A.

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 8 Juli 2023

Jam : 10.00

Pengkajian diperoleh dari : wawancara dengan klien

1. Riwayat Klien/ Data Biografis

a. Identitas pasien
Nama : Ny. S

Umur : 64 Th

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Wiradesa,
Pekalongan
Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan terakhir : SMA

Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. R

2. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: laki-laki
: klien laki – laki
: laki – laki sudah meninggal
 : perempuan sudah meninggal
: perempuan
: hubungan pernikahan
: garis keturunan

-- - - -- - - - : tinggal dalam satu rumah

Keterangan : klien tinggal dengan anaknya dirumah, anak-anaknya sudah berumah

tangga dan tinggal dengan a n a k k e d u a klien.

3. Riwayat pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : klien tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : sebagai w i r a u s a h a n a m u n s e t e l a h
suaminya meninggal klien tidak
meneruskan usahanya
Sumber pendapatan : sumber pendapatan utama adalah dari
anak – anaknya tiap bulan.
Pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : klien menngatakan
pendapatan dari anak-anaknya cukup untuk memenuhi kebutuhan.

4. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Batuk sudah 1 tahun
b. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengtakan batuk sudah 1 tahun,
tidak bisa tidur ketika malam
P : Batuk
Q : Dada dan tenggorokan seperti ada sumbatan
R : Dada
S:3
T : hilang timbul
 c. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita : pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu dan pasien
mengatakan belum pernah sakit seperti sekarang ini.
d. Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit keluarga

5. Pengkajian Lingkungan
Klien mengatakan kondisi rumah yang ditinggali nyaman dan bersih,
namun kualitas udara di tempat tinggalnya kotor karena jalanan berdebu,
terdapat kamar mandi dan bersih, klien tinggal dengan anak, menantu dan
cucunya dirumah, sedangkan anak-anaknya sudah berumah tangga sendiri dan
anak pertama tinggal bersama dengan klien

6. Riwayat Rekreasi
Klien mengatakan jika hari libur ia pergi berekreasi dengan
anaknya dan menghabiskan waktu untuk berlibur. Terkadang anaknya
yang lain mengunjungi klien kerumah.

7. Sumber / Sistem pendukung

Klien sekarang berobat di rumah sakit menggunakan BPJS. Akses
pelayanan kesehatan ketika klien dan keluarga merasa sakit adalah dengan
datang ke puskesmas, berobat di klinik, atau langsung datang ke rumah
sakit.

8. Pengkajian pola Gordon

a. Persepsi kesehatan-pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting,
klien mengatakan memakan makanan yang
sehat, menghindari makanan yang tinggi
kolesterol, gula dan tekanan darah tinggi
sejak usia 40 tahun

b. Pola nutrisi-metabolisme
Sebelum Sakit Selama Sakit
Antropometri : Antropometri :

BB : 58 kg BB : 57 kg
TB : 158 TB : 158
IMT/BMI : 19,2 IMT/BMI : 18,3
 Sebelum Sakit
Keterangan : Berat Badan normal Keterangan : berat badan normal
Biochemical : -
Clinical Sign : -
Dietary : pasien mengatakan
sebelum sakit makanya nasi
1 porsi orang dewasa 3x
sehari.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit
Eliminasi Urine :
Frekuensi : pasien mengatakan Frekuensi : pasien mengatakan
sebelum sakit biasa BAK 3x
sehari
Konsistensi : pasien
mengatakan warna dari urine
nya adalah keruh kekuning-
kuningan dan baunya amoniak
(pesing)
Eliminasi Fekal :
Frekuensi : pasien mengatakan selama sakit BAB
sebelum sakit BAB 1x dalam
satu hari
Konsistensi : pasien
mengatakan
konsistensinya lunak
berbentuk, dengan warna
kuning kecoklatan
Selama Sakit
Biochemical :
GDS : 171 mg/dL
Clinical sign : pasien tampak
lemas. Dietary : pasien mengatakan
selama
sakit hanya menghabiskan setengah
porsi yang telah disediakan. Makan
cemilan hanya sedikit. Memakan
buah buahan.
Selama sakit
Eliminasi Urine :
selama sakit BAK 3- 5 x dalam
sehari
Konsistensi : pasien mengatakan
warna urine nya adalah keruh dan
kekuning- kuningan seperti sebelum
sakit dan baunya amoniak (pesing)
Alat bantu : tidak memakai
alat bantu
Eliminasi Fekal :
Frekuensi : pasien mengatakan
1 kali sehari
Konsistensi : pasien mengatakan
konsentrasinya linak berbentuk,
dengan warna kuning kecoklatan.
d. Pola aktivitas-latihan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan aktivitas yang
dilakukan oleh pasien secara mandiri.
Selama sakit :
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan 0

Mandi 0

Berpakaian 0

Toileting 0

Tingkat mobilitas di tempat tidur 0

Berpindah 0

Kemampuan ROM 0

Berjalan 0

Kesimpulan : pola aktivitas dan latihan dibantu orang lain.

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang dan perawat

4 : Ketergantungan/tidak
mampu e. Pola tidur-istirahat
Sebelum sakit Selama sakit

Pasien mengatakan pasien tidur Pasien mengatakan tidak bisa

malam dari jam 22.00 sampai jam tidur atau sering terbangun karena
05.00, sedangkan waktu tidur siang batuk, tidur malam dari jam 22.30
dari jam 13.00 sampai jam 14.30. – 05.00 dan tidur siang dari jam
total tidur pasien adalah 8 jam 30 13.00 – 14.30. total tidur pasien
menit dalam sehari adalah 9 jam.
 f. Pola persepsi-kognitif
Pasien mengatakan komunikasi dengan lingkungan dan keluarga
baik, penglihatan sedikit kabur, pendengaran sedikit terganggu.
g. Pola persepsi diri
Gambaran diri : pasien mengatakan menerima kondisinya saat
ini dengan sakit yang dideritanya walaupun pasien mengatakan
agak takut.
Harga diri : pasien mengatakan bersyukur dengan
kondisinya saat ini karena pasien percaya saat dirumah sakit ia
sedang diobati sakitnya.
Peran : pasien mengatakan peranan dalam
keluarganya adalah sebagai i b u d a n n e n e k untuk anak –
anaknya yang sudah berkeluarga
Identitas diri : pasien mengatakan bahwa dia sudah tua
sehingga peranan dalam keluarga tidak sepenuhnya dipenuhi.
Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
dari sakitnya sehingga bisa berkumpul dengan keluarga dan
lingkungan.
h. Pola hubungan peran
Pasien hubungan dengan keluarga serta lingkunganya dan teman
–
teman rekan sebayanya baik –
baiksaja. i. Pola fungsional seksual
Pasien mengatakan memiliki 3 anak dengan suaminya, dan
anak –anaknya sudah memiliki keluarga sendiri.
j. Pola manajemen stress kopping
Pasien mengatakan saat merasa sakit, ia berdoa agar diberikan
kesembuhan dan sehat.
k. Sistem kepercayaan nilai
Pasien beragama islam dan sebelum sakit pasien sering
mengikuti acara – acara pengajian dan tahlilan dari lingkungan
ditempat desanya.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : compos mentis, GCS 15, E4 M6
V5 b. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,5 °C
 - TD : 129/84 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- RR : 24 x/menit
- SPO2 : 98 %
c. Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh
Kepala Bentuk Mesochepalis
Mata Pupil Simetris, konjungtiva merah muda,
mata kiri katarak, adanya perubahan
penglihatan
Hidung Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan dan
bersih

Telinga Telinga simetris, bersih, adanya

perubahan pendengaran

Mulut Tidak kering dan tidak sianosis dan tidak

labioschisiz (sumbing), terdapat gigi karies, gigi
bersih
Leher Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Paru Inspeksi Normo chest, batuk, terdapat suara tambahan

ronchi
Palpasi Getaran sama kuat sisi kanan kiri

Perkusi Terdapat suara tamabhan ronchi

Auskultasi Bronkial, vasikuler, bronkovasikuler

Jantung Inspeksi Tidak ada pulsasi, ictus cordis normal berada di

interkosta ke 5

Palpasi Tidak ada nyeri raba.

Perkusi Suara ketukan redup

Auskultasi Bunyi lup, dan dup

Abdomen Inspeksi Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Auskultasi Peristaltik 7x permenit

Perkusi Bunyi timpani pada lambung

Palpasi Tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas Atas Skala derajat kekuatan otot tagan kanan 5,

tangan kiri 5
 Bawah Skala derajat kekuatan oto kaki kanan 5, kaki
kiri 5

Genetalia Inspeksi -

Sistem Inspeksi Bersih, rambut memutih, warna kulit putih

Integumen

Sistem Inspeksi Compos mentis, CGS 15 E 4, M 6, V 5. tidak

Persarafan memiliki masalah memori.

d. Pengkajian risiko jatuh (Skala Morse)

No. Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh :
Apakah pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir?
Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder :
Apakah memiliki lebih dari Tidak 0 0
satu penyakit?
Ya 15
3. Alat bantu jalan :
Bedrest/ dibantu perawat 0
0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda di sekitar 30

4. Terapi intravena : Tidak 0

0
Apakah saat ini terpasang infus? Ya 15
5. Gaya berjalan/cara berpindah :
Normal/bedrest/immobile 0
Lemah tidak bertenaga 10 0

Gangguan atau tidak normal 20

(pincang)

6. Status mental :
Menyadari kondisinya sendiri 0 0
Mengalami keterbatasan daya ingat 15
 No. Pengkajian Skala Nilai

Total nilai : 0

Kesimpulan : Tidak berisiko

Pengklasifikasian :
0-24: Tidak beresiko

25-50 : Resiko rendah

≥51 : Resiko tinggi

e. Pengkajian status nutrisi (Mini Nutritional Assesment)

Tanggal : 8 Juli 2023 Nama : Ny. S
Jenis Kelamin: Perempuan Umur : 64 Th
Berat Badan (kg) : 57 kg Tinggi Badan (cm): 158 cm

FORMULIR SKRINING*
1. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3
bulan terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran
cerna, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
2. Kehilangan berat badan dalam 3 bulan terakhir:
0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
3. Kemampuan melakukan mobilitas?
0 = di ranjang saja atau kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak
bisa pergi/ jalan-jalan keluar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
4. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir?
0 = ya
2 = tidak
5. Mengalami masalag neurospikologi?
0 = dementia atau depresi berat
1 = demensia sedang (moderate)
 2 = tidak ada masalah psikologis
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 -21 kg/m2
2 = IMT 21- 23 kg/m2
3 = IMT < 23 kg/m2

SKOR SKRINING
• Sub total maksimal 14 • Jika nilai > = 12 maka tidak mempunyai
resiko, tidak perlu melengkapi formulir penilaian selanjutnya
• Jika nilai < = 11 mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan
mengisi formulir penilaian selanjutnya:

7. Apakah Anda tinggal mandiri? (bukan di panti/ rumah sakit)?

0 = tidak
1 = ya
8. Apakah Anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari?
0 = ya
1 = tidak
9. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0 = ya
1 = tidak
10. Berapa kali Anda mengkonsumsi makan lengkap/ utama per hari?
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
11. Berapa kali Anda mengkonsumi makanan sumber protein?
- Sedikitnya 1 porsi produk susu (seperti susu, keju, yogurt) per hari
→ ya/tidak
- Dua atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu →
ya/tidak
- Daging, ikan, atau ungags setiap hari → ya/tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawaban ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
12. Apakah Anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi
atau lebih per hari?
0 = tidak
1 = ya
13. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi
per hari?
 0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
14. Bagaimana cara makan?
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
15. Pandangan sendiri mengenai status gizi Anda?
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
16. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur,
bagaimana Anda mempertimbangkan keadaan Anda dibandingkan
orang tersebut?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik
17. Lingkar lengan atas (cm)?
0 < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1.0 > 22 cm
18. Lingkar betis (cm)?
0 < 31 cm
1 > = 31 cm

Score total : 13

PENILAIAN SKOR:
Skor total indicator malnutrisi (30)
17 – 23.5 = resiko malnutrisi
< 17 = malnutrisi

10. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan : tes sputum

Tanggal pemeriksaan : 4 Juli 2023

Hasil : negatif TBC (-)

 11. Terapi
Jenis Nama obat Dosis Indikasi
terapi

Oral Cetylcysteine 3 x 1 200 Obat saluran pernapasan dengan

mg Pengencer dahak

Methylprednisolo 2 x 1 40 Obat untuk mered akan peradan gan

ne mg

Cefixime 2 x 1 100 Obat antibiotik untuk mengobati infeksi

Trihydrate mg Bronkitis akut dan kronis dengan eksaserba
si akut.
Omeprazole 2 x 1 20 Obat untuk menurunkan asam berlebih
mg pada lambung.

12. Assesment khusus pasien lansia > 60 tahun

a. SKOR NORTON
SKOR Kondisi Kesadaran Aktifitas Mobilisasi Inkontinensia
fisik
umum

4 Baik Composmetis Ambulan Bergerak Tidak ada

bebas
 3 Sedang Apatis Ambulan Sedikit Kadang-
dengan terbatas kadang
bantuan

2 Buruk Konfus Hanya Sangat Sering

/Sopor bisa terbatas inkontinensia
duduk urine

1 Sangat Stupor/ Tiduran Tidak bisa Inkontinensia

buruk Koma bergerak alvi dan urine

Jumlah skor : 16

Kategori skor : kecil sekali/tidak terjadi risiko dekubitus

16 - 20 Kecil sekali/tidak terjadi resiko dekubitus

12 – 15 Kemungkinan kecil terjadi resiko

dekubitus

< 12 Besar terjadi resiko

 FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien/Klien : Ny. S

Tanggal Masalah Penyebab/Faktor

No Data Risiko
Keperawatan
1 3 juli 2023 Bersihan jalan B.d respon alergi dan
DS: napas tidak efektif efek agen farmakologis
1. Klien terlihat d.d batuk
lemah dan batuk
2. Batuk
mengejan

DO:
1. TTV :
TD : 129/84
N : 92x/menit
RR : 24x/menit
SPO : 98%
GDS : 171 mg/dL

2. Klien
mengatakan batuk
sudah 1tahun
3. Klien
mengatakan sesak
saat batuk
4. Saat inspeksi
terdapat suara
napas tambahan
ronchi

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Bersihan jalannapas tidak efektif b.d respon alergi dan efek agen non farmakologi d.d
batuk
2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien/ Klien : Ny. S

No Diagnosa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Setelah Manajemen jalan napas :
Bersihan Jalan dilakukan Observasi :
napas tidak asuhan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
efektif keperawatan kedalaman, usaha napas)
selama 3x24 2. Monitor suara napas tambahan (mis.
jam masalah ronchi, wheezing, mengi, gurgling)
bersihan jalan 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
napas teratasi
dengan kriteria Terapeutik :
hasil : 1. Posisikan Semi-fowler atau fowler
1. Spaseme 2. Berikan minum hangat
jalan napas 3. Berikan oksigen jika perlu
membaik
2. Mampu Edukasi :
batuk 1. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Mampu
batuk efektif Kolaborasi :
4. Suara ronchi Kolaborasikan bronkodilator, ekspektoran,
berkurang mukolitik jika perlu