LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

DIARE CAIR AKUT

Disusun oleh:

Dyna Ayu Mukhitasari NIM. 082011101067

Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2012

LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Tanggal MRS : An. M : 1 Tahun : Laki-laki : Mahoni 1 Wirolegi-Sumbersari : Jawa : Islam : 26 Juli 2012

Tanggal pemeriksaan : 30 Juli 2012 No. RM : 33.08.76

Nama Ayah Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan

: Tn. H : 34 Tahun : Laki-laki : Mahoni 1 Wirolegi-Sumbersari : Jawa : Islam : SMA : Buruh pabrik

Nama Ibu Umur Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan

: Ny. T : 31 Tahun : Mahoni 1 Wirolegi-Sumbersari : Jawa : Islam : SMA : Ibu rumah tangga

II. Anamnesis Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi. A. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama BAB cair dan muntah 2. Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari SMRS : Pasien BAB kurang lebih 5 kali/hari. Konsistensi cair, warna kuning, sedikit ampas, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. Pasien juga muntah kurang lebih 3 kali/hari. Warna putih dan sering berupa makanan serta susu yang diberikan. Sekali muntah kurang lebih sebanyak 3 sendok makan, muntahnya tidak menyemprot, tidak ada darah, tidak ada lendir. Setiap kali makan atau minum pasien muntah. Pasien tidak batuk, tidak pilek, tidak nyeri perut, BAK lancar tidak nyeri dan warna kuning jernih. Nafsu minum pasien meningkat, saat menangis pasien mengeluarkan air mata, dan pasien rewel. SMRS : Pasien BAB 7 kali/hari. Konsistensi cair, warna kuning, sedikit ampas, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. Pasien juga muntah sebanyak 4 kali berupa makanan atau minuman yang diberikan. Pasien mulai demam dari pagi hari sampai di bawa ke RSD dr. Soebandi. Demam sumer-sumer. Pasien terlihat kehausan dan rewel. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pernah mengalami diare sebelumnya : disangkal Riwayat alergi susu tertentu : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat diare : disangkal 5. Riwayat pemberian obat Pasien tidak mendapatkan pengobatan

6. Silsilah keluarga

65 th

62 th

60 th

52 th

42 th

38 th

34 th

27 th

31 th

24 th

6 th

1 th

Perempuan Laki-laki Pasien

7. Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 30 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu memeriksakan

kehamilannya ke bidan. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan, dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 6 kali. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, serta tidak mengalami

pembengkakan di kaki. Selama kehamilan ibu tidak mengalami halhal sebagai berikut : demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Makanan yang dikonsumsi ibu seadanya, frekuensi makan 3 kali sehari. Ibu tidak minum jamu, tidak merokok, dan tidak minum alkohol. Ibu

mendapat imunisasi TT dan tablet FE saat masa kehamilan. Ibu lupa berapa penambahan berat badan selama hamil. Riwayat persalinan Pasien lahir dari ibu G2P1A0, dilahirkan spontan dibantu oleh bidan di tempat praktek bidan, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, ibu lupa berapa berat badan bayi, panjang badan bayi. Riwayat Pasca Lahir Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu pernah membawa pasien ke posyandu. Kesan : kehamilan baik, persalinan normal, dan pasca kelahiran cukup baik 8. Riwayat Pemberian Makan 0 - 6 bulan : ASI setiap pasien ingin minum :ASI, bubur halus 3 kali sehari mangkok 6 bln 9 bln kecil, dihabiskan 9 bln sekarang : ASI, nasi tim 3 kali sehari mangkok kecil,

susu formula 4x60 cc/hari, kadang tidak dihabiskan. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik 9. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengaku bahwa pasien sudah mendapat imunisasi lengkap. Kesan : Imunisasi lengkap 10. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala Tengkurap Merangkak dan Duduk Berdiri sendiri : 3 - 4 bulan : 4 - 6 bulan : 6 - 7 bulan : 9 - sekarang

Motorik Halus - Tertawa : 3 bulan

- Memegang Benda - Menirukan kata-kata

: 3 bulan : 9 bulan - sekarang

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan psikomotor, sesuai dengan anak seusianya. 11. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosio Ekonomi Ayah bekerja buruh pabrik dan ibu seorang ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp. 1.500.000,00 untuk menghidupi 4 orang. Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 kakak, ukuran rumah 10m2x5m2x3m2, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 2m2x2m2. Memiliki 2 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai porselin, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi/WC di rumah, tempat cuci piring berdekatan dengan kamar mandi. Rumah pasien dekat dengan sungai dan tempat pembuangan sampah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG. Kesan : sosial ekonomi cukup dan lingkungan kurang baik 12. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal Sistem kardiovaskular Sistem pernapasan : tidak kejang, tidak pusing, tidak nyeri kepala, tidak ada penurunan kesadaran : tidak berdebar-debar : tidak sesak, tidak batuk, tidak pilek, tidak ada pernafasan cuping hidung, Sistem gastrointestinal : ada muntah, BAB > 3kali/hari Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir

 Sistem integumentum

: cubitan kulit kembali 2-5 detik, tidak ada bengkak, tidak kuning dan tidak bintikbintik merah

Sistem muskuloskeletal : tidak ada bengkak, tidak pengecilan, tidak ada kelainan bentuk Kesan : sistem gastrointestinal (+) , ada muntah, BAB > 3kali/hari

III. PemeriksaanFisik (Dilakukan pada tanggal 30 Juli 2012) A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Utama : : 120 x/menit : 36 x/menit : 38oC : cukup : kompos mentis

Frekuensi Jantung Frekuensi Pernapasan Suhu

Waktu Pengisian Kapiler : <2 detik

4. Status gizi berdasarkan WHO NCHS BB sekarang BB Ideal Status gizi : 8,1 kg : (2x1) + 8 = 10 kg : BBS/BBI = 81% (Baik)

Simpulan : Status gizi secara antropometrik baik 5. Kulit : Turgor kulit kembali 2-5 detik, tidak ada nodul, tidak ada ptekie, tidak ada hematom 6. Kelenjar limfe 7. Tulang 8. Sendi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada deformitas : tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan Kesan pemeriksaan umum : pasien rewel, demam B. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala

- Bentuk - Ukuran - Rambut - Mata

: normocephal : normocephal : hitam, lurus, tidak mudah di cabut

Konjungtiva anemis Sklera ikterus Oedem palpebra Refleks cahaya Mata cowong Air mata Perdarahan sub konjungtiva - Hidung

: -/: -/: -/: +/+ : -/: +/+ : -/-

: tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung

- Telinga - Mulut - Lidah - Tonsil 2. Leher - KGB - Tiroid 3. Dada a. Jantung:

: tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan, : kering, tidak stomatitis, tidak sianosis, tidak hiperemis : tidak kotor, tidak sianosis : tidak ada hiperemis, tidak ada hipertrofi

: tidak ada pembesaran : tidak membesar

- Inspeksi - Palpasi - Perkusi

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba :

Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri. : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

- Auskultasi b. Paru:

Dextra Anterior I = simetris, retraksi (-)

Sinistra I = simetris, retraksi (-)

P = tidak ada ketertinggalan P = tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) Posterior I = simetris, retraksi (-) gerak P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) I = simetris, retraksi (-)

P = tidak ada ketertinggalan P = tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) gerak P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

c. Perut - Inspeksi : permukaan dinding cembung

- Auskultasi : bising usus (+) - Perkusi - Palpasi tekan (-) d. Anggota Gerak - Superior - Inferior e. Kelamin - Anus - Genital : terlihat kemerahan : jenis kelamin laki-laki : akral hangat +/+, odema -/: akral hangat +/+, odema -/: timpani :soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium: JENIS PERIKSA HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hitung Jenis 14 8,6 -/-/-/70/17/13 13,4 17,7 gr/dL 4,3 10,3x109 L 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5 Eo/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono Hematokrit Trombosit Golongan darah Rhesus MIKROBIOLOGI FESES Warna Konsistensi Darah Lendir Eritrosit Leukosit Amuba Telur cacing Sisa makanan Bakteri Kuning Lembek Negatif Negatif 0-2 0-2 Negatif Negatif Positif Positif Negatif Negatif 0-2 0-2 Negatif Negatif 34,6 412 O (+) 38 42 % 150 450x109 L O/A/B/AB Negatif / Positif NILAI NORMAL

IV. Resume a. Anamnesis Pasien laki-laki usia 1 tahun Pasien diare dan muntah sejak 1 hari yang lalu Diare cair, warna kuning, sedikit ampas, tidak ada lendir, dan tidak ada darah Muntah kurang lebih sebanyak 3 sendok, warna putih dan berupa makanan serta susu yang diberikan Pasien demam sejak pagi sebelum di bawa ke rumah sakit Riwayat sosial ekonomi dan sanitasi lingkungan kurang baik

b. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tanda utama : cukup, kompos mentis : pasien demam, mata tidak cowong, turgor kulit

kembali 2-5 detik, pasien terlihat kehausan. Pemeriksaan dada : tidak ditemukan retraksi Anus : terlihat kemerahan

V. Diagnosis Diare Cair Akut Nondisentriform dengan dehidrasi ringan-sedang

VI. Penatalaksanaan - Penanganan dehidrasi Infus RL 67 tpm makro dalam 3 jam pertama Maintanence D5 NS kebutuhan cairan = 800 cc/hari 11 tpm dalam 24 jam berikutnya

Zincpro syrup 1 x 1 cth Lacto B 2 x 1 sach Oralit 2 x 1 sach Paracetamol syrup 3 x 1 cth Domperidon 3 x 1 cth

VII. Diet ASI Nasi tim cincang rendah serat Susu formula rendah laktosa

VIII. Edukasi Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, pencegahan, perawatan, prognosis.

IX. Planning - Observasi tanda-tanda utama - Observasi rehidrasi - Observasi febris - Observasi vomit

X. Prognosis Dubia et bonam

PR : Kandungan new oralit menurut WHO 2006 :

Ketentuan pemberian oralit formula baru : Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan 24 jam. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan: Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB.

Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.

Komposisi Oralit: Tiap bungkus Oralit (5,6 g) yang dilarutkan dalam 200 ml atau 1(satu) gelas air matang hangat mengandung: Glukosa anhidrat Natrium klorida Trisodium sitrat dihidrat Kalium klorida 2,7 g 0,52 g 0,58 g 0,30 g

Bahan pembantu secukupnya

RINGER LAKTAT Kandungan : Setiap 500 ml larutan mengandung : Natrium Laktat,C3H5NaO3 1.55 g Natrium Klorida, NaCl 3.0 g Kalium Klorida, KCl 0,15 g Kalsium Klorida, CaCl2. 2H2O 0.1 g Air untuk injeksi ad. 500 ml Osmolaritas : 274 mOsm/l Na+ : 130 mEq/l K+ : 4 mEq/l Laktat (HCO3) : 27,5 mEq/l Cl+ : 109,5 mEq/l Ca++ : 2,7 mEq/l Di Gunakan Untuk Penyakit : - Hampir semua penyakit kecuali gangguan hati dan jantung. - Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi. Contohnya : Diare (Gea). RL mempunyai efek samping : Panas, Infeksi pada tempat penyuntikan, trombosisi vena tatau flebitis yang meluas, ekstravasasi.