LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. W DENGAN ATRESIA ANI

DIRUANG BEDAH A2 RSDK dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Hadi Winarso
NIM 1.1.20360

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. W DENGAN ATRESIA ANI

DI RUANG Bedah A2 RSDK dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.

: 3 Juni 2005
: 10.00 WIB
: Bedah A2
: 5097586

Praktikan
NIM

: Hadi Winarso
: 1.1.20360

Identitas
Nama pasien

: An. W

Umur

: 9 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Kristen

Pendidikan

: Kelas 2 SD

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Candi Pawon Panjagan

MRS

: 3 Juni 2005, Jam 10.00 WIB, diantar keluarga.

Tgl pengkajian

: 9 Juni 2005, Jam 08.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama

: Tn. S

Umur

: 60 tahun

Hubungan dg pasien : Bapak

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1

Riwayat Perawatan sekarang

seminggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit perut
karena tidak bisa BAB dan flatus, badannya panas, perut ada masanya, tidak ada
nafsu makan, bila makan cuma habis 1/3 porsi
Setelah itu langsung dibawa ke rumah sakit dr. Kariadi dinyatakan dengan
diagnosa atresia ani dan segera dilakukan dilakukan kolostomi

1.1.2

Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini, penyakit yang lalu hanya demam
biasa.

1.1.3

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini
dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM
maupun hipertensi
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan

Pasien

Meninggal

Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,
ia tidak mau dibawa ke tempat pelayanan kesehatan karena takut.
2. Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien tidak mau makan
karena merasa ada yang mengganjal diperutnya.
3.

Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,
saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena terasa
kesakitan sehingga BAB dan BAK pasien tidak bisa keluar.

4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu sekolah, bermain dan
melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti
saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum
sakit.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien setiap harinya sekolah dan bermain bersama-sama temannya layaknya
seorang anak-anak. Saat sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat
dilakukan karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien
merasa ingin sekali cepat sembuh agar dapat melakukan semua yang penah ia
lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/
hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan sakit
pada daerah setelah post operasi.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien saat ditanya tidak menjawab apapun, pasien merasa malu dan takut
sehingga pertanyaan dijawab oleh ibunya saja.
8. Pola hubungan sosial
Pasien sangat rajin disekolahnya dan mempunyai prestasi yang membanggakan
orang tuanya, hubngan dengan teman atau keluarga sangat baik.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Karena paisen masih anak-anak jadi belum faham tentang seksualitas
10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu terbuka tetapi hanya pada keluarga nya saja terbukti kalau ada
masalah misalkan sekarang ini sakit sebelumnya pasien bilang pada orang tuanya
tentang apa yang dirasakan saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah tiap minggu sebagai seorang
nasrani namun selama sakit pasien tidak bisa pergi kegereja untuk ibadah, pasien
hanya isa berdoa semoga lekas sembuh.
1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran

: GCS = E4 M6 V5=15 (normal)

Tek. Darah

: 120/80 mgHg

Nadi

: 100x/ menit

Pernafasan

: 24x/ menit

Suhu tubuh

: 37,60 C

Kulit :
Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam
bergelombang.
Mata :
Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi gerak
mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,
reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak
membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Otot leher tegang.
Dada :

Inspeksi

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

Palpasi

: tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

Perkusi

: terdengar suara tympani.

Auskultasi

: terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi
abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal, ada luka bekas
operasi tertutup kassa, rembesan (-).
Ekstrimitas :
Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem.
1.3 Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 2 Juni 2005
Pemeriksaan laboratorium
Kimia klinik

Nilai normal

Urea

: 16 mg/dl

15 - 39

Creatinin

: 0,54 mg/dl

0,60 - 1,30

Hemoglobin

: 12,50 gr/ %

10,50-15,00

Hematokrit

: 37,3 gr/ %

36,0-44,0

Hematologi

 Erytrosit

: 4,38 juta/ mmk

4,00-5,20

Lekosit

: 7,67 ribu/ mmk

6,00-15,00

Trombosit

: 232,0 ribu/mmk

150,0-400,0

MCH

: 28,20 pg

23,00-21,00

MCV

: 85,20 fl

77,00-101,00

: 33,50 g/dl

29,00-36,00

Natrium

: 136 mmol/ l

136-145

kalium

: 3,9 mmol/ l

3,5-5,1

Chlorida

: 106 mmol/ l

98-107

MCHC
Elektrolit

Program terapi Post Operasi:

Infus

500: 1200 cc

Inj. Cefotaxidin

2 x 500 mg

Inf metronidazole

3 x 200 mg

Ketorolac

3 x 10 mg

Gentamicin

2 x 40 mg (IV)

12 tts/menit makro

PPN (Minum air gula)

Dilakukan operasi kolostomi pada tanggal 8-6-2005 jam 08:300 sampai 11.00 WIB

NO

TGL/ JAM

DATA FOKUS

ETIOLOGI

MASALAH

TT

1.

9-6-2005

DS : Pasien belum bisa BAK.

08.00 WIB

DO : Paien selalu merasa sakit

pada perut karena tidak bisa
BAK.

Vistel
rektovaginal
Feses masuk ke
uretra

Gangguan eliminasi
BAK

b.d

vistel

rektovaginal,
Dysuria

Mikroorganisme
masuk saluran
kemih
Dysuria
G3 Eliminasi
BAK
2.

9-6-2005
10.00 WIB

DS : Pasien mengatakan sakit

pada daerah post operasi.
DO : Pasien kesakitan pada luka

Operasi:
Anoplasti,
Colostomi

Nyeri b.d trauma

jaringan post
operasi (Kolostomi)

post operasi dan nangis.

Trauma jaringan
Nyeri

3.

10-5-2005
09.00 WIB

DS : Pasien merasakan sakit saat

ganti balut.
DO : Luka operasi kelihatan

Operasi:

Resti infeksi luka

Anoplasti,

post operasi b.d

Colostomi

tidak adekuatnya

kotor akibat terpapar feses

perawatan
Trauma jaringan
Tidak adekuatnya
perawatan
Resti infeksi

DAFTAR MASALAH
RENCANA PERAWATAN
No
1.

TGL/JAM
9-6-2005

DP
Gangguan

TUJUAN
Tidak terjadi perubahan pola

08.00 WIB

eliminasi

eliminasi BAK setelah

BAK

pasien

b.d dilakukan tindakan

Pantau

vistel

keperawatan dengan KH:

rektovaginal,

Pasien dapat BAK

Dysuria

pemasukan

dan

pengeluaran

serta

karakteristik urine

dengan normal

Kaji

Tidak ada perubahan

INTERVENSI
TTD
Kaji pola eliminasi BAK

pada jumlah urine

keluhan

kandung

kemih penuh
Observasi hasil laborat
Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi

2.

9-6-2005
10.00 WIB

Nyeri

berkurang

setelah

Nyeri b.d

dilakukan

trauma

keperawatan selama 24 jam

jaringan post

pertama dengan KH:

tindakan

operasi

Nyeri berkurang

(Kolostomi)

Pasien merasa tenang

Tidak

ada

tanda vital

perubahan

Kaji tingkat nyeri yang

dirasakan pasien
Berikan penjelasan pada
pasien tentang nyeri yang
terjadi
Berikan

tindakan

kenyamanan,
pada

yakinkan

pasien

perubahan

posisi

bahwa
tidak

menciderai stoma
Ajarkan teknik relaksasi,
distraksi
Bantu melakukan latihan
rentang gerak
Observasi

adanya

kekakuan otot abdominal

 Kolaborasi

pemberian

analgetik
3.

10-5-2005
09.00 WIB

Resti infeksi
operasi b.d

infeksi Lihat stoma/area kulit post

post operasi setelah dilakukan
operasi
pada
setiap
tindakan keperawatan 24 jam
penggantian kantong

tidak

pertama dengan KH:

adekuatnya

luka post

Meminimalkan

perawatan

resti

Ukur stoma secara periodik

balutan pada luka tertutup

misalnya tiap perubahan

rapi dan bersih

kantong

Pada luka tidak terdapat

pus

Berikan perlindungan kulit

yang efektif
Kosongkan

irigasi

dan

kebersihan dengan rutin

Pantau adanya rasa gatal
disekitar stoma
Lakukan kompres alkohol
lalu tutup dengan kasa
bersih
Ganti kantong setiap hari
Kolaborasi
terapi

dengan

ahli

TINDAKAN KEPERAWATAN
No
1.

TGL/ JAM
9-6-2005

DP
TIDAKAN KEPERAWATAN
1. Mengkaji pola eliminasi BAK pasien

08.00 WIB

saat ditanya gimana

Memantau pemasukan dan pengeluaran

dengan urinenya

serta karakteristik urine

Mengkaji keluhan kandung kemih penuh

9-6-2005
10.00 WIB

2.

Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan

nyeri yang terjadi

Pasien

menerima

yang diberikan oleh

Memberikan penjelasan pada pasien tentang

perawat

tindakan

pertanyaan

dengan senag hati apa

pasien

Memberikan

Semua

dijawab oleh ibunya

Mengobservasi hasil laborat

2.

RESPON
TTD
Pasien malu dan takut

kenyamanan,

Pasien

mengatakan

merasa lebih nyaman

yakinkan pada pasien bahwa perubahan

posisi tidak menciderai stoma
Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi
Membantu melakukan latihan rentang gerak
Memantau adanya kekakuan otot abdominal
Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
3.

10-5-2005
09.00 WIB

ganti balut

Lihat stoma/area kulit post operasi pada

setiap penggantian kantong

Berikan perlindungan kulit yang efektif

Kosongkan irigasi dan kebersihan dengan
rutin
Pantau adanya rasa gatal disekitar stoma

Pasien

menangis

kesakitan

Ukur stoma secara periodik misalnya tiap

perubahan kantong

Pasien kesakitan saat

Pasien sangat takut

dan tidak komunikatif

 Lakukan kompres alkohol lalu tutup dengan

kasa bersih
Ganti kantong setiap hari
Kolaborasi dengan ahli terapi

CATATAN PERKEMBANGAN

No
1.

TGL/ JAM
9-6-2005

DP
1

10.00 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN
S : Pasien malu dan takut saat ditanya gimana dengan urinenya Semua
pertanyaan dijawab oleh ibunya
- O:-

Urine tidak keluar

TTV : Tek. Darah : 120/80 mgHg

Nadi

: 100x/ menit

Pernafasan : 24x/ menit

Suhu tubuh : 37,60 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi, pantau TTV
2.

9-6-2005

2.

12.00 WIB

S : Pasien menerima dengan senang hati apa yang diberikan oleh

perawat, pasien mengatakan merasa lebih nyaman
O: -

Luka operasi terlihat bersih, Nyeri berkurang sedikit berkurang

dari pada sebelumnya

A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3.

10-5-2005
10.00 WIB

3.

S : Pasien kesakitan saat ganti balut, pasien menangis kesakitan, pasien

sangat takut dan tidak komunikatif
O: -

Luka operasi tidak terdapat pus, balutan luka tertutup dengan

rapi
A : Masalah teratasi
P : Pantau luka post operasi

TTD