LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh: Jarwoto Roestanajie NIM. 082011101055

Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF IlmuKesehatanAnak Di RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2012

LAPORAN KASUS STATUS PASIEN I. IDENTITAS IdentitasPasien Nama Jenis kelamin Umur Berat Badan Alamat : An. I : Laki-laki : 8 tahun : 19 kg : Rowo Tengah Dusun Krajan RT 1 RW 4 Sumberbaru-Jember Suku Tanggal MRS : Jawa : Selasa, 24 Juli 2012

Tanggal pemeriksaan : Kamis, 2 Agustus 2012 No. RM : 39 24 64

Identitas Orang TuaPasien Nama Ayah Umur Jenis kelamin Alamat : Tn. I : 42 tahun : Laki-laki : Rowo Tengah Dusun Krajan RT 1 RW 4 Sumberbaru-Jember Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur JenisKelamin Alamat : Jawa : Islam : SMA : Wiraswasta : Ny. H : 36 tahun : Perempuan : Rowo Tengah Dusun Krajan RT 1 RW 4 Sumberbaru-Jember Suku : Jawa

Agama Pendidikan Pekerjaan

: Islam : SMP : Ibu Rumah Tangga

RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama Nyeri abdomen dan luka-luka pada ekstremitas bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang - 16 hari SMRS : pasien mengeluh nyeri abdomen, luka-luka pada ekstermitas bawahnya, dan bengkak pada ekstremitas dan kelopak mata. Pasien sempat dirawat di kemudian pulang. - 1 hari SMRS : Nyeri perut hilang timbul sejak malam dan timbul bentolbentol kemerahan di pahanya, tidak BAB 4 hari, mual muntah 1 x, BAK (+) warna kuning - MRS : Pasien merasa nyeri perut sebelah kiri hilang timbul, mual, muntah 1 X, BAK (+) warna kuning jernih, tidak BAB 4 hari, dan terdapat kemerahan pada paha Pada saat dilakukan Pemeriksaan tanggal 1 Agustus 2012: Pasien telah dirawat 8 hari di RKK, keluarga pasien mengaku bahwa kondisi anaknya sudah membaik. Nyeri perut reda. BAB lancar. BAK normal warna kuning jernih. Purpura berkurang. Demam tidak ada. rumah sakit dr Soebandi selama 12 hari

3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Pasien sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut, bengkak pada ekstremitas, dan luka luka pada kulit b. Riwayat alergi susu tertentu : disangkal c. Riwayat cacingan : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga -

5. Silsilah Keluarga

70

66

72

67

33 38 42

36

31

12 Riwayat Pengobatan

8 tahun

Ibu pasien membawa pasien ke Poli Anak RSD. dr. Soebandi dan diberikan obat Dexanta dan Prednison.

Riwayat Kehamilan Pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengkonsumsi jamujamuan.

Riwayat persalinan Persalinan ditolong oleh bidan di tempat praktek bidan pada usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis, kepala lahir terlebih dahulu. Anak lahir normal.

Riwayat pasca lahir Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu rutin membawa pasien ke posyandu dan rutin memberikan imunisasi. Kesan : kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan baik. 6. Riwayat Makanan 0 6 bulan 6 8 bulan 12 sekarang : ASI : ASI dan susu formula : menu keluarga 3 kali sehari

Kesan : kuantitas dan kualitas makanan baik.

7. Pertumbuhan dan perkembangan Anak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu dan menurut ibu pertumbuhannya normal. Ibu lupa berat badan pasien naik berapa setiap bulan. Menurut orang tua riwayat perkembangannya normal sama seperti anak seusianya pada umumnya.

8. Imunisasi: di berikan di posyandu a. Hepatitis B : (+), pada umur 0, 1, dan 6 bulan b. BCG c. DPT d. Polio e.Campak : (+) , pada umur 2 : (+), pada umur 2, 4, dan 6 bulan : (+), pada umur 0, 2, 4, dan 6 bulan :(+), pada umur 9 bulan dan 5 tahun

Kesan: Imunisasi lengkap sesuai dengan usia dan rekomendasi IDAI

9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu seorang ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp. 900.000,00 untuk menghidupi 5 orang. Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua, ukuran rumah 6,5 m x 11 m x 3 m + 8m x 8m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3 m x 3 m. Memiliki 1 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi/WC di rumah.

Kesan : keadaan social ekonomi kurang dan lingkungan cukup baik.

10. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada kejang, tidak pusing, tidak nyeri kepala dan terdapat penurunan kesadaran. Sistem kardiovaskular Sistem pernapasan Sistem gastrointestinal : tidak berdebar-debar. : tidak ada sesak nafas : ada mual, muntah 1 x, BAB (-) 4 hari, dan ada

nyeri abdomen bagian kiri Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah, dan lendir. Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning, tidak anemis, dan ada purpura,
-

Sistem muskuloskeletal

: tidak oedema, tidak atrofi, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri otot dan nyeri sendi.

III. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan tanggal 2 Agustus 2012) 1. PEMERIKSAAN UMUM 1. Keadaan Umum : Cukup

2. Kesadaran Frekuensi Jantung

: Kompos Mentis

3. Tanda Tanda Utama: : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,5oC : 110/70 mmHg Frekuensi Pernapasan Suhu Tekanan darah

4. Status gizi berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan menurut umur, anak usia 8 tahun adalah : BB sekarang : 21,5 kg BB Ideal Status gizi 5. Kulit : (7n-5)/2 = 25,5 kg : BBS/BBI = 84% (baik)

: Turgor kulit normal, ada nodul, tidak ada ptekie, ada eritema, tidak terlihat anemis, terdapat hipopigmentasi pada ekstremitas bawah

6. Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. Otot : Tidak ada kekakuan otot

8. Tulang : Tidak ada deformitas 9. Sendi : Tidak ada deformitas

2. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Kepala Bentuk Rambut Mata : normocephal : hitam, lurus : konjungtiva tidak anemis , sclera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, pupil isokor, air mata +/+. Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung. Telinga Mulut 2. Leher Kelenjar Getah Bening: tidak ada pembesaran : tidak ada sekret, tidak bau,tidak ada perdarahan : tidak sianosis, tidak hiperemis

Tiroid 3. Dada

: tidak membesar

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan tidak terdapat retraksi. Jantung Paru Dextra Anterior I = simetris, terdapat retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing Posterior I = simetris, terdapat retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing Sinistra I = simetris, terdapat retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing I = simetris, terdapat retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : tdl. : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan

4.Perut Inspeksi : permukaan dinding cembung,

Auskultasi Perkusi

: bising usus normal : timpani : tidak ada nyeri tekan epigastrum, turgor normal

Palpasi

5.Anus-JenisKelamin Anus : dalam batas normal

Jenis Kelamin : jenis kelamin laki-laki

6. Anggota Gerak Tungkai Anggota gerak Kanan Akral hangat Oedema + Kiri + Kanan + Kiri + Lengan

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 24 Juli 2012 (IGD) Hasil

L 13,2 37,8 22,4 649 23 35 127,8 3,69 10-35 U/L 9-43 U/L 13,4-17,7 g/dL 38-42% 4,3-10,3 x 109/L 150-450x109/L 10-31 U/L 9-36 U/L 135-155 mmol/L 3,50-5,0 mmol/L

Pemeriksaan
HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit SGOT SGPT Natrium Kalium

Nilai Normal
P 11,4-15,1 g/dL 40-47%

KET.

Klorida Calcium Magnesium Fosfor Kreatin Serum BUN Urea Asam Urat Gula Darah Sewaktu

94,8 2,36 1,17 1,20 0,6 6 13 1,9 115

90-110 mmol/L 2,15-2,57 mmol/L L 0,73-1,06 mmol/L P 0,77-1,03 mmol/L 0,85-1,60 mmol/L L 0,6-1,3 mg/dl P 0,5-1,1 mg/dl

6-20mg/dl 10-50 mg/dl L 3,4-7 mg/dl P 2,0-5,7 mg/dl

< 200 mg/dl

Pemeriksaan Urine Lengkap Warna pH BJ Protein Glukosa Urobilin Bilirubin Nitrat Eritrosit Lekosit Epitel Skuamos Epitel Renal Kristal Silinder Bakteri/Yeast/Trichomo Keton Lain-lain

Hasil

Nilai Normal

KET.

Kuning agak keruh 7,0 1,015 Negatip Normal Normal Negatip Negatip 0-2 2-5 0-2 Negatip Urat amorf Negatip Negatip Negatip 4,8-7,5 1,015-1,025 Negatip Normal Normal Negatip Negatip 0-1 sel/Lpb 1-4 sel/Lpb 5-15/Lpb negatip negatip negatip negatip negatip

10

Tanggal 19 Juli 2012

Hasil CT scan dengan kontras: Hepar dan GB: tak tampak ada kelainan Pancreas dan lien: tak tampak ada kelainan Fungsi dan ukuran ginjal: DBN Kesan: Gambar intra abdomen DBN

4. RINGKASAN DATA DASAR A. ANAMNESIS Pasien laki-laki usia 8 tahun. Konstipasi, nyeri abdomen, dan timbul purpura pada bagian paha. Pasien baru kembali dari rumah sakit 4 hari sebelum masuk rumah sakit lagi. Riwayat sosial ekonomi kurang dan riwayat sanitasi lingkungan baik.

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tanda-tanda utama Pemeriksaan dada : cukup : nadi normal, pernapasan normal, dan suhu normal : tidak ditemukan retraksi

Integumen : ditemukan purpura, nodul, dan eritema pada ekstrmitas bawah

11

5. DIAGNOSIS HSP 6. DIAGNOSIS BANDING PTI dan DIC 7. PENATALAKSANAAN

Hari 1 MRS Inf PD2 60 cc/BB/hr Inj Ranitidin 2x20 mg Aluminium hidroksida syr 3x1 cth Prednison 3x1 tab Hari 2 MRS Inj Ranitidin 2x20 mg Aluminium hidroksida syr 3x1 cth Prednison 3x1 tab Ceftriakson 2x1g Tramadol supp ped k/p Hari 3 MRS Inj Ranitidin 2x20 mg Aluminium hidroksida syr 3x1 cth Prednison 3x1 tab Ceftriakson 2x1g Tramadol supp ped k/p Hari 4 MRS Ranitidin 2x20 mg Aluminium hidroksida syr 3x1 cth Prednison 3x1 tab Ceftriakson 2x1g

Tramadol supp
ped k/p

Ketoprofen k/p

Hari 5 MRS Oral Ranitidin 3x1/2 tab Aluminium hidroksida syr 3x1 cth Prednison 1x2 tab Inj Ceftriakson 2x1g

Hari 6 MRS Oral Ranitidin 3x1/2 tab Aluminium hidroksida syr 3x1 cth Prednison 1x2 tab Inj Ceftriakson 2x1g

Hari 7 MRS Oral Ranitidin 3x1/2 tab Prednison 1x2 tab Inj Ceftriakson 2x1g

Hari 8 MRS Oral Ranitidin 3x1/2 tab Prednison 1x2 tab Inj Ceftriakson 2x1g

Nifedipin 3x5mg Ketoprofen

supp

Nifedipin 3x5mg Ketoprofen

supp Aluminium hidroksida syr 3x1 cth

Aluminium
hidroksida syr 3x1 cth

Nifedipin
3x5mg

Nifedipin
3x5mg

Ketoprofen
supp dewasa

Ketoprofen supp
dewasa

12

Cairan : o Kebutuhan cairan harian : BB > 20 kg 1500cc + 20kgBB/hari 1500 + 30 = 1530 cc/hari Nutrisi : o Kebutuhan kalori : 21,5 kg (1500 kkal+20x1,5) 1530 kkal/hari o Kebutuhan Protein : 21,5 kg (1,5 gram/KgBB/hari) 32,25 gram/hari

7. EDUKASI Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, pencegahan, perawatan, dan prognosis.

8. PLANNING - Observasi tanda-tanda utama

8. PROGNOSIS Dubia ad bonam