ASUHAN KEPERAWATAN

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur ; 47 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Alamat : Ds.SANGKING BARU
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku /Bangsa : Jawa/ Indonesia
Tgl MRS : 02-03-2015
Tgl Pengkajian : 02-03-2015
Dx Medis : Abses
Dokter Yang Merawat: Dr.D

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan”badan terasa panas, terdapat benjolan di sebelah hidung kiri,
terasa sakit’’.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan kurang lebih satu hari yang lalu pasien merasa badan
terasa panas, terdapat bonjolan di sebelah hidung kiri, terasa sakit tampak
ada nanah dan benjolan tampak merah. kemudian keluarga membawa pasien
ke PUSKESMAS PL untuk mendapatkan pengobatan, Di UGD pasien
mendapatkan perawatan dan penaganan dari dokter dan perawat,pada tgl 03
-03-2015 dilakukan pengkajian dan didapatkan hasil hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital pasien didapatkan hasil T:38,5c, P: 100x/menit, R:
20x/menit, Bp:130/80mmH. Kesadaran: composmentis, dan tindakan yang
 diberikan pemasangan infus Rl 20 tetes permenit, dan obat yang diberikan
ranitidine 2x1 ampl, ketorolac 3x1 ampl, dexametason 3x1 ampl,
paracetamol 3x1 tab, antaside syrp, dan amoxillin 3x1 tab. Setelah
mendapatkan perawatan di UGD pasien diantar oleh petugas ke bangsal di
bangsal pasien mendapatkan pengobatan selanjutnya
2. Riwayat kesehata dahulu
Pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan
yang sama dan pasien tidak tahu bahwa ia menderita abses. Akan tetapi
pasien pernah menderita penyakit ringan seperti flu dan gastritis yang bisa
sembuh dengan membeli obat.
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien,diabetes militus(-), ginjal(-), jantung(-).

4. Riwayat sosial
Di lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien.

D. Keadaan umum
1. Kesadaran
kualitatif : composmentis.
kuantitativ(Glasgow coma skala)
respon mata :4
respon verbal : 5
respon motorik: 6
jumlah :15 Composmentis

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 130/80 mmhg.
b. Posisi : berbaring
c. MAP : 96 mmHg
 3. Nadi
Frekuensi: 100x/menit
Irama : teratur
Volume: Lemah
4. Temperature : 38,5’C
Tempat pengukuran : axila
5. Pernapasan: Hidung
Frekuensi: 20x/menit
Irama : teratur
Jenis: dada
6. Pengukuran
Tinggi badan : 160
Berat badan : 65

E. Pengkajian Pola Kesehatan

1. Persepsi Kesehatan-Pola Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan sehari-hari/keadaan sebelum sakit : Pasien dalam
kesehariannya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tidak pernah
olah raga maupun memeriksakan kesehatannya dan jika pasien sakit
biasanya membeli obat ke warung seperti promag atau bodrex untuk
sakit kepala.
Keadaan pasien saat ini : pasien saat ini dirawat oleh dokter D dan para
perawat diruangan.

2. Pola Nutrisi Metabolik

Kebiasaan sehari-hari/keadaan sebelum sakit : Biasanya pasien
makan dan minum pada pagi hari sekitar jam 7:00 am. makanannya nasi
biasa, lauk sayur 1 piring dan minum 200cc. Siang hari makan jam 12.00
Pm nasi biasa, lauk, sayur dan buah dan buah 1 porsi dan minum 400
gelas. Malam hari jam 7:00 pm makan nasi biasa, lauk dan sayur 1 porsi
 dan minum 400 cc air putih. Pasien tidak mempunyai pantangan terhadap
jenis makanan.
Keadaan pasien saat ini : Biasanya pasien makan pada pagi hari jam
8:00 am makanannya nasi ,sayur dan daging ayam 1 porsi, minum
segelas air putih 200cc. Siang hari jam 12:30 am makan nasi 1 porsi dan
minum 200cc air putih. Sore hari jam 5:30 pm makan nasi 1 porsi dan
minum 200cc. pasien Mampu menghabiskan seluruh porsi yang
disediakan.

3. Pola eliminasi
Kebiasaan sehari-hari/keadaan sebelum sakit : Biasanya
pasien buang air besar 1kali perhari pada pagi hari setiap bangun tidur
jam 6 warnanya tergantung yang dimakan dan biasanya warnanya
kuning, jumlahnya kurang lebih 200 cc bentuknya padat, buang air kecil
biasanya 4-5 kali tergantung banyak minumnya setiap 4 jam sekali
jumlahnya kurang lebih 1500 cc, tidak ada keluhan saat kencing, warna
tergantung yang diminum biasanya bening dan kadang kuning.
Keadaan pasien saat ini : Selama sakit pasien tidak ada buang air
besar. Buang air kecil lancar dan tidak ada nyeri, biasanya 4-5 kali sehari
warnanya kuning keruh.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kebiasaan sehari-hari
a. Keadaan aktivitas sehari-hari : pasien dalam memenuhi
kebutuhannya baik mandi,makan,berpakaian secara mandiri, dan
tidak ada alat bantu yang digunakan. Dalam menjaga kesehatanya
pasien tidak pernah olah raga.
Keadaan saat ini : selama sakit dalam memenuhi kebutuhanya
pasien di bantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola Tidur dan Istirahat

Kebiasaan sehari-hari/ keadaan sebelum sakit
 a. Keadaan sebelum sakit : Biasanya pasien istirahat siang 1- 2 jam
pada jam 12 – 2 siang karena itu merupakan jam istirahat kerja. Pada
malam hari pasien tidur 7- 8 jam antara jam 9/10 – jam 5/6 pagi.
b. Keadaan saat ini : Biasanya pasien istirahat siang ±1 jam
pada jam 13.00. Pada malam hari pasien tidur 7- 8 jam antara jam 10
– jam 6 pagi. Terkadang pasien sering terbangun karena badan
panas.

6. Pola kognitif dan persepsi Sensori

Keadaan sebelum sakit : Pasien tidak pernah bingung maupun
sulit memahami ketika berbicara dengan orang. Pasien tidak mengalami
gangguan dalam penglihatan, penciuman, perasa, sentuhan dan
pendengaran.
Keadaan saat ini : Pasien berorientasi dengan baik terhadap
perawat dan orang-orang disekitarnya. Pasien tidak mengalami gangguan
dalam penglihatan, penciuman, perasa, pendengaran maupun sentuhan.

7. Pola Konsep Diri

Keadaan sebelum sakit : Pasien menerima dirinya dengan segala
kelebihan dan kekurangan yang dimilikinya, pasien tidak malu dengan
pekerjaan maupun keadaan fisiknya dan pasien juga tidak pernah merasa
minder terhadap orang lain.
Keadaan pasien saat ini : Pasien menerima dirinya yang sedang sakit,
keadaan emosi pasien baik mampu beradaptasi secara perlahan baik
terhadap penyakit ataupun lingkungan pasien tidak malu dan menarik diri
dari orang lain maupun perawat.

8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

Keadaan sebelum sakit : Pasien dalam kesehariannya sebagai anak
pertama dan sebagai kaka dari adiknya.hubungan dengan keluarga dapat
terjalin dengan baik, dengan masyaraka juga baik.
 Keadaan saat ini : Selama sakit hubungan pasien dengan keluarga
maupun orang disekitar baik.

9. Pola seksual dan Reproduksi

Pasien belum menikah.

10. Pola mekanisme penyesuaian dan toleransi terhadap stress

Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan setiap ada masalah
kadang bercerita dengan teman terdekat. Kalau merasa bosan dan jenuh
biasanya pasien menonton tv atau pergi jalan-jalan.
Keadaan saat ini : pasien selalu bercerita terhadap ibunya, dan jika
merasa bosan atau jenuh pasien mendengarkan musik.

11. Pola sistem nilai kepercayaan

Keadaan sebelum sakit : Pasien beragama Islam dan yakin terhadap
agamanya yang dianut , pasien selalu melaksanakan kewajibannya
dengan melaksanakan sholat 5 waktu dan berdoa setelah solat.
Keadaan saat ini : Selama sakit pasien tidak mampu melaksanakan
sholat seperti biasanya namun pasien tetap berdoa kepada Allah demi
kesembuhannya.

F. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Keadaan kepala pasien rambut berwarna hitam, lurus dan
pendek, bagian kepala tidak ada luka , ada benjolan pada
pipi di samping hidung sebelah kiri, benjolan tampak
merah, bernanah.
Mata : Sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, dan
kelopak mata tidak ada edema. Reaksi pupil miosis
terhadap cahaya. Penglihatan normal.
Hidung : tidak ada polip, ada lesi di sebelah hidung kiri dan
tampak benjolan yang menempel di pinggir
hidung kiri.
Bibir dan mulut : bibir kering dan berwarna kehitaman, gigi tampak
terdapat karang gigi. Tidak ada stomatitis dan tidak ada
lesi. Gusi berwarna merah muda.
Telinga : Bersih dan tidak ada lesi, tidak ada gangguan
pendengaran.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe maupun
karotis
Dada : I : Bentuk dada simetris. Saat bernafas tampak
pergerakan dinding dada. Pasien tampak tidak sesak.
P: taktil fremitus teraba di kedua lapang, Tidak ada nyeri
tekan

P: Redup di dada bagian kiri bawah. Resonan pada dada

bagian kiri atas dan lapang dada kanan.

S S

s r
s r

A: Suara napas terdengar vesikuler.

Axila : Tidak ada lesi dan tampak ada sedikit rambut axila
Abdomen : I : Tampak supel, tidak ada lesi.
A: peristaltik usus terdengar 15x/menit.
P: ada nyeri tekan pada ulu hati, tidak ada pembesaran
hepar dan tidak ada massa.
P: timpany
Genitalia :-
 Exstremitas : Atas: Tangan tidak ada edema, turgor kulit baik, dan
CRT <3detik. Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
di vena radialis dextra..
- Bawah: Kedua kaki tidak ada edema, capillary time <3
detik

Skala kekuatan otot: 5 dapat melawa gravitasi dan

tahanan.

5 5

5 5

G. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hari/Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Acuan normal Analisa
/jam
Darah lengkap
Hemoglobin 14.00-18.00 g/dl Normal
Leukosite 4.0-10.5 ribu/ul
eritrosit 4.50-6.00 jt/ulm Normal
Hematokrit 42.00-52.00 vol% Normal
Thrombosite 150-450 ribu/ul
RDW-CV 11.5-14.7

MCV 80,0-97,0 n Normal

MCH 27,0-32.0pg Normal
MCHC 32.0-38.0 Normal

Glucosa sewaktu 150 <200

Cholestrol total 200 150-220 mg/dl
SGOT 0-46u/l
SGPT 0-45u/l
Albumin 3.5-5.5 g/dl
Ureum 10-50 mg/dl
creatinin 0.7-1.4mg/dl

EKG Auto
H. Medikasi
Obat-obatan yang di dapat pasien selama di rawat di puskesmas
Injeksi : ranitidine 2x1amp, ketorolac 3x1ampl, dexametason 3x1amp.
Peroral: antaside syrp 3x1 C, amoxillin 3x1 tab, bioron 1x1
tab,paracetamol 500mg 3x1 tab.

I. Tindakan /terapi yang diberikan

Terapi infus yang diberikan adalah RL 20 tetes permenit melalui vena
radialis dextra
 J. Analisa data

Data Etiologi Analisa Problem

Data Subyektif : Proses penyakit hipertermi
 Pasien mengatakan
“badan terasa panas”

Data Obyekti:
Tampak pasien berkeringat,
akral teraba hangat,. Tanda
tanda vital:
T: 38’C
P:100x/m
R:20x/m
BP: 130/80 mmHg.

Data subjektif : Proses penyakit Nyeri akut

Klien menyatakan “Nyeri
pada bagian benjolan di
sebelah hidung kiri”
Data objektif :
- klien tampak menahan nyeri
dan memegang kepala
- tanda –tanda vital
P : 100 x/m R : 22x/m
BP : 130/80 mmHg
- Karakteristik nyeri :
P : saat bergerak/tekanan
Q : nyut-nyut
R : pipi
S : 2 (0-4) sedang
T : 3-4 menit hilang saat
istirahat timbul
 Diagnosa keperawatan : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit [infeksi] di tandai dengan px mengatakan badan panas, akral teraba
hangat, temperatur tubuh 38,5’C.

Hasil yang Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

diharapkan
Setelah dilakukan 1. Observasi 1. mengetahui keadaan umum 1. Mengukur tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan
tindakan selama 1 tanda-tanda pasien. Pasien : T=38.5°c, panas berkurang
jam diharapkan vital. P=100x/m, R=20x/m, O : pasien tampak
2. menurunkan panas melalui proses Tidak berkeringat akral
pasien tidak panas 2. kompres Bp=110/70 mmHg
difusi. teraba hangat, tanda-
lagi Kriteria Hasil: dengan air 2. Memberikan kompres pada tanda vital Pasien :
a.       temperatur biasa 3. Minum air yang banyak dapat dahi,dada dan axila. T=37.°c, P=80x/m,
38,5’C. 3. Anjurkan mengurangi panas dan mencegah 3. Menganjurkan keluarga R=22x/m, Bp=110/80
b.      akral teraba banyak minum dehidrasi memberikan banyak minum mmHg
normal tidak 4. Anjurkan air putih. A : masalah teratasi
4. Pakaian tipis dan menyerap
panas. menggunakan 4. menganjurkan menggunakan sebagian.
keringat dapat mencegah keringat P : Intervensi
c.tidak berkeringat. pakaian tipis pakaian tipis dan menyerap.
keluar berlebih dan tidak 1,2,3,4,dan 5
dan menyerap 5. Memberikan obat dilanjutkan perawatan.
keringat. menambah panas tubuh paracetamol 1 tab dan injeksi
5. Kolaborasi 5. Mempercepat menurunkan panas dexametason 1 ampul.
pemberian
antipiretik

Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular cerebral ditandai dengan klien mengatakan “nyeri pada bagian kepala saat bangun dari
tidur’. Klien tampak meringis dan memegang kepala menahan nyeri. Tanda-tanda vital P=100x/m, R=22x/m, BP=130/80 mmHg dan karakteristik
nyeri P : saat bergerak, Q : nyut-nyut, R : bagian kepala, S : 2 (0-4) Sedang, T : 3-4 menit hilang timbul.
Hasil yang diharapkan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah diberikan 1. Observasi tanda- 1. Mengetahui keadaan 1. Mengukur tanda-tanda vital S : Klien mengatakan
tindakan keperawatan tanda vital. umum klien. Klien : T=36°c, P=98x/m, nyeri sudah berkurang.
selama 7 jam nyeri dapat 2. Kaji karakteristik 2. Tingkat nyeri klien dapat R=22x/m, Bp=140/90 mmHg.
O : Tanda-tanda vital
berkurang dan hilang nyeri. membantu dalam 2. Mengkaji karakteristik nyeri :
P=86x/m, R=20x/m,
dengan kriteria hasil 3. Ajarkan teknik menentukan tindakan. P : Saat bangun dari tempat
Bp=130/80 mmHg.
- Klien dapat mengetahui relaksasi dan 3. Menurunkan ketegangan tidur.
Karakteristik nyeri
cara mengatasi nyeri. distraksi. dan mengalihkan Q : Nyut-nyut.
P : Saat bangun dari
- Tanda-tanda vital dalam 4. Berikan perhatian terhadap nyeri. R : Di bagian kepala.
tempat tidur.
batas normal T=36º, lingkungan yang 4. Meminta keluarga pasien S : 2 (0-4) Sedang.
Q : Nyut-nyut.
P=80x/m tenang. yang jaga diruangan untuk T : 3-4 menit hilang timbul.
R : Di bagian kepala.
R=20x/m, Bp=120/80 5. Kolaborasi tidak ribut dan membatasi 3. Mengajarkan kepada klien tarik
S : 1 (0-4) Ringan.
mmHg pemberian obat. jumlah pengunjung. nafas dalam dan menganjurkan
T : 3-4 menit hilang
- Skala nyeri 1 (0-4) 5. Mempercepat menurunkan kepada klien untuk tidur saat
timbul.
ringan atau hilang. nyeri. nyeri tidak hilang-hilang.
A : Masalah teratasi
- Ekspresi : klien resah 4. Meminta keluarga pasien yang
sebagian.
jaga diruangan untuk tidak ribut
dan membatasi jumlah
P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5
pengunjung.
dilanjutkan perawatan
5. Memberi obat Paracetamol
bangsal.