sitokeratin, seringkali diperlukan untuk memastikan
diagnosis.3

Gambar 4. Gambaran histopatologik KSS sel spindel3

7
b. Karsinoma sel skuamosa akantolitik
Dari seluruh KSS, kasus KSS akantolitik hanya kurang dari 5% dan
memiliki kecenderungan yang menjadi metastasis. Sebuah studi
melaporkan terjadinya metastasis pada 19% KSS akantolitik.
Karakteristik histopatologik utama KSS akantolitik adalah akantolisis
ekstensif dari keratinosit atipikal yang mengarah ke struktur
pseudoglandular di dalam area tumor (Gambar 5).3

Gambar 5. Gambaran histopatologik KSS akantolitik3

c. Karsinoma sel skuamosa verukosa

Karsinoma sel skuamosa verukosa adalah varian KSS yang
berdiferensiasi baik, tumbuh perlahan, destruktif secara lokal, tetapi
dengan potensi metastasis yang rendah. Untuk diagnosis histopatologik
KSS verukosa, diperlukan biopsi insisi yang besar dan dalam. Bagian
superfisial KSS verukosa menyerupai veruka dengan parakeratosis,
akantosis, dan stratum granulosum yang menonjol. Di bagian yang lebih
dalam, keratinosit monomorfik berdiferensiasi baik dengan nukleus
kecil membentuk proliferasi sel tumor eosinofilik yang luas, dalam, ke
arah bawah. Area tumor menunjukkan batas noninvasif, bahkan di
bagian yang lebih dalam, atipia nuklir jarang terjadi. Keratinisasi,
diskeratosis sel individu, dan pembentukan mutiara tanduk tidak ada.3
d. Karsinoma sel skuamosa desmoplastik
Karsinoma sel skuamosa desmoplastik adalah varian KSS yang
menunjukkan pola pertumbuhan sangat infiltratif dengan stroma
musinosa melimpah mengelilingi sel tumor (Gambar 6). Karsinoma sel

8
 skuamosa desmoplastik sering dikaitkan dengan infiltrasi perineural
atau perivaskular, dan menunjukkan tingkat rekurensi dan metastasis
yang tinggi.3

Gambar 6. Gambaran histopatologik KSS desmoplastik3

e. Keratoakantoma
Keratoakantoma biasanya dianggap sebagai varian KSS yang sangat
berbeda dengan karakteristik klinis dan histomorfologis yang berbeda.
Keratoakantoma memiliki keseluruhan aspek simetris pada pembesaran
pemindaian. Secara sitomorfologis, keratoakantoma dibentuk dari
untaian besar keratinosit monomorfik dengan sitoplasma eosinofilik dan
inti kecil, infiltrat inflamasi di sekitarnya yang mengandung limfosit,
eosinofil, dan neutrofil biasanya diamati. Diagnosis histopatologik akhir
memerlukan seluruh lesi karena terdapat pola pertumbuhan yang khas
dan diagnosis histopatologik keratoakantoma bergantung terutama pada
siluet tumor seperti yang dinilai pada perbesaran. Gambaran
histopatologik keratoakantoma bervariasi tergantung pada tahap evolusi
tumor. Epitel lesi awal sangat hiperplastik dan sumbatan keratotik
sentral tidak terlihat seperti pada tahap selanjutnya. Lesi yang
berkembang sempurna ditandai dengan inti pusat keratin yang besar
yang dikelilingi oleh proliferasi epitel skuamosa yang berdiferensiasi
baik (Gambar 7). Pada lesi yang mengalami regresi, epitel cenderung
hipoplastik, hiperplasia epitel, dan sel atipikal tidak ada lagi, tetapi
kawah sentral masih bisa dikenali.3

9
 Gambar 7. Gambaran histopatologik keratoakantoma3

3. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang umumnya dilakukan adalah Computed
Tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Kedua
pemeriksaan ini dilakukan bila terdapat kecurigaan perluasan penyakit pada
tulang, saraf maupun jaringan lunak lain. Pemeriksaan imaging menggunakan
MRI lebih unggul untuk mengukur besar tumor, dibandingkan dengan
pemeriksaan CT-scan, tetapi pemeriksaan MRI masih belum dapat mendeteksi
adanya mikrometastasis. CT-scan lebih bermanfaat untuk menentukan adanya
keterlibatan tulang, sedangkan MRI dapat juga dipakai untuk deteksi invasi
perineural.17 Pemeriksaan lain dapat dilakukan untuk mencari kemungkinan
adanya metastasis, misalnya x-ray thorax, CT-scan abdomen, dan bone
survey.4

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari KSS adalah keratoakantoma, karsinoma sel basal,
penyakit Bowen, dan keratosis aktinik. Penyakit-penyakit dibedakan dengan ciri
klinis masing-masing seperti pada tabel berikut ini.4

10
Tabel 1. Diagnosis Banding Karsinoma Sel Skuamosa3,4,10,18
Karsinoma Sel Karsinoma Sel Basal Penyakit Bowen Keratoakantoma Keratosis Aktinik
Skuamosa
Definisi Tumor ganas kulit yang Tumor ganas yang berasal Penyakit Bowen (PB) Keratoakantoma Neoplasia dari sel
berasal dari sel dari lapisan epidermis, adalah bentuk karsinoma (KA) adalah subtipe keratinosit epidermal
keratinosit suprabasal bersifat destruktif, dan invasi sel skuamosa (KSS) in KSS yang sangat akibat pajanan UV jangka
epidermis setempat, serta jarang situ, dapat mengenai berdiferensiasi panjang. Keratosis
metastasis kulit, dan selaput lendir dengan gambaran aktinik dapat
serta berpotensi untuk klinis dan berkembang menjadi
berubah menjadi KSS histopatologik yang karsinoma sel skuamosa
invasif. khas, biasanya invasif.
meletus/erupt dengan
cepat dalam beberapa
minggu dan memiliki
kemampuan untuk
regresi secara spontan
Epidemiologi - Laki-laki lebih - Laki-laki lebih sering - Perbandingan laki- - Kulit putih lebih - Laki-laki lebih sering
sering daripada daripada perempuan laki dan perempuan sering terkena daripada perempuan
perempuan - Kulit putih lebih sering hampir sama - Distribusi kedua - Prevalensi meningkat
- Kulit putih lebih terkena - Di beberapa Negara, jenis kelamin seiring dengan
sering terkena - Banyak dijumpai pada kulit putih lebih yang terkena bertambahnya usia
- Banyak dijumpai usia lebih dari 60 tahun sering terkena relatif sama - Pasien imunosupresi,
- Biasa dijumpai pada dengan
pada usia lebih dari dan pasien dengan
usia lebih dari 60 kecenderungan
40 tahun pada pria sindrom genetik
tahun, jarang pada tertentu (albinisme
usia dibawah 30 - Terjadi pada
orang dewasa dan xeroderma
tahun
dengan puncak pigmentosum)
antara usia 55-65
tahun
 berisiko terjadi
keratosis aktinik
Etiopatogenesis - Akumulasi pajanan - Sering muncul pada kulit - Pajanan sinar UV - Pajanan sinar UV
- Pajanan sinar UV
radiasi UV dari sinar yang banyak terpajan - Radiasi pengion, - Terpapar bahan - Radiasi pengion dan
matahari sinar matahari dan kontak paparan arsenik kimia yang panas radiasi
- Mutasi pada TP53 dengan arsen - Pasien imunosupresi berpotensi - Kelainan genetik
- Radiasi pengion, - Riwayat kanker kulit setelah menjalankan karsinogenik dengan gangguan
terpapar karsinogen dalam keluarga transplantasi ginjal - Mutasi gen p53 mekanisme
(hidrokarbon - Diduga berasal dari - Pasien dengan perbaikan kerusakan
polisiklik aromatik pluripotensial di infeksi HPV
- Pasien DNA (seperti
dan arsen) epidermis terutama tipe 16, imunosupresi xeroderma pigment
- Infeksi HPV banyak ditemukan dan pasien tosum, sindrom
pada penderita PB dengan infeksi Bloom, dan sindrom
anogenital dan pada HPV Rothmund-
jari dan periungual - Kelainan genetik Thompson)
seperti sindrom
Muir-Torre
berperan dalam
perkembangan
dari KA
Predileksi Lokasi pajanan sinar Lokasi pajanan sinar Daerah yang terpajan Kepala dan daerah Kulit yang terkena
matahari dan ulkus matahari sinar matahari ekstremitas yang pajanan sinar matahari
kronik terpapar sinar
matahari
Gambaran Klinis Hiperkeratotik, lesi Tidak beraturan, mengkilat, Lesi plak eritematosa Nodul berbatas tegas - Paling sering muncul
ulkus, dan dapat bersifat plak eritematosa, tipis berbatas tegas, tepi tidak dengan pusat kawah sebagai papula 2-6
infiltratif Variasi: nodulo-ulseratif, teratur dan di atasanya berisi tanduk (central mm, eritematosa,
berpigmen, superfisial, terdapat skuama atau horn-filled crater) datar, kasar, berpasir
morfeaformis, krusta Variasi: berkelompok atau bersisik
fibroepitelioma (grouped),
 Variasi: eritematosa, subungual, intraoral, - Sering ditemukan
hiperkeratotik/ verukosa, giant KA, KA dengan latar belakang
pigmented, centrifugum kulit yang rusak akibat
intertriginosa, subungual/ marginatum, tipe sinar matahari
periungual Ferguson-Smith, tipe (dermatoheliosis)
Grzy-bowski, dan KA - Beberapa lesi muncul
terkait sindrom Muir- sebagai makula atau
Torre bercak yang
tersembunyi secara
visual yang
didiagnosis paling
baik dengan
merasakan teksturnya
yang kasar
Pemeriksaan - Dermoskopi: - Dermoskopi: blue-black - Dermoskopi: dotted - Dermoskopi: - Dermoskopi:
glomerular vessels, globulesnest, leaf like glomerular vessels dasar berwarna strawberry seeds
dotted vessels, structures, spoke wheels, disertai surface putih, terdapat appearance (eritema
skuama kuning- ulcers, dan arborizing scales putih atau sumbatan keratin difus dan sumbatan
putih, dan erosi, dan vessel kekuningan; tipe sentral, lingkaran keratin), rosette sign
dasar berwarna - Biopsi dan pemeriksaan pigmented dapat putih di sekitar - Histopatologik:
merah muda atau histopatologik: tipe ditemukan brown- muara folikel, dan keratinosit atipik
berpigmen nodulo-ulseratif berupa gray dots dengan looped vessels basal dan suprabasal
- Biopsi dan pulau-pulau basaloid distribusi linear atau - Biopsi dan dengan inti
pemeriksaan dengan tepi seperti pagar fokal pemeriksaan hiperkromatik dan
histopatologik: (palisade); tipe - Histopatologik: sel histopatologik: pleomorfik dapat
keratinosit atipikal superfisial seperti tunas keratinosit atipik lesi awal sangat terlihat. Gambaran
yang berasal dari atau proliferasi ireguler disertai mitosis hiperplastik, lesi mitosis atipik, sel
epidermis dan dibawah epidermis; tipe abnormal dan yang apoptosis dan
menginfiltrasi ke morfea tersusun seperti diskeratosis pada berkembang diskeratosis dapat
dermis pita di dalam stroma yang seluruh lapisan sempurna ditemukan. Arsitektur
fibrosis, tipe epidermis memiliki inti atau gambarannya
 - Radiologi: CT dan fibroepitelioma tersusun pusat keratin semakin hilang di
MRI bila terdapat seperti pita tipis, panjang, yang besar yang lapisan basal, tetapi
kecurigaan bercabang, dan saling dikelilingi oleh tidak pada seluruh
perluasan penyakit berhubungan di dalam proliferasi epitel ketebalan epidermis
stroma yang fibrosis skuamosa yang
- Radiologi: CT dan MRI berdiferensiasi
bila terdapat kecurigaan baik
perluasan penyakit
Tatalaksana - Nonmedikamentosa: - Nonmedikamentosa: - Medikamentosa: 5- - Medikamentosa: - Terapi bertarget lesi
edukasi untuk edukasi fluorouracil, isotretinoin oral, (lesion-tageted):
menghindari sinar - Medikamentosa: imiquimod methotrexate, 5- cryosurgery,
matahari dan imiquimod, sonidegib, - Pembedahan: bedah fluorouracil, pembedahan eksisi,
karsinogen vismodegib, beku, bedah listrik bleomycin laser ablasi, lesion-
- Medikamentosa: 5-fluorouracil, topical dengan kuretase, - Terapi bedah: directed
terapi topikal dengan tazarotene 0.1%, zycure bedah eksisi, laser eksisi, kuret dan photodynamic
5-fluorouracil atau - Pembedahan: bedah ablasi, Mohs, electrodessication therapy (PDT)
imiquimod eksisi, Mohs, destructive photodynamic - Terapi radiasi - Terapi bertarget
- Pembedahan: bedah surgical techniques, therapy (PDT), lapangan (field-
skalpel, bedah bedah listrik, radioterapi, targeted):
listrik, Mohs cryosurgery, laser ablasi, medikamentosa (5-
- Radioterapi dan/atau photodynamic therapy fluorouracil,
kemoterapi (PDT) imiquimod, natrium
diklofenak, ingenol
mebutate), PDT
konvensional
DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang seperti histopatologik.
1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan waktu lesi pertama muncul dan bagaimana
kecepatan pertumbuhan lesi. Lesi karsinoma kulit nonmelanoma umumnya
bertambah besar secara perlahan. Pada karsinoma kulit nonmelanoma pasien
bisa mengeluhkan lesi yang mudah berdarah ketika tergesek dan adanya luka
pada lesi yang tidak kunjung sembuh. Dari anamnesis dapat diperoleh faktor
risiko seperti paparan kronis sinar matahari, paparan terapi radiasi ion, dan
paparan arsenik. Saat anamnesis dapat ditanyakan pula gejala seperti nyeri
lokal, rasa baal, rasa kesemutan, kelemahan otot, dan gangguan penglihatan
yang menandakan adanya invasi lesi ke bagian perineural.15
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien dengan karsinoma sel skuamosa, sekitar 70%
lesi kulit terletak di kepala dan leher. Karakteristik lesi KSS berbentuk plak
atau nodul dengan berbagai variasi ulkus, skuama, dan krusta disertai tepi yang
tidak jelas. Karsinoma sel skuamosa dapat diawali oleh lesi kulit keratosis
aktinik yang tampak sebagai plak atau papul berskuama dengan dasar lesi
kemerahan. Beberapa lesi memiliki batas tegas seperti pada penyakit Bowen
(salah satu tipe KSS in situ). Palpasi kelenjar getah bening di preaurikular,
submandibular, dan servikal untuk menilai adanya metastasis regional dari lesi
KSS di kepala dan leher.15
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dermoskopi, biopsi
serta pemeriksaan histopatologik, dan pemeriksaan radiologi yang sudah
dijelaskan pada bagian pemeriksaan penunjang (halaman 5).

15
4. Staging
Staging adalah proses untuk menentukan keberadaan dan perkembangan
suatu kanker dalam tubuh. Terdapat 3 macam staging kanker, yaitu:15
a. Staging klinis: untuk menentukan kanker berdasarkan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan radiologi, dan biopsi.
b. Staging patologik: hanya dilakukan pada pasien yang menjalani
pembedahan untuk mengangkat tumor atau mengeksplorasi perluasan
kanker. Tipe staging ini merupakan kombinasi hasil staging klinis dan hasil
pembedahan.
c. Re-staging: untuk menentukan perluasan kanker yang rekuren setelah
pengobatan.

Staging kanker dapat membantu dokter dalam menentukan pilihan terapi

yang tepat, memprediksi prognosis, dan bermanfaat untuk penelitian. Elemen
yang biasanya dipakai pada sistem staging kanker adalah sebagai berikut:

Tabel 2. Penentuan Tumor Primer (T), Nodul (N), dan Metastasis (M)3
Penentuan Tumor Primer (T), Nodul (N), dan Metastasis (M) dari Klasifikasi TNM
untuk Karsinoma Sel Skuamosa Kulit Menurut American Joint Committee on Cancer
(2010).
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Karsinoma in situ
T1 Tumor dengan dimensi terbesar ≤2 cm dan kurang dari 2 gambaran berisiko
tinggi
T2 Tumor dengan dimensi terbesar >2 cm atau tumor ukuran berapa pun dengan
2 atau lebih gambaran berisiko tinggi
T3 Tumor dengan invasi ke maksila, mandibula, orbita, atau temporal
T4 Tumor dengan invasi ke tulang (aksial, apendikuler) atau invasi perineural ke
dasar tengkorak
Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1 Metastasis pada satu kelenjar getah bening ipsilateral, dengan dimensi
terbesar 3 cm atau kurang

16
 N2a Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral tunggal, lebih dari 3 cm
tetapi dimensi terbesar tidak lebih dari 6 cm
N2b Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral multipel, dengan dimensi
terbesar tidak lebih dari 6 cm
N2c Metastasis pada kelenjar getah bening bilateral atau kontralateral, dengan
dimensi terbesar tidak lebih dari 6 cm
N3 Metastasis di kelenjar getah bening, dengan dimensi terbesar lebih dari 6 cm
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Metastasis jauh

Tabel 3. Staging Karsinoma Sel Skuamosa

Stage T N M
0 In situ N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 atau N1 M0
T1 atau T2 N1 M0
IV T1,T2,atau T3 N2 M0
T berapa pun N3 M0
T4 N berapa pun M0
T berapa pun N berapa pun M1

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) membagi KSS menjadi

risiko tinggi dan risiko rendah terjadi metastasis.19

Tabel 4. Pembagian KSS Menurut NCCN3

Anamnesis dan Risiko Rendah Risiko Tinggi
Pemeriksaan Fisik
Lokasi/ukuran Area L >20 mm Area L ≥20 mm
Area M <10 mm Area M ≥10 mm
Area H
Tepi Tegas Tidak tegas

17
 Primer/rekuren Primer Rekuren
Imunosupresi Tidak ada Ada
Lokasi sebelumnya/proses Tidak Ya
inflamasi kronik
Pertumbuhan tumor Lambat Cepat
Gejala neurologis Tidak ada Ada
Derajat diferensiasi Baik Sedang atau buruk
Akantolitik, Tidak ada Ada
adenoskuamosa (produksi
musin), desmoplastik, atau
metaplastik
Ketebalan atau derajat ≤6 mm dan tidak ada >6 mm atau invasi
invasi invasi melewati lemak melewati lemak subkutan
subkutan
Keterlibatan perineural, Tidak ada Ada
limfatik, atau vaskular
Keterangan:
Area L = badan dan ekstremitas, kecuali pretibial, tangan, kaki, kuku, dan
pergelangan kaki.
Area M = pipi, dahi, scalp, leher dan pretibial.
Area H = wajah, kelopak mata, alis, periorbita, hidung, bibir, kulit, mandibula,
preaurikular, postaurikular, genitalia, tangan, dan kaki.3

TATALAKSANA
Tatalaksana pada KSS dipertimbangkan dari staging sesuai kriteria NCCN
(Gambar 8). Tatalaksana yang dapat dilakukan berupa terapi nonmedikamentosa,
medikamentosa, dan tindakan.
1. Terapi nonmedikamentosa
Secara umum, terdapat anjuran yang dapat disampaikan kepada pasien
sebagai upaya untuk mencegah terjadinya kondisi yang lebih buruk.
Anjuran yang dapat berikan adalah menghindari sinar matahari dan
karsinogen penyebab KSS, penggunaan tabir surya, dan menggunakan

18
 pelindung saat beraktivitas di bawah sinar matahari selama jam 10.00-
16.00.4,20
2. Terapi medikamentosa
Terapi medikamentosa yang dapat diberikan adalah terapi topikal dengan
5-fluorouracil intralesi 1-2 kali sehari selama 2-4 minggu atau pemberian
imiquimod 3-5 kali per minggu selama 2-4 bulan. Namun, pemberian terapi
topikal tidak sesuai untuk penyakit invasif karena dapat menyebabkan
penetrasi minimal obat ke dalam dermis.4
3. Tindakan
a. Eksisi luas
Eksisi luas merupakan teknik konvensional yang cukup efektif.
Tindakan ini dilakukan dengan mengambil batas minimal irisan 5-10
mm di luar batas tumor.4
b. Bedah listrik dan bedah beku
Terapi bedah listrik dan bedah beku dilakukan pada tumor yang
berukuran kecil dan berbatas tegas. Kuretase dan elektrodesikasi
merupakan pilihan terapi bedah listrik yang paling sering digunakan
pada karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa. Terapi bedah
beku melibatkan pembekuan sel kanker dengan nitrogen cair
(cryosurgery).4
c. Bedah Mohs atau Mohs micrographic surgery (MMS) untuk
pengangkatan secukupnya, tetapi lengkap (tepi bebas tumor). Bedah
Mohs merupakan cara pengobatan karsinoma sel skuamosa yang paling
efektif, terutama untuk karsinoma yang lebih dari 3 cm atau berlokasi di
wajah, membran mukosa, dan area genital. Tindakan ini dilakukan
dengan melibatkan pengangkatan jaringan kulit lapis demi lapis secara
hati-hati hingga hanya tersisa jaringan bebas kanker.3,4
d. Radioterapi dan kemoterapi
Radioterapi dan kemoterapi dilakukan untuk KSS yang tidak dapat
dioperasi atau sudah metastasis. Radioterapi dengan tujuan paliatif
diberikan pada pasien stadium lanjut atau pada kasus yang mengalami

19
 kekambuhan setelah pembedahan. Kemoterapi merupakan prosedur
pengobatan dengan menggunakan bahan kimia yang kuat untuk
menghambat atau menghentikan pertumbuhan sel kanker. Regimen
yang biasanya digunakan adalah cisplatin dengan 5-fluorouracil,
doksorubisin, atau bleomisin.3,4

Gambar 8. Algoritma tatalaksana

PROGNOSIS
Gambaran histopatologik, klasifikasi TNM dan tingkat rekurensi
merupakan faktor penentu prognosis KSS. Karsinoma sel skuamosa dengan risiko
rendah dan stadium awal memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi dan prognosis
yang baik, namun pasien karsinoma sel skuamosa mempunyai risiko tinggi untuk

20
mengalami karsinoma sel basal, melanoma, dan rekurensi karsinoma sel skuamosa.
Karsinoma sel skuamosa dengan hasil pemeriksaan histopatologik diferensiasi sel
buruk atau sudah mengalami metastasis lebih sulit diobati dan memiliki prognosis
buruk karena kemungkinan penyakit dapat rekuren atau masih tetap berlanjut.4
Prognosis untuk pasien metastasis umumnya buruk dan kematian berkorelasi
terutama dengan metastasis nodul.21

PENCEGAHAN
Pajanan radiasi UV dari sinar matahari merupakan faktor risiko karsinoma
sel skuamosa yang memiliki pengaruh besar dan dapat dicegah. Berdasarkan sebuah
studi prospektif eksperimental, penggunaan tabir surya minimal SPF 15 secara
teratur efektif dalam mengurangi angka kejadian kanker kulit. Pencegahan primer
lainnya yang dapat dilakukan untuk mencegah karsinoma sel skuamosa adalah
menghindari sinar matahari antara pukul 10 pagi sampai dengan pukul 4 sore,
mengenakan pakaian lengan panjang, topi, dan kacamata bila harus beraktivitas di
luar ruangan pada waktu tersebut, menghindari berjemur pada waktu tersebut, dan
melakukan pemeriksaan kulit secara teratur. Penyuluhan mengenai pencegahan
kanker kulit dapat dilakukan agar masyarakat mengetahui hal-hal tersebut.22,23
Tindakan pencegahan lainnya yang dapat dilakukan adalah pengobatan lesi
prekursor dan kemoprevensi tumor kulit. Kemoprevensi bertujuan untuk mencegah
lesi prekursor yang secara klinis tidak terlihat berubah menjadi karsinoma invasif
dan mengurangi risiko terjadinya tumor sekunder pada pasien yang berisiko.
Niacinamide dapat digunakan untuk kemoprevensi karsinoma kulit nonmelanoma.
Niacinamide merupakan bagian dari nicotinamide adenine dinucleotide yang
merupakan kofaktor penting untuk produksi nicotinamide adenine trinucleotide
yang dapat mencegah terjadinya defisiensi nicotinamide adenine trinucleotide dan
melindungi keratinosit terhadap kehilangan nicotinamide adenine trinucleotide
seluler yang diinduksi UV. Selain niacinamide, retinoid sistemik memiliki efek
pencegahan sekunder sementara pada pasien dengan imunosupresi, namun retinoid
memiliki efek samping yang lebih signifikan dibandingkan niacinamide.3,22

21
SIMPULAN
Karsinoma sel skuamosa (KSS) adalah tumor ganas kulit yang berasal dari
sel keratinosit suprabasal epidermis. Karsinoma ini merupakan karsinoma kulit non
melanoma terbanyak kedua di dunia. Faktor risiko utama terjadinya karsinoma sel
skuamosa adalah pajanan sinar UV secara kronis. Karsinoma sel skuamosa lebih
sering terjadi pada pria, orang kulit putih, dan usia lebih dari 40 tahun. Penegakkan
diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Pada anamnesis dapat diperoleh faktor risiko seperti paparan kronis
sinar matahari, paparan terapi radiasi ion, dan paparan arsenik. Pada pemeriksaan
fisik umumnya didapatkan lesi berbentuk plak atau nodul dengan berbagai variasi
ulkus, skuama, dan krusta. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah
dermoskopi, pemeriksaan kulit untuk pemeriksaan histopatologik, dan pemeriksaan
radiologi. Staging kanker dapat membantu dokter dalam menentukan pilihan terapi
yang tepat. Elemen yang biasanya dipakai pada sistem staging kanker adalah lokasi
tumor primer dan tipe selnya, ukuran tumor perluasannya, keterlibatan KGB
regional, dan adanya metastasis jauh. Lulusan dokter umum diharapkan dapat
mendeteksi lebih dini penyakit KSS melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
sehingga dapat segera merujuk ke dokter spesialis dermatologi dan venereologi
untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lanjutan.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wilvestra S, Lestari S, Asri E. Studi retrospektif kanker kulit di Poliklinik

Kesehatan Kulit dan Kelamin RS Dr. M. Djamil Padang periode tahun 2015-
2017. J Kesehat Andalas. 2018;7:49.
2. Corchado CR, García SN, González SR, Pérez LJ, Cañueto J. Cutaneous
squamous cell carcinoma: From biology to therapy. Int J Mol Sci.
2020;21(8).
3. Lonsdorf AS, Hadaschik EN. Squamous cell carcinoma and
keratoacanthoma. Dalam: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH,
Margolis DJ, McMichael AJ, dkk., penyunting. Fitzpatrick’s Dermatology.
Edisi ke-9. United States: McGraw-Hill Education; 2019. h. 1901–19.
4. Cipto H, Suriadiredja ASD. Tumor kulit. Dalam: Menaldi SLS, Bramono K,
Indriatmi W, penyunting. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-7.
Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2018.
h. 270–3.
5. Zhang W, Zeng W, Jiang A, He Z, Shen X, Dong X, et al. Global, regional
and national incidence, mortality and disability‐adjusted life‐years of skin
cancers and trend analysis from 1990 to 2019: An analysis of the global
burden of disease study 2019. Cancer Med. 2021;10(14):4922.
6. Wibawa L, Andardewi M, Krisanti I. The epidemiology of skin cancer at Dr.
Cipto Mangunkusumo National Central General Hospital from 2014 to 2017.
J Gen Proced Dermatol Venereol Indones. 2019;1(4):11–6.
7. Amalia R. Profil tumor ganas kulit di Poliklinik Dermatologi dan
Venereologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 2017-2019.
Palembang: Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya; 2020.
8. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Nasional Pendidikan Profesi Dokter
Indonesia. Jakarta; 2019.
9. Que SKT, Zwald FO, Schmults CD. Cutaneous squamous cell carcinoma:
Incidence, risk factors, diagnosis, and staging. J Am Acad Dermatol.
2018;78(2):237–47.
10. Siswati AS, Rosita C, Triwahyudi D, Budianti WK, Mawardi P, Dwiyana
RF, dkk. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Spesialis Dermatologi dan
Venereologi Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan
Kelamin Indonesia (PERDOSKI); 2021. h. 430–434.
11. Reinehr CPH, Bakos RM. Actinic keratoses: review of clinical, dermoscopic,
and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2019;94(6):637–57.

23
12. Losquadro WD. Anatomy of the skin and the pathogenesis of nonmelanoma
skin cancer. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017;25(3):283–9.
13. Collins L, Quinn A, Stasko T. Skin cancer and immunosuppression.
Dermatol Clin. 2019;37(1):83–94.
14. Sgouros D, Theofili M, Damaskou V, Theotokoglou S, Theodoropoulos K,
Stratigos A, dkk. Dermoscopy as a tool in differentiating cutaneous
squamous cell carcinoma from its variants. Dermatol Pract Concept.
2021;11(2):2021050.
15. Waldman A, Schmults C. Cutaneous squamous cell carcinoma.
Hematol Oncol Clin North Am. 2019;33(1):1-12.
16. Widiawaty A, Rihatmadja R, Djurzan A. Metode pemeriksaan pada sistem
TNM untuk karsinoma sel skuamosa kulit. J Ilmu Kedokt. 2017;10(1):5.
17. Humphreys TR, Shah K, Wysong A, Lexa F, MacFarlane D. The role of
imaging in the management of patients with nonmelanoma skin cancer:
When is imaging necessary?. J Am Acad Dermatol. 2017;76(4):591–607.
18. Hogue L, Harvey VM. Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma, and
cutaneous melanoma in skin of color patients. Dermatol Clin.
2019;37(4):519–26.
19. Cives M, Mannavola F, Lospalluti L, Sergi MC, Cazzato G, Filoni E, dkk.
Non-melanoma skin cancers: Biological and clinical features. Int J Mol Sci.
2020;21(15):1–24.
20. Lergenmuller S, Ghiasvand R, Robsahm TE, Green AC, Lund E, Rueegg
CS, dkk. Sunscreens with high versus low sun protection factor and
cutaneous squamous cell carcinoma risk: A population-based cohort study.
Am J Epidemiol. 2022;191(1):75–84.
21. Knuutila JS, Riihilä P, Kurki S, Nissinen L, Kähäri VM. Risk factors and
prognosis for metastatic cutaneous squamous cell carcinoma: A cohort study.
Acta Derm Venereol. 2020;100(16):1–9.
22. Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C, Lebbe C, Bataille V, Bastholt L, dkk.
European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma
of the skin: Part 1. Epidemiology, diagnostics, and prevention. Eur J Cancer.
2020;128:60–82.
23. Silva E, Tavares R, Paulitsch F, Zhang L. Use of sunscreen and risk of
melanoma and non-melanoma skin cancer: A systematic review and meta-
analysis. Eur J Dermatol. 2018;28(2):186–201.

24