LAPORAN JAGA

Kelompok 6

DPJP:
dr. Agung Muda Patih, Sp.BS

Dokter Muda:
Hammam Arib Balma, S.Ked 04084822124055
Muhammad Nur Richard, S.Ked 04084822124125
Siti Nurhayati Utami, S.Ked 04084822124075
Indah Sitta Ramadhani, S.Ked 04084822124122
Hasna Nurul Alya, S.Ked 04084822124074
Anton bin Wati / ♂ / 41 tahun
Masuk rumah sakit Minggu, 5 Febuari 2022 pukul 06.51 WIB

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran
RPP
Keluarga penderita mengaku pasien mengalami penurunan
kesadaran sejak 3 hari yang lalu. Riwayat nyeri kepala sebelumnya
(+), riwayat muntah 1x ± 3 hari SMRS, muntah menyemprot (-),
kejang (-), demam (-)
Riwayat trauma (+) ±1 bulan yang lalu motor yang dikendarainya
menabrak anjing dan terjatuh dengan kepala membentur benda
keras. Saat kejadian pasien sempat pingsan. Riwayat pemakaian
helm (+)
Riwayat pingsan (-) muntah (-) riwayat kejang (-) luka robek pada
wajah dan sudah dijahit.
Rujukan dari RS AR Bunda Lubuk Linggau
SURVEI PRIMER
A. Clear
B. RR: 21 x/menit
C. HR: 82 x/menit
TD: 160/90 mmHg
D. E2M6V4: 13
Pupil anisokor 2mm/3mm, RC +/+

SURVEI SEKUNDER
Regio Cranium
I: Hematom (-)
P: steep off (-)
PEMPEMERIKSAAN RADIOLOGI
CT Scan Kepala (RSMH, 05 Februari 2022)
Kesan:
SDH subakut regio frontotemporoparietal dextra
Midline shift (+)
RADIOLOGI
CT Scan Kepala (RSMH, 05-02-2022)
Bone Window
Fraktur (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (RSMH, 5 Febuari 2022)
Hb : 15.2 gr/dl (12-16 gr/dl)
Ht : 44 vol % ( 40-48vol%)
Leukosit : 14.500 /mm3 (5000-10000/mm3)
Trombosit : 343.000 /mm3 (150.000-450.000/mm3)
Ureum : 36 mg/dL (16.6-48.5 mg/dL)
Kreatinin : 0.85 mg/dL (0.70-1.20 mg/dL)
Natrium : 144 mEq/L (135-155 mEq/L)
Kalium : 4.1 mEq/L (3.5-5.5 mEq/L)
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIS : Penurunan kesadaran GCS 13
DIAGNOSIS ETIOLOGI : SDH subakut
DIAGNOSIS TOPIK : Frontotemporoparietooccipital dextra
DIAGNOSIS TAMBAHAN: -

TATALAKSANA
 O2 NRM 10 LPM
 Head Up 30°
 IVFD RL gtt XX x/m
 Inj. Ketorlac 30 mg / 8 jam
 Assesement Bedah Saraf : Kraniotomi evakuasi emergensi
INTRA OPERATIF
Dilakukan insisi question mark di regio parietal
dextra
 Dilakukan 4 buah burrhole, tulang diangkat
 Didapatkan duramater tegang
 Duramater dibuka secara tajam didapatkan SDH
clot ±10cc, lysis ±20cc
 Dipasang subdural drainage
Tulang dipasang kembal

DIAGNOSA POSTOPERATIF
DIAGNOSIS KLINIS : Penurunan kesadaran GCS 13
DIAGNOSIS ETIOLOGI : SDH subakut
DIAGNOSIS TOPIK : Frontotemporoparietooccipital dextra
DIAGNOSIS TAMBAHAN : -

Pasien dirawat di ICU IGD

TERIMA KASIH