LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN CKR

DIRUANG A1 BEDAH SYARAF RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Imanudin Ardhian
1.1.102014

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2004
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN CKR
DI RUANG A1 BEDAH SYARAF RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 10 Oktober 2004 Praktikan : Imanudin Ardhian
Jam : 21.34 WIB NIM : 1.1.102014
Ruang : A1 Bedah Syaraf
No. Reg. : 746367

Identitas
Nama pasien : Tn. I
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : laki- laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jono RT 3/ 8, Tawang Harjo, Grobogan
Tgl pengkajian : 12 Oktober 2004, Jam 21.20 WIB

Penanggung jawab :
Nama : Tn. A
Umur : 55 tahun
Hubungan dg pasien : Ayah
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1 Riwayat Perawatan Sekarang
3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengendarai motor dengan kecepatan
sedang. Tiba tiba datang motor dari arah berlawanan dengan kecepatan tinggi
menabrak pasien, kemudian pasien terjatuh. Dagu terkena stang motor, kaki kanan
tidak dapat digerakkan, dan pasien mengeluarkan darah dari mulut. Setelah
kejadian, pasien tidak pingsan, sakit kepala, mual, ataupun muntah. Setelah itu
pasien dibawa ke RSUD Salatiga untuk berobat, dan oleh pihak RSUD pasien
kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Pasien datang melalui
IRDA diantar oleh keluarga dan didiagnosa mengalami contusio serebri occipital,
fraktur mandibula, dan fraktur femur dekstra, selanjutnya pasien dialih rawat di
bangsal bedah saraf A1. Pasien mendapatkan therapi RL 20 tpm, Zefnik 1 x 2 gr,
Remopain 3 x 30 mg, Zantac 2 x 1 amp, Manitol 3 x 175 cc, Neurocet 4 x 2 mg,
Prophenitoin 1 x 200 mg, dan therapi O2 3 liter/ menit
1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien tidak pernah terjatuh dari sepeda motor dan tidak pernah merasakan sakit
seperti yang dialami saat ini.
1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan
keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun
hipertensi
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan, persepsi pasien terhadap kesehatan adalah segala-
galanya dan penting, dalam memandang kesehatan juga disiplin. Apabila ada
anggota keluarga yang sakit, segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3 x sehari dengan menu nasi,
lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 7 gelas/ hari. Namun setelah
sakit dan masuk rumah sakit di ruang A1 Bedah Syaraf pasien makan sehari 3x
dengan menu yang ditentukan RS.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak dan BAK 5 7 x /
hari, setelah masuk rumah sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB, karena
fraktur femur sehingga BAB harus dibantu sedangkan BAK pasien dibantu oleh
keluarga.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah seorang karyawan.
Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan seperti
biasa karena terjadi fraktur pada mandibula serta femur.
5. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena
mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaiakan perawat.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 7 jam
dimalam hari. Ketika sakit pasien sulit untuk tidur dan terjaga karena merasakan
nyeri pada mandibula serta femurnya.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Body image : pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.
Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.
 Peran diri : Tn A adalah seorang anak dan mempunyai dua saudara
perempuan serta dua orang tua.
Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang
lainpun baik. Terbukti dengan sering ada kerabat yang besuk ke RS.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien adalah seorang jejaka yang belum menikah.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah dan untuk
mengurangi stress pasien istirahat dan menarik nafas panjang.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Pasien beragama Islam, dan selalu melaksanakan sholat dan selama sakit pasien
hanya berdoa menurut keyakinannya.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis
Nadi : 80x/ menit
Pernafasan : 17x/ menit
Suhu tubuh : 370 C
Tekanan darah : 120/ 70 mmHg

Kulit :
Turgor baik karena kulit kembali normal setelah 3 detik ditekan.
warna kulit sawo matang.
Tidak ada hiperpigmentasi pada daerah jari tangan maupun kaki.

Kepala :
Rambut : Kotor, warna hitam bergelombang dan berbau.
 Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala kotor.
Mata :
Konjungtiva : tidak anemis

Palpebrae : tidak ada oedema

Sclera : tidak ikteric

Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm dan reflek

cahaya pupil mengecil.
Hidung :
Rongga hidung : kotor karena ada bekas darah yang mengering
Septum deviasi tidak ada, concha normal.

Telinga :
Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri ada darah, kotor.

Liang telinga : keluar darah pada telinga kanan dan kotor

Fungsi pendengaran : ada gangguan mendengar sejak pasien menjalani perawatan

pada telinga bagian kanan.

Mulut :
Rongga mulut : mulut berbau

Gigi : gigi kotor, hygiene mulut kurang.

Bibir : Bibir kering.

Mandibula : ada fraktur

Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, ditemukan distensi vena jugularis. Otot
leher tegang.
Dada :
Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, , sulit ictus
cordis tidak tampak
Palpasi : tactil fremitus normal anatara sisi kanan dan kiri.
Perkusi : belum
Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke V
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)

Perut :
Inspeksi : tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan
bising usus normal.
Auskultasi : peristaltik usus normal 25 x/ menit.
Palpasi : Nyeri pada daerah yang terpasang peritoneal dialisa.
Perkusi : terdengar suara pekak

Genetalia
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada
anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : lengan kanan terpasang infus, tidak ada pitting oedem, uji
kekuatan otot nilainya 5.
Ekstrimitas bawah: pada kaki sebelah kanan terdapat balutan karena ada fraktur.
 Pada kaki sebelah kiri normal tidak ada fraktur.

1.3 Pemeriksaan 12 Syaraf kranial

I. Olfaktorius : tidak terjadi gangguan fungsi penghidu
II. Optikus : tidak terjadi penurunan fungsi penglihatan
III. Okulomotorius : Kelopak mata dapat membuka dan menutup
IV. Troclearis : Mata dapat digerakan kebawah dan keatas
V. Trigeminus : Terjadi gangguan pada pergerakan rahang sinistra karena
fraktur
VI. Abducen : Bola mata mampu bergerak kearah lateral
VII. Facialis : Tidak terjadi gangguan pada otot ekspresi wajah
VIII. Vestibulo coclearis : penurunan pendengaran pada telinga kanan karena otore
keseimbangan tidak terganggu
IX. Glosofaringeus : Ada gangguan menelan karena ada fraktur mandibula
X. Vagus : Tidak dapat diperiksa karena pasien kesulitan dan nyeri
untuk membuka mulut.
XI. Assesorius : Pergerkan leher kaku karena terjadi pembengkakan
XII. Hipoglosus : Pasien tidak mengalami disfagia dan disartria

1.4 Pemeriksaan diagnostik

I. Laboratorium
Tanggal 10 Oktober 2004
Hematologi Kimia Klinik
Hb : 13,2 gr/ dL Natrium : 138 mmol/ L
Glukosa : 148 mg/ dL Kalium : 3,7
mmol/ L
BUN : 32 mg/ dL Chlorida : 113 mmol/ L
Kreatinin : 0,96 mg/ dL
WBC : 33,0 THSD/ CU/ MM
HCT : 41,4 %
MCV : 95,4 fL
 MCH : 30,4 pg
MCHC : 31,9 gr/ dL
PLT : 358 THSD/ CU/ MM
Program therapi ( 12 Oktober 2004 )
Infus RL 20 tetes/ menit
Zefnik 1 x 2 gr
Remopain 3 x 30 mg
Zantac 2 x 1 amp
Manitol 3 x 175 cc
Neurocet 4 x 2 mg
Prophenitoin 1 x 200 mg
O2 3 liter/ menit

II. Foto Rontgen

Tanggal Oktober 2004
NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. 12 10 2004 DS : Pasien mengeluh sakit Fraktur mandibula Gangguan
21.25 WIB pada daerah rahang kebutuhan nutrisi
DO : GCS : 15, E= 4, M= 6, b/ d kelemahan
V=5 Kemampuan otot untuk
menelan dan
Kesadaran composmentis mengunyah dan
menguyah
TD : 120/ 70 mmHg menelan
RR : 17x/ menit
Nadi : 80x/ menit Gangguan
kebutuhan nutrisi
Suhu : 37 0 C

2. 12 10 2004 DS :- pasien mengatakan nyeri fraktur Gangguan rasa

22.05 WIB pada ekstrimitas bawah nyaman nyeri b/d
kanan trauma jaringan
Cidera pada
DO : adanya fraktur di jaringan lunak
ekstrimitas bawah kanan

Nyeri

Fraktur femur
3. 13 10 2004 DS : Pasien mengatakan dextra Gangguan
06.30 WIB anggota gerak tubuhnya mobilitas fisik b/d
terasa kaku dan pegal. spastisitas
Spastisitas
DO : pasien kesulitan bergerak kontraktur kontraktur, fraktur

Gangguan
mobilitas fisik

DAFTAR MASALAH
 RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 12 10 2004 Gangguan Pasien tidak mengalami - Kaji kemampuan pasien
21.25 WIB kebutuhan gangguan nutrisi setelah untuk mengunyah dan
nutrisi b/ d dilakukan perawatan selama menelan, batuk dan
kelemahan otot 2 x 24 jam dengan KH : mengatasi sekresi.
untuk - Tidak mengalami tanda- - Auskultasi bising usus, catat
menguyah dan tanda mal nutrisi dengan adanya penurunan/ hilangnya
menelan nilai lab. Dalam rentang atau suara hiperaktif.
normal. - Jaga keamanan saat
- Peningkatan berat badan memberikan makan pada
sesuai tujuan. pasien, seperti meninggikan
kepala selama makan
- Berikan makan dalam porsi
kecil dan sering dengan
teratur.
- Kolaborasi dengan ahli gizi.

2. 12 10 2004 Gangguan rasa Rasa nyeri berkurang setelah - Teliti keluhan nyeri, catat
22.05 WIB nyaman nyeri dilakukan tindakan intensitasnya, lokasinya dan
b/d trauma keperawatan selama 1 x 24 lamanya dengan PQRST
jaringan jam dengan KH : - Catat kemungkinan
- pasien mengatakan nyeri patofisiologi yang khas,
berkurang. misalnya adanya infeksi,
- Pasien menunjukan skala trauma
nyeri pada angka 3. - Ajarkan teknik relaksasi.
- Ekspresi wajah klien - Kolaborasi pemberian
rileks analgetik
3. 12 10 2004 Gangguan Pasien tidak mengalami - Periksa kembali kemampuan
06.30 WIB mobilitas fisik gangguan mobilitas fisik dan keadaan secara
b/d spastisitas setelah tindakan keperawatan fungsional pada kerusakan
kontraktur, selama 1 x 24 jam, dengan yang terjadi.
fraktur KH : - Pertahankan kesejajaran
- tidak adanya kontraktur, tubuh secara fungsional,
footdrop. seperti bokong, kaki, tangan.
- Ada peningkatan Pantau selama penempatan
kekuatan. alat atau tanda penekanan
dari alat tersebut.
- Bantu pasien dalam program
latihan ROM secara pasif.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No TGL/ JAM DP INTERVENSI KEPERAWATAN RESPON TTD
1. 12 10 2004 1 - Mengkaji kemampuan pasien untuk mengunyah Pasien masih
21.25 WIB dan menelan, batuk dan mengatasi sekresi. merasakan sakit di
- Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ daerah fraktur namun
hilangnya atau suara hiperaktif. tubuh pasien tidak
- Menjaga keamanan saat memberikan makan lemas.
- Memberikan makan dalam porsi kecil dan
sering dengan teratur.
- Mengkaji feses, cairan lambung, muntah darah.

2. 12 10 2004 2 - Meneliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, Pasien mengatakan

22.05 WIB lokasinya dan lamanya dengan menggunakan nyeri agak berkurang
PQRST dan dapat istirahat.
- Mencatat kemungkinan patofisiologi yang khas,
misalnya adanya infeksi, trauma
- Mengajarkan teknik relaksasi.
- Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk
pemberian analgetik

3. 12 10 2004 3 - Memeriksa kembali kemampuan dan keadaan Anggota gerak

06.30 WIB secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. tubuhnya masih
- Mempertahankan kesejajaran tubuh secara sedikit terasa pegal
fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. Pantau dan kaku
selama penempatan alat atau tanda penekanan
dari alat tersebut.
- Membantu pasien dalam program latihan ROM
secara pasif.
 CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 12 10 2004 1 S : Pasien masih kesulitan dalam menelan makanan
21.30 WIB O : Satu porsi makan tidak habis
A : masalah belum teratasi
P : Kolaborasi ahli gizi untuk pemberian makan lunak, porsi kecil dan
sering

2. 12 10 2004 2 S : Pasien merasakan nyeri sedikit berkurang

22.10 WIB O : Ekspresi wajah pasien sedikit rileks, dan tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Latih teknik relaksasi dan kolaborasi pemberian analgetik

3. 12 10 2004 3 S : pasien merasakan anggota tubuh yang tidak sakit masih sedikit
07.00 WIB terasa pegal
O : Pasien mampu menggerakkan anggota tubuh yang tidak sakit
A : masalah teratasi sebagian
P : Kolaborasi untuk dilakukan foto rotgen dan pembedahan.