LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA TUBERCULOSIS (TBC)

DI RUANG X RSUD WONGSONEGORO

Disusun Oleh :
ISNAENI KARIMA
P1337420618007

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAPASAN

PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUBERCULOSIS

DI RUANG X RSUD WONGSONEGORO

Nama :Isnaeni Karima Tanggal Pengkajian: 29 Juni 2020

NIM : P1337420618007 Ruang/Rs : X/ RSUD Wongsonegoro

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama : Tn. “A”
Umur : 28 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Alamat : Tayu, Pati
Agama : Islam.
Status : Belum Menikah.
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
No RM : 04xxxx
Diagnosa Medis : TB Paru
2. Biodata Penanggung jawab

Nama : Tn. N
Umur : 50 th
Alamat : Tayu, Pati
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Ayah
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan batuk berdahak dan demam
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 28 Juni 2020 08.00 WIB klien datang melalui IGD dengan
keluhan batuk berdahak sejak seminggu yang lalu dan demam yang hilang timbul,
 klien mengatakan demam turun jika dia meminum obat dari apotek. Klien juga
mengeluh nafsu makannya berkurang sejak seminggu yang lalu Kemudian pasien
dipindahkan dari IGD ke Ruang X kamar 5.4. TD 130/70, suhu 38,05 oC nadi 86
x/menit RR 24x/menit. Dari IGD klien mendapatkan infus RL 20 tpm ditangan
kiri.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit,
klien juga belum pernah mengalami batuk dan demam yang tidak sembuh-
sembuh. Klien juga belum pernah batuk berdahak.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga klien yang mengalami gejala yang sama, dan
sebelumnya juga tidak ada.

Genogram

Laki-laki Tinggal serumah

Perempuan
Klien

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

a. Pola nutrisi dan metobolisme
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan nafsu makan tetap 3xsehari dan habis setiap kali
makan dan jenis makanannya hanya nasi dan lauk. Pasien kurang suka
dengan sayur. Pasien minum air putih ± 1500 ml dan kopi setiap paginya.
Klien merokok 4-5 batang setiap harinya dengan rokok filter. Tidak ada
riwayat alergi dan tidak ada pantangan makan.

b. Pada waktu sakit

Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, dalam tiap sajian 3x sehari
dengan porsi yang disajikan RS selalu tidak habis. Pasien menghabiskan
hanya 2 sendok setiap makan. Klien tidak merokok selama dirawat di RS.
Observasi :
 Antropometri:
LLA : 25 cm
BB : 65 kg
TB : 165 cm
IMT : BB/(TB dalam m)2
24,5 (normal)
b. Pola Persepsi kesehatan
Klien mengatakan jika sakit membeli obat ke apotek atau warung, jika
dirasa sudah parah klien baru memeriksakan diri ke klinik atau dokter terdekat.
Klien paham akibat merokok.
c. Pola eleminasi
a. Sebelum sakit
BAK : 6-8x/ hari (warna kuning , dan bau khas)
BAB: 1 hr sekali (warna kuning, lembek, dan bau khas)

b. Selama sakit
BAK : 6-8x/ hari (warna kuning,agak keruh, dan bau khas)
BAB : selama di RS belum BAB
d. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur selama ±8 jam. Dari pukul 21.00 WIB-05.00
WIB. Pasien mengatakan tidak tidur siang. Kualitas tidur cukup nyaman
dan cukup nyenyak.
b. Selama sakit
Pasien saat dikaji mengatakan kualitas tidur berkurang kurang lebih 10
menit. Lingkungan kamar tidak kondusif ketika jam kunjung tiba.
e. Pola aktivitas dan latihan
a. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit, pasien mampu
melakukan segala aktivitasnya secara mandiri, klien dapat bekerja setiap
harinya tanpa hambatan.
b. Selama sakit: Klien mengatakan tidak dapat bekerja dan jika melakukan
sesuatu terganggu dengan batuknya.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Keterangan :
Mandi X
1 : mandiri
Berpakaian X
2 : dibantu sebagian
Eliminasi X
3 : perlu bantuan orang
Mobilisasi X lain

Berpindah X 4 : bantuan orang lain dan

alat
Makan X
5 : tergantung/tidak
mampu
 f. Pola peran dan hubungan
a. Sebelum sakit : Klien merupakan anak pertama dai 2 bersaudara, klien
belum menikah, klien seorang anak dan seorang pekerja.
b. Setelah sakit : pasien mengatakan hubungan keluarga tetap baik. Pasien
mengeluh tidak dapat melaksanakan pekerjaanya. Hubungan pasien
dengan tenaga kesehatan juga baik karena komunikatif dan kooperatif.
Pasien mendapat support baik dari keluarga dan hubungan pasien dengan
pasien lain terjalin baik.
g. Pola persepsi sensori
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan dengan lancar dalam komunikasi,
menggunakan bahasa daerahnya.
b. Selama sakit : pasien berbicara lancar dalam komunikasi namun tampak
lemas terlihat dari suara pasien saat dilakukan pengkajian.
h. Pola persepsi diri/konsep diri
a) Gambaran diri : Optimis dengan kondisi tubuhnya dan terbukaa dengan
orang yang baru dikenal
b) Ideal diri : Menerima diri dan berharap sembuh dan tidak
merasakan sakit lagi.
c) Harga diri : Percaya diri tinggi
d) Peran diri : Pasien seorang anak pertama dari kelaurganya
e) Identitas : Pasien seorang pekerja
i. Pola seksual dan reproduksi
Klien belum pernah menikah, dan klien mengatakan tidak pernah melakukan
hubungan seksual dengan siapapun.
j. Pola Mekanisme koping
a. Sebelum sakit : Pasien sangat menyayangi keluarganya. Jika ada
masalah pasien meminta bantuan dengan keluarganya.
b. Saat sakit :
- Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : pasien tidak bisa
melakukan kegiatan di tempat kerjanya karena batuk dan demam.
- Koping adaptasi yang sering dipakai : Keluarga selalu memberikan
support untuk kesembuhan klien
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pola pasien memeluk agama islam.
a. Sebelum sakit : pasien beribadah dengan teratur.
b. Saat sakit : pasien hanya beribadah diatas tempat tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Mengacu pada salah satu pendekatan. Saat dilakukan pengkajian didapatkan
I. Keadaan umum
KU : Lemas
Kesadaran : Composmentis
GCS : E 4 V5 M6
 TTV :
TD : 130/70 mmHg
S : 38,05 O C
Nadi : 82x/menit
RR : 24x/menit

II. Head to toe

a. Kepala
Bentuk : mesosefal,simetris, tidak ada lesi..
b. Mata
Bentuk : normal, konjunctiva tidak pucat, gangguan penglihatan (-),
reaksi
c. Hidung
Bentuk : lubang hidung simetris,tidak ada lesi, tidak ada sekret yang
keluar.
d. Mulut dan tenggorokan
Bentuk : normal, bersih,bibir kering pucat, mukosa lembab dan tidak
ada gangguan berbicara (-)
e. Telinga : simetris,gangguan pendengaran (-), tidak ada cairan yang
keluar.
f. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi,tidak
ada nyeri tekan.
g. Dada
 Paru
I : Kedua paru mengembang simetris
Pa : pergerakan sama atau simetris,tidak ada nyeri tekan.
Per : Suara paru sonor
A : Terdengar suara ronkhi kering
 Abdomen :
I : Warna kulit sawo matang
A : Bising usus 12 x/menit
Pal : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan.
Per : timpani, redup pada kuadran kiri bawah.
h. Genetalia : tidak terpasang kateter.
i. Integument : warna kulit sawo matang, tidak ada edema.
j. Ekstrimitas :
 - Atas : terpasang infuse sebelah kiri (infuse RI dengan 20
tpm)
- Bawah : simetris, tidak ada edema, dan tidak ada
kelumpuhan
- Tonus otot :
Tangan kanan : 5 Tangan kiri : 5
Kaki kanan : 5 Kaki kiri :5

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTK
Hasil Labolatorium 28 Juni 2020/ 10.00 WIB

Parameter Hasil Normal

HGB 9,1 11,5 – 16,5 g/dL
HCT 28,2 40 – 50 [%]
RBC 3,68 4,5 – 5,5[10^6/ µL]
WBC 23,14 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
PLT 329 150 – 400 [10^3/ µL]
MCV 76,6 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 24,7 27,0 – 31,0 [pg]
MCHC 32,3 32,0 – 37,0 [g/dL]
Pemeriksaan X foto Thorax
Pada tanggal 28 Juni 2020 pukul 12.35 wib
Kesan : - Terdapat penumpukan sekret di paru kiri
G. PROGRAN TERAPI

Medikamentosa:
1. IV infus RL 20 tetes/menit.
2. Inj. Traneksamat 1A/8jam
3. Codein tab 3dd1
4. Ranitidine 1a/12jam
5. Terapi OAT kategori 1

Non Medikamentosa:
1. Ajarkan batuk efektif
2. Tirah baring.
3. Diet: Makan teratur, sedikit tapi sering.
 4. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien
dan penatalaksanaannya serta pencegahannya.
5. Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis terdekat
H. DAFTAR MASALAH
N Tanggal Data focus Masalah Tanggal TTD
O Keperawatan Teratasi Perawat

1 29 Juni DS: klien mengatakan Bersihan jalan napas - R

2020 batuk bedahak sejak tidak efektif
eminggu yang lalu

DO:
TTV
TD : 130/70 mmHg
S : 38,05 O C
Nadi : 82x/menit
RR : 24x/menit
Klien nampak batuk-
batuk, auskultasi bunyi
ronkhi kering,
pemeriksaan thorax
terdapat penumpukan
ekret di paru kiri,
diagnosa TB paru.

2 29 Juni DS: Klien mengatakan Hipertermia - R

2020 demam sejak
seminggu yang lalu
hilang timbul

DO: TD : 130/70
mmHg
S : 38,05 O C
Nadi : 82x/menit
RR : 24x/menit
bibir kering pucat.

3 29 Juni DS: klien mengeluh Resiko Defisit Nutrisi - R

2020 nafsu makan menurun
sejak seminggu yang
lalu
 DO: klien nampak
lemas, klien tidak
menghabiskan
makanan yang sudah
disiapkan RS, klien
hanya makan 2 suap
sekali makan, bibir
klien pucat dan kering

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia
J. INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/JAM N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD

O KEPERAWATA
N

29 Juni 1 Hipertermi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV R

2020/08.00 berhubungan tindakan 2x24 jam 2. Monitor suhu
WIB dengan proses diharapkan suhu tubuh tubuh
penyakit klien normal, dengan 3. Anjurkan banyak
kriteria hasil: minum air putih
4. Lakukan
1. Suhu tubuh kompres hangat
dalam rentang 5. Kolaborasikan
normal (36,5- penggunaan
37,5 C) antipiretik
2. Tidak ada dengan dokter
menggigil jika diperlukan
3. Mukosa bibir
tidak kering
4. Kulit pasien
tidak hangat
ketika di sentuh
5. Pasien tidak
lemas

29 Juni 2 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor status R

2020/ 08.00 tidak efektif tindakan 2x24 jam pernapasan
WIB berhubungan diharapkan sputum
2. Periksa sekmen
dengan dapat keluar, dengan
hipersekresi sekret paru yang
 kriteria hasil: mengandung

1. Tidak ada sekresi

sianosis berlebihan
2. Klien tidak 3. Latih batuk
sesak napas
efektif
3. Klien dapat
melakukan batu 4. Lakukan
efektif fisioterapi dada
4. Sputum dapat
5. Edukasi penting
keluar
jaga jarak dan
penggunaan
masker pada
pasien dan
keluarga

29 Juni 3 Resiko defisit Setelah dilakukan 1. Monitor asupan

2020/08.00 nutrisi tindakan 2x24 jam makanan
WIB berhubungan diharapkan gizi
2. Monitor berat
dengan anoreksia terpenuhi, dengan
kriteria hasil: badan
3. Berikan makanan
1. Nafsu makan
meningkat tinggi kalori dan
2. Klien serat untuk
menghabisakan
menghindarkan
¾ porsi diit
yang diberikan konstipasi
3. Mukosa bibir 4. Anjurkan makan
lembab
sedikit tapi
4. Klien
memahami sering
pentingnya
nutrisi untuk
proses
pengobatan
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/J Dx 01 Juli
TINDAKAN
1 1. Memonitor TTV danRESPON
memonitor S: Klien mengatakan
TTD bersedia untuk R
AM 2020/ suhu tubuh diukur TTV
PERAWAT
07.00
30 Juni 1 1. Memonitor TTV dan memonitor suhu S: Klien mengatakan bersedia untuk
O: TTV R
WIB
2020/ tubuh diukur TTV TD: 120/80 mmHg
07.00 S: 37,08C
WIB O: TTV
RR: 24 x/menit
TD: 128/70 mmHg
N: 84 x/menit
S: 38,03C
07.10 2. Menganjurkan klien untuk banyak S: Klien mengatakan meminum air R
RR: 24 x/menit putih lebih banyak sesuai anjuran ,
minum air putih
N: 82 x/menit keluarga mengatakan akan
07.05 2. Menganjurkan klien untuk banyak S: Klien mengatakan akan meminum R
mengingatkan klien untuk meminum
minum air putih air putih lebih banyak , keluarga
air putih
mengatakan akan mengingatkan klien
untuk meminum air putih O: Klien nampak minum air putih 8
gelas perhari, keluarga mengingatkan
O: Klien nampak minum air putih 8
untuk minum air putih
gelas perhari, keluarga mengingatkan
07.15 3. Memberikanuntukkompres
minumhangat
air putih S: Klien mengatakan bersedia untuk R
diberikan kompres hangat
11.00 3. Memberikan obat paracetamol 300 mg S: Klien mengatakan bersedia untuk R
PO meminum obat yang telah diberikan O: Setelah dilakukan kompres hangat
tepat waktu suhu tubuh turun menjadi 37,08C ke
37,0C
O: Klien nampak meminum obat
07.45 2 4. Memonitor yang diberikan,
status Setelah meminumS: Klien tidak mengeluh sesak napas,
pernapasan R
obat suhu tubuh turun menjadi hanya saja sering batuk
38,03C ke 37,9C
O: Klien tidak nampak sesak napas,
07.10 2 4. Memonitor status pernapasan S: Klien tidak mengeluh tidak sesak R tidak ada
tidak ada sianosis,
napas, hanya saja sering batuk pernapasan cuping hidung, frekuensi
napas 24x/menit Regular, Spo2 96%.
O: Klien tidak nampak sesak napas,
07.50 5. Memeriksa tidak ada sianosis,
sekmen paru yangtidak ada
terdapat S: Klien mengtakan bersedia untuk R
pernapasan cuping hidung, frekuensi
sekret berlebihan dilakukan pemeriksaan, klien
napas 24x/menit Regular, Spo2 95%.mengeluh batuk batuk namun sekret
yang keluar hanya sedikit
07.15 5. Memeriksa sekmen paru yang terdapat S: Klien mengtakan bersedia untuk R
sekret berlebihan dilakukan pemeriksaan, klien O: hasil pemeriksaan sekret terdapat
mengeluh batuk batuk namun sekret di paru kiri, hasil X ray Thorax
yang keluar hanya sedikit
L. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL KODE DX Subjektif,objektif,assasment,planning TTD PERAWAT

Kep
(SOAP)

30 Juni 2020/ 1 S: Klien mengatakan akan meminum air putih lebih banyak , keluarga R
14.00 WIB mengatakan akan mengingatkan klien untuk meminum air putih

O: TTV
TD: 128/70 mmHg
S: 38,03C
RR: 24 x/menit
N: 82 x/menit

Setelah meminum obat suhu tubuh turun menjadi 38,03C ke 37,9C

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

- Monitor suhu tubuh

- Anjurkan banyak minum air putih
- Lakukan kompres hangat
 - Kolaborasikan penggunaan antipiretik dengan dokter jika
diperlukan

2 S: Klien tidak mengeluh tidak sesak napas, hanya saja sering batuk, R
klien mengeluh batuk batuk namun sekret yang keluar hanya sedikit,
klien dan keluarga mengatakan setelah diberikan edukasi akan
melakukannya, klien dan keluargam engatakan paham tentang
penularan penyakit, keluarga mengatakan akan menjaga jarak tapi tidak
mengucilkan, Stelah dilakukan latihan batuk efektif klien mengatakan
lebih lega karena sekret keluar lebih banyak

O: Klien tidak nampak sesak napas, tidak ada sianosis, tidak ada
pernapasan cuping hidung, frekuensi napas 24x/menit Regular, Spo2
95%, Klien dapat mempraktikan batuk efektif, sekret keluar sedikit
banyak dari biasanya.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor status pernapasan

- Periksa sekmen paru yang mengandung sekresi berlebihan
- Latih batuk efektif
 - Lakukan fisioterapi dada
- Edukasi penting jaga jarak dan penggunaan masker pada pasien
dan keluarga

3 S: Klien mengatakan hanya makan 2 suap untuk setiap kali makan, R

klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan akan makan
sedikit namun sering

O: Klien kooperatif

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor asupan makanan

- Monitor berat badan
- Berikan makanan tinggi kalori dan serat untuk menghindarkan
konstipasi
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
2 Juli 2020/ 07.00 1 S: Klien mengatakan meminum air putih lebih banyak sesuai anjuran , R
WIB keluarga mengatakan akan mengingatkan klien untuk meminum air
putih

O: TD: 120/80 mmHg

S: 37,08C
RR: 24 x/menit
N: 84 x/menit

Setelah dilakukan kompres hangat suhu tubuh turun menjadi 37,08C

ke 37,0C

A: Maslah teratasi

P: Pertahankan kondisi klien

2 S: klien mengatakan sering melakukan batuk efektif secara mandiri R

ketika batuk

O: Klien tidak nampak sesak napas, tidak ada sianosis, tidak ada
pernapasan cuping hidung, frekuensi napas 24x/menit Regular, Spo2
96%, Klien melakukan batuk efektih ketika batuk, sekret keluar sedikit
banyak dari kemarin 40 cc.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkn intervensi

- Latih batuk efektif

- Lakukan fisioterapi dada
3 S: Klien mengatakan menghabiskan 3/4porsi setiap makan, klien R
mengatakan nafsu makan meningkat, Klien mengatakan makan sedikit
tapi sering

O: Nasi dipiring tersisa ¼ porsi setiap makan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor asupan makanan

- Monitor berat badan
- Berikan makanan tinggi kalori dan serat untuk menghindarkan
konstipasi
- Anjurkan makan sedikit tapi sering