FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN N.Y E

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Ny. E
Umur                        : 47 Tahun
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin           : Perempuan
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SMA
Pekerjaan                  : PNS
Suku Bangsa            : Indonesia
Alamat                      : -
Tanggal Masuk         : -
Tanggal Pengkajian   : -
No. Register              : -
Diagnosa Medis        : PPOK

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : T.n S
Umur                        : 49 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan                  :-
Alamat                      : -

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluh sesak dada, sulit untuk bernafas, dan batuk berdahak.
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengeluh sesak datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan batuk.
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Jika pasien merasa pusing, hanya membeli obat di warung atau toko. Bila belum sembuh, pasien
berobat ke dokter umum ataupun puskesmas terdekat.
b.      Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
Pasien belum pernah mengalami sakit seperti sekarang ini.
2)      Pernah dirawat
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah di operasi
3)      Alergi
Pasian tidak punya alergi
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien tidak merokok dll
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti yang dialami pasien, dan
tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit kronis atau menular.
d.      Diagnosa Medis dan therapy
Diagnose medis PPOK
e. Genogram
-

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien atau anggota keluarga tidak melakukan program pemeriksaan kesehatan secara teratur. Jika
pasien atau anggota keluarga mengalami masalah kesehatan, fasilitas pelayanan yang digunakan
adalah puskesmas, jika tidak sembuh di bawa ke RSUD. Jaminan kesehatan yang digunakan adalah
BPJS.
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
·   Sebelum sakit          : Pasien makan secara teratur 3x sehari dengan porsi 1 piring terdiri dari nasi,
lauk dan sayur.  Dalam sehari pasien minum air putih kurang lebih 2 liter atau sekitar 8 gelas. Pasien
juga tidak mempunyai alergi terhadap makanan.
·   Saat sakit                 : Saat dirawat di rumah sakit, nafsu makan pasien menurun karena merasa mual.
Pasien makan 3x sehari dengan porsi setengah mangkuk dari menu yang disediakan rumah  sakit, yaitu
bubur,sayur, dan lauk. Pasien minum air putih kurang lebih 5 gelas per hari

c.       Pola Eliminasi

1)   BAB
·   Sebelum sakit          : Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir, dan
tidak ada darah. BAB pada pagi hari, dan tidak ada hambatan  ketika BAB.
·   Saat sakit                 : Pasien mengalami masalah dalam BAB. Sejak dirawat di rumah sakit, pasien
hanya bisa BAB satu kali , pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir, tidak ada
darah, tidak merasa nyeri saat BAB
2)   BAK
·      Sebelum sakit       : Pasien BAK 5  kali sehari warna urine kuning jernih, bau khas amoniak,  jumlah
urine  ± 1000 ml, dan tidak ada hambatan saat BAK
·      Saat sakit              : -
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Mandi 
Gosok gigi 
 Mencuci rambut 
Mengguntig kuku 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
·       Sebelum sakit: Aktivitas sehari-hari pasien sebelum sakit adalah mengurus anak dan suami serta
bekerja . Pasien bisa melakukan semua aktivitas secara mandiri.
·    Saat sakit: Pasien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri karena anggota tubuh bagian
kirinya sulit digerakkan, dan pasien sulit bernafas. Untuk makan, minum, BAK, BAB, dan aktivitas lain,
pasien dibantu keluarga atau perawat.
e.       Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mampu berkomunikasi dan bekerjasama dengan perawat. Pasien mampu menjawab setiap
pertanyaan yang diberikan.

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

a. Gambaran diri: Pasien merasa kurang percaya diri dengan kondisinya sekarang yang tidak bisa
berakativitas, selain itu pasien merasa kondisinya sekarang merepotkan keluarganya.
Identitas diri: Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga dan lingkungan masyarakatnya ia
memiliki identitas layaknya orang pada umumnya dan dihargai layaknya orang sehat.
Peran diri: Pasien mengatakan bahwa perannya sebagai ibu dari anak – anaknya dan sebagai
istri terganggu akibat ia sakit.
b. Ideal diri: Pasien mengatakan bahwa ia ingin kondisinya cepat membaik dan kembali dapat
berkumpul dengan keluarga dirumah.
c. Harga diri: . Pasien mengatakan bahwa ia kurang percaya diri dengan keadaannya saat ini
namun keluarga dan lingkungannya sangat menghargai pasien walaupun saat ini dirinya  sedang
sakit

g.       Pola Tidur dan Istirahat

· Sebelum sakit          : Pasien mampu beristirahat dan tidur dengan baik. Pasien tidur malam sekitar
pukul 23.00 WIB, dan bangun pagi pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang karena bekerja. Tidak ada
kebiasaan khusus sebelum tidur dan pasien merasa nyenyak saat tidur.
· Saat sakit                 : Pasien belum mampu beristirahat dan tidur dengan baik karena terganggu oleh
pasien lain. Selain itu suasana rumah sakit yang banyak pengunjung membuat pasien terbangun saat
akan tidur
h.      Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan seorang ibu dari anak anak dan istri namun terganggu ketika sakit
i.        Pola Seksual-Reproduksi
·   Sebelum sakit     : Pasien sudah tidak melakukan hubungan seksual sehingga tidak ada gangguan
dalam kebutuhan seksualitasnya.
·   Saat sakit                        : Pasien sudah tidak melakukan hubungan seksual sehingga tidak ada
gangguan dalam kebutuhan seksualitasnya. Sebelum sakit : Pasien selalu berpikir positif, mampu
berinteraksi dengan lingkungan dan masyarakat sekitar. Pasien masih dapat merasakan nyeri.
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien merasa kurang percaya diri dengan kondisinya sekarang.
k.      Pola Nilai-Kepercayaan (spiritual)
- Sebelum sakit: Pasien beragama islam. Pasien menjalankan ibadah sholat lima waktu sesuai aturan
yang diyakini.
- Saat sakit           : Pasien masih dapat menjalankan sholat walaupun di lakukan di tempat tidur dan
dalam posisi berbaring. Pasien mengetahui tata cara sholat dengan berbaring.

l. Pola / aspek social:

- Sebelum sakit: Pasien mampu menyelesaikan masalah dengan cara musyawarah. Pasien mampu
beradaptasi dengan baik di lingkungannya.
- Saat sakit           : Pasien merasa sedikit stress dengan kondisinya sekarang, namun pasien terlihat
tetap tenang menghadapi kondisinya sekarang. Pasien hanya mengeluh jika merasa sesak.

4.       Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : kompos metis
b.      Tekanan darah : 140/90 mmHg, BB : 50 kg, nadi: 88 kali/menit, TB : 155 cm, suhu 36, 2°C , LILA :
24, RR :  30 kali/menit, pola nafas tahipneu
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala  dan leher       : Rambut bersih, tidak berketombe, tidak terdapat kutu, tidak rontok,
tidak berbau, warna hitam dan  terdapat uban.
Kepala bentuk simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih.
Mata letak mata simetris, tidak ada lesi , sclera putih,konjungtiva tidak anemis, refleks pupil isokor, dan
tidak memakai alat bantu penglihatan.
Telinga simetris,tidak ada  peradangan  telinga,sistem pendengaran baik,  tidak ada penumpukan
serumen, tidak memakai alat bantu  pendengaran.
Hidung simetris, tidak ada kotoran ,tidak terdapat polip, ada secret, terpasang nassal kanul.
Mulut dan rongga mulut bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah kotor, gigi bersih, tidak ada karies gigi,
tidak ada pembesaran tonsil, bibir simetris, permukaan bibir kering.
Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
b.      Dada
·   Paru
dada simetris, tidak terdapat kelainan pada dada.tidak ada nyeri tekan, terdengar ronchi di area
brochus.
·   Jantung
Ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba, terdengar bunyi redup, terdengar S1 dan S2 reguler.
c.       Payudara dan ketiak   :
tidak terkaji
d.      abdomen        :
Abdomen bentuk datar, simentris, tidak ada luka, tidak terdapat nyeri tekan, timpani, bising usus12x
menit.
e.       Genetalia        :
tidak terkaji
f.       Integumen :
tidak terkaji

g.       Ekstremitas     :
·         Atas: Tidak ada lesi,infus RL 20 tpm terpasang di punggung tangan kanan.
·         Bawah: Tidak ada edema,tidak ada cacat,tidak ada lesi pada kaki.

b.      Pemeriksaan Penunjang

Parameter Hasil Harga Normal

Hematologi
Leukosit 14,6 x 103 / µL 4,5 – 10

Eritrosit 4,79 x 106 / µL L : 4,5 – 5,5 P : 4 – 5

Hemoglobin 10,6 g/dL L : 14 – 18 P : 12 – 16

Hematokrit 39,8 % L : 40 – 54 P : 38 – 47
MCV 83,1 FL 85 – 100
MCH 26,3 Pg 28 – 31

MCHC 31,7 g/dL 30 – 35

Trombosit 333 x 103/ µL 150 – 450
Golongan darah A
Kimia Klinik
Gula sewaktu 96 mg / dL < 144
Ureum 24 mg / dL 10 – 50

Creatinin 1,1 mg/ dL L < 1,4 P < 1,1

Natrium 141 mmol/ c 135 – 155

Kalium 4,0 mmol / c 3,6 – 5,5

Chlorida 105 mmol / c 95 – 108

Calsium 7,9 mg/ dL 8,1 – 10,4

SGOT 16 u / e L < 37 P < 31

SGPT 20 u / e L < 42 P < 32
Cholesterol total 433 mg/dl < 200
Triglicerides 230 mg/dl <150

HDL cholestero l 48 mg/dl <45

LDL Direct 333 mg/dl < 100
Asam urat 7,0 mg/dl L = 3,4 – 7,0    P = 2,4 – 5,7

II ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Subjektif: - Polusi udara/ infeksi - Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan sesak saluran pernapasan ventilasi perfusi dan
dada - Perubahan membrane
- Pasien mengatakan sulit - Bronchitis kronis alveolus kapiler.
untuk bernafas
- Pasien mengatakan batuk - Elastisitas paru
berdahak.
Data Objektif: - PPOK
- Terlihat pasien merasa
pusing - Produksi secret berlebih
- Observasi TTV
Kesadaran Compos mentis - Batuk tidak efektif
 TD: 140/90mmHg
BB: 50 kg - Obstruksi jalan nafas
Nadi 88x/menit
TB: 155 cm - Batuk, sesak nafas
Suhu 36,2 derajat celcius,
LILA 24 - Pola nafas tidak efektif
RR: 30X/menit
- Colaps bronkiolous

- Dinding alveolus rusak

- Difusi oksigen

- Gangguan pertukaran gas

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan respirasi Pemantauan respirasi
gas pada membran Tindakan Observasi Observasi
alveolus kapiler b.d keperawatan selama 1. Monitor 1. Berguna
dispnea dan pusing 3x24 Jam diharapkan frekuensi, irama, dalam derajat
d.d penyakit paru karbondioksida pada kedalaman dan distress
obstruktif kronis membrane alveolus upaya napas pernapasan
kapiler dalam batas 2. Monitor pola atau kronisnya
normal dengan napas proses
kriteria hasil: 3. Monitor penyakit
- Tingkat kemampuan 2. Kental, tebal,
kesadaran batuk efektif dan
menurun 4. Monitor adanya banyaknya
- Pusing dari cukup produksi sputum sekresi adalah
meningkat (2) ke 5. Monitor adanya sumber utama
cukup menurun sumbatan jalan gangguan
(4) napas pertukaran
- Penglihatan kabur 6. Palpasi gas pada jalan
dari cukup kesimetrisan napas
meningkat(2) ke ekstansi paru kecil,dan
cukup 7. Auskultasi bunyi penghisapan
menurun(4) napas dibutuhkan
- Diaphoresis dari 8. Monitor saturasi bila batuk
cukup meningkat oksigen tidak efektif
(2) ke cukup 9. Monitor nilai 3. Bunyi napas
menurun (4) AGD mungkin redup
- Gelisah dari 10. Monitor hasil x- karena
sedang (3) ke ray thoraks penurunan
menurun (5) Terapeutik aliran udara
- Nafas cuping 1. Alur interval atau area
hidung dari cukup pemantauan konsolidasi
meningkat (2) ke respirasi sesuai
cukup kondisi pasien
menurun(4) 2. Dokumentasikan
hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan