PENUNTUN SKILL LAB-1

ANAMNESIS SISTEM RESPIRASI

BLOK RESPIRATORY SYSTEM (RSS)
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UHKBPN

Disusun Oleh :
dr. Pantas Hasibuan, M.Ked (Paru), SpP(K), Onc
dr. Parluhutan Siagian, M.Ked (Paru), SpP(K)
dr.Elizabeth Napitupulu, M.Ked(Paru), Sp.P
dr.Dina Octafrida Marpaung, M.Ked(Paru), Sp.P

RancanganAcaraPembelajaran
Waktu dalam Aktifitas Belajar Mengajar Keterangan
menit
30 Menit Introduksi pada kelas besar dan Narasumber
demonstrasi.
10 Menit Mahasiswa dibagi dalam 5 kelompok Instruktor
kecil (1 kelompok terdiri dari ±10 org)

Coaching:
Mahasiswa dibimbing oleh Instruktur
90 Menit Mahasiswa melakukan sendiri secara Instruktor
bergantian.

I. Anamnesis SistemRespirasi
A. Pendahuluan
Anamnesis bukan sekedar Tanya jawaban antara Dokter dan pasien, namun Dokter harus mampu
untuk menimbulkan empati, sehingga pasien menjawab dengan sebenarnya, sesuai kondisi atau
keluhan yang dialaminya.

B. Tahapan Anamnesis
1. Tahap I: Perkenalan
a. Menyapa dan memperkenalkan diri dengan pasien/ keluarga pasien
b. Menempatkan pasien pada posisi yang benar sesuai kondisinya
c. Dokter memakai APD (Alat Pelindung Diri) berupa masker

2. Tahap II: Anamnesis Pribadi

a. Nama
b. Umur atau Usia
 Usia muda : 15 – 30 tahun
Penyakit / gangguan saluran napas atau paru :
 Bronkhitis.
 Pneumonia
 Tb paru
 Asma
 Usia pertengahan : 30 –45 tahun
Penyakit / gangguan saluran napas atau paru :
 Pneumonia.
 TB paru.
 Bronkhitis kronis.
 Penyakit keganasan.
  Usia > 45 tahun
Penyakit / gangguan saluran napas atau paru :
 TB paru.
 PPOK
 Pneumonia .
 Penyakit keganasan.

c. Jenis kelamin
d. Pekerjaan:
 Tempat bekerja
 Lama bekerja
 Ventilasi
o Ruang tetutup
o Ruang terbuka terbatas (mall-pasar).
o Berhubungan dengan polusi ( asap rokok ,debu dsb).
 Penggunan APD selama bekerja

e. Tempat tinggal
 Daerah kota.
 Daerah pedesaan.
 Daerah pabrik / perbengkelan.

f. Status perkawinan

3. Tahap III: Anamnesis Penyakit

a. Keluhan Utama
 Menanya pasien/ keluarganya kenapa dia datang ke dokter
 Pernyataan pasien dengan kata-katanya sendiri
 Hindarkan mengartikan keluhan utama dengan langsung menuliskan diagnosis
pada status pasien
 Beberapa pasien mendiagnosis penyakitnya berdasarkan keluhan yang serupa
dengan teman atau keluarganya
 Beberapa pasien menyebutkan banyak alasan kenapa dia datang sehingga
keluhan utama kadang tidak disebutkan
 Keluhan utama antara Lain:
 Batuk (berdahak atau tidak)
 Sesak napas
 Napas berbunyi (mengi)
 Nyeri dada
 Batuk berdarah
 Menelusuri/ menelaah keluhan utama lebih dalam dengan menggunakan system
 OLD CARTS: O = Onset, L = Location, D = Duration, C = Character, A =
Aggrivating/Allevating factor, R= Radiation, T =Timing.
 OPQRST: O = Onset. P = Provocating, Q = Quality, R = Radiation, S = Site,
T = Timing.
- Onset: Kapan keluhan pertama kali dirasa( akut atau kronis)
- Durasi: sudah berapa lama keluhan dirasakan
- Karakteristik: bagaimana sifat dari keluhan ( misal bagaimana rasa nyeri
dada, sifat dari batuk berdahak/ darahnya)
- Lokasi: tanyakan lokasi keluhan (misal dimana dirasa nyeri dada)
- Penyebaran: Apakah ada penyebaran lokasi keluhan
- Faktor yang memperberat atau meringankan keluhan (apakah keluhan
berkurang dengan obat tertentu, dengan aktivitas atau apakah lebih berat
pada malam hari dll)
Batuk
o Sudah berapa lama ( < 2 minggu, > 2-3 minggu)
o Apakah disertai dahak (Warna, bau, konsistensi, jumlah dahak)
o Kapan batuk terutama dirasakan (pagi/ siang/ malam/ setiap saat)
o Apakah berhubungan dengan aktivitas atau pekerjaan
o Apakah membaik dengan obat tertentu
Sesak napas
o Sudah berapa lama dirasakan (tiba-tiba, kambuh-kambuhan, sudah lama)
o Apakah ada riwayat sesak napas sebelumnya
o Apakah memburuk dengan aktivitas
o Apakah membaik dengan istirahat
o Apakah membaik dengan obat
o Kapan terutama sesak dirasakan
o Apa kira-kira yang mencetuskan sesak napas

Napas berbunyi (mengi)

o Sudah berapa lama dirasakan
o Apakah pernah terjadi sebelumnya
o Kapan terutama dirasakan ( waktu tertentu, setiap saat)
o Apakah berhubungan dengan aktivitas, perubahan cuaca, lingkungan,
influenza, penyakit tertentu
o Apakah membaik dengan obat tertentu

Nyeri dada
o Sudah berapa lama dirasakan
o Bagaimana sifat rasa nyeri (dirasakan pada saat tarik napas, nyeri yang
terlokalisir)
o Apakah ada penjalaran rasa nyeri
o Apakah membaik dengan obat tertentu
o Apa yang mencetuskan rasa nyeri (aktivitas)

Batuk berdarah
o Sudah berapa lama terjadi
o Apakah pernah terjadi sebelumnya
o Kira-kira berapa banyak darahnya (dalam 24 jam)
 o Darah (merah terang, merah gelap, merah jambu berbuih, dibatukkan,
bercampur dahak yang kental)

 Menelusuri / menelaah keluhan penyerta

 Apakah ada demam
 Keringat malam
 Penurunan berat badan
 Penurunan selera makan
 Atau hal lain (suara serak, sulit menelan, dll)
 Riwayat penyakit terdahulu (pernah sakit apa saja)
 Riwayat pengobatan (nama obat, dosis, berapa lama dimakan, keteraturan
memakan obat)
 Pemakaian obat sekarang
 Riwayat alergi obat
 Menelusuri/ menelaah riwayat penyakit keluarga: Apakah ada keluarga yang
menderita keluhan yang sama dengan pasien (riwayat kontak, keturunan )
 Menelusuri riwayat merokok
- Berapa batang sehari
- Apa jenis rokoknya
- Cara menghisap rokok
- Sudah berapa lama merokok
- Apakah sudah berhenti merokok
- Sudah berapa lama berhenti
 Mencatat hal-hal penting dari anamnesis

Lembar Pengamatan

No Langkah Pengamatan Keterangan

0 1 2
1 Memperkenalkan diri dan memposisikan pasien sesuai
kondisinya.
Menanyakan identitas pasien:
a. Nama
b. Umur atauUsia
c. Jenis kelamin
d. Pekerjaan
e. Tempat tinggal
f. Status perkawinan
2. Menanyakan keluhan utama:
 Batuk (berdahak atau tidak)
 Sesak napas
 Napas berbunyi (mengi)
 Nyeri dada
 Batuk berdarah
 Menelusuri/ menelaah keluhan utama lebih dalam
dengan menggunakan system
 OLD CARTS: O = Onset, L = Location, D =
 Duration, C = Character, A =
Aggrivating/Allevating factor, R= Radiation, T
=Timing.
 OPQRST: O = Onset. P = Provocating, Q = Quality,
R = Radiation, S = Site, T = Timing.
3. Menelusuri / menelaah keluhan penyerta
 Apakah ada demam
 Keringat
 Penurunan berat badan
 Penurunan selera makan
 Atau hal lain (suara serak, sulit menelan, dll)
 Bagaimana sifat keluhan penyerta ini.
 Menelusuri/ menelaah keluhan penyerta lebih dalam
4. Riwayat penyakit terdahulu (pernah sakit apa saja)
5. Riwayat pengobatan (nama obat, dosis, berapa lama
dimakan, keteraturan memakan obat)
6. Pemakaian obat sekarang
7. Riwayat alergi obat
8. Riwayat penyakit terdahulu (pernah sakit apa saja)
9. Riwayat pengobatan (nama obat, dosis, berapa lama
dimakan, keteraturan memakan obat)
10. Menelusuri/ menelaah riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga yang menderita keluhan yang sama
dengan pasien (riwayat kontak, keturunan )
11. Menelusuri riwayat merokok
• Berapa batang sehari
• Apa jenis rokoknya
• Cara menghisap rokok
• Sudah berapa lama merokok
• Apakah sudah berhenti merokok
• Sudah berapa lama berhenti
12. Mencatat hal-hal penting dari anamnesis

Note : 0 = mahasiswa tidak melakukan

1 = mahasiswa melakukan tidak sempurna
2 = mahasiswa melakukan sempurna

Medan, ..................2020
Instruktur,

(........................................)
SKENARIO 1
Perempuan, umur 21 tahun, datang dengan keluhan sesak napas dialami os sejak 3 hari ini dan
sesak napas tidak berhubungan dengan cuaca maupun aktivitas. Batuk yang sudah dialami 1
minggu, dahak dijumpai berwarna hijau, kental, volume 1 sendok teh per kali batuk. Batuk darah
tidak dijumpai. Nyeri dada dirasakan ketika batuk. Demam dialami dalam 1 minggu ini. Os
sudah memakan obat tetapi tidak mengalami perbaikan. Penurunan BB tidak dijumpai.
Penurunan selera makan tidak dijumpai. Riwayat penyakit terdahulu tidak dijumpai. Riwayat
penggunaan obat hanya berupa obat penurun panas. Riwayat alergi obat tidak dijumpai.Riwayat
operasi sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal.
Riwayat penyakit di keluarga: asma (-), kencing manis (-), hipertensi (-), tumor (-). Riwayat
kontak dengan penderita TB tidak ada. Penderita tinggal di rumah dengan keluarga sebanyak 6
orang di daerah kota, tempat tinggal padat penduduk. Pasien tidak ada memelihara binatang
peliharaan.

SKENARIO 2
Laki-laki, 26 tahun, wiraswasta, datang dengan keluhan sesak napas dialami pasien dalam 1
bulan ini, sesak napas memberat dalam 1 minggu ini. Sesak napas dirasakan pasien terutama saat
sedang beraktivitas. Napas bunyi tidak ada. Batuk dialami os dalam 1 bulan ini, dahak dijumpai,
warna kekuningan volume ± ½ sendok teh per kali batuk. Batuk darah tidak ada. Riwayat batuk
darah dijumpai 1 bulan yang lalu. Nyeri dada pada dada kiri dijumpai, terasa seperti tertusuk-
tusuk, tidak ada penjalaran. Demam dijumpai dalam 1 bulan ini. Keringat malam dijumpai.
Penurunan selera makan dijumpai. Penurunan BB dijumpai ± 5 kg dalam 1 bulan ini. Pasien
mengaku pernah menderita TB paru 2 tahun lalu. Riwayat OAT pada tahun 2018, kategori I,
diminum pasien selama ± 1 bulan secara teratur, diberikan oleh dokter umum di Puskesmas,
berdasarkan klinis, radiologis, dan bakteriologis. Namun OAT dihentikan sendiri oleh pasien.
Riwayat penyakit di keluarga: asma (-), kencing manis (-), hipertensi (-), tumor (-). Riwayat
kontak dengan penderita TB dijumpai, yaitu ayah os. Penderita tinggal di rumah dengan keluarga
sebanyak 7 orang di daerah kota, tempat tinggal padat penduduk. Riwayat merokok dijumpai
selama 5 tahun ini, 12 batang per hari, jenis rokok kretek. Riwayat mengkonsumsi alkohol
disangkal.

SKENARIO 3
Laki-laki, 50 tahun, petani, datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 tahun ini memberat 3 hari
ini. Sesak napas berhubungan dengan aktivitas. Napas berbunyi dijumpai, riwayat napas
berbunyi dijumpai. Batuk dijumpai sejak 2 bulan ini, dan memberat dalam 3 hari ini, dahak
dijumpai, warna kuning kehijauan. Batuk darah tidak dijumpai, riwayat batuk darah tidak
dijumpai. Nyeri dada tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai. Keringat malam tidak dijumpai.
Penurunan selera makan tidak dijumpai. Penurunan BB tidak dijumpai. Riwayat Hipertensi (-).
Riwayat DM Tipe 2 (-). Riwayat konsumsi OAT (-). Pada satu tahun ini os sudah 1x diopname
karena sesak napas. Riwayat pemakaian obat inhaler dalam 1 tahun ini dipakai sesekali saja dan
tidak teratur. Riwayat merokok dijumpai dalam 25 tahun, 20 batang/hari, jenis rokok kretek,
sudah berhenti selama 5 tahun ini. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal. Riwayat
penggunaan pestisida dijumpai. Pasien tidak ada memelihara binatang peliharaan.