ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. T DENGAN DIAGNOSA DIABETES DI RUANG UGD

DI RUMKITAL dr.F.X. SUHARDJO AMBON

I.Pengkajian
1. Biodata
Nama : Tn. T
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : ambon
Alamat : passo
No. Reg. : xxx76
DX. Medis : DM ( Diabetes Militus )
Tgl masuk : 08-11-2022 jam (08.00)
Tgl Pengkajian : 08-11-2022

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. Nani
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : kristen
Hubungan Keluarga : Istri
Alamat : passo

II. Riwayat Kesehatan Klien

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Nyeri luka ulkus di bagian Kaki kiri dan lemas

b. keluhan Utama :
P : Luka ulkus
Q :Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R :Kaki kiri
S : Skala nyeri
T : Hilang timbul

1
 III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami:

a. Kanak-kanak: pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain sejak
kecil.
b. Kecelakaan: pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
c. Pernah dirawat: pasien mengatakan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya
d. Operasi: pasien mengatakan pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
2. Alergi
pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun.
3. Imunisasi
pasien mengatakan tidak lengkap imunisasinya
4. Kebiasaan
pasien mengatakan kebiasaannya setiap hari bekerja sebagai ibu rumah tangga
5. Obat-obatan
pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang kecuali obat-
obatan yang di resepkan oleh dr pada saat klien sakit

VI. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Keterangan :

= Laki – laki

= Perempuan

= Laki-laki yang telah meninggal

2
 = Perempuan yang telah meninggal

= Ada hubungan

= keturunan

Komentar:
G1 : Kakek dan Nenek pasien telah meninggal dunia karena faktor usia .
G2 : Ibu pasien anak ke kedua dari empat bersaudara sedangkan ayah pasien anak
kedua dari dua bersaudara adalah
G3 : klien anak pertama dari tiga bersaudara dan hanya klien yang memiliki penyakit
diabetes

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Pada saat dilakukan pengkajian lingkungan sekitar klien terlihat bersih, tidak ada keadaan
yang akan membahayakan klien.dan klien tinggal di lingkungan di sekitarnya rumah klien
bersih, tidak ada polusi udara.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan: pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
b. Kesulitan yang dialami: pasien mengatakan tidak memiliki kesulitan dalam hal
berpikir
2. Hal yang dipikirkan saat ini: pasien mengatakan selalu memikirkan tentang penyakit
yang di deritanya supaya cepat sembuh dan bisa pulang istrahat dirumahnya.
3. Suasana hati: pasien mengatakan suasana hatinya tidak tenang selalu gelisah karena
klien memikirkan penyakit yang di deritanya saat ini dan di tampak pasien tidak
paham akan penyakit yang di deritanya sekarang,pasien bertanya tentang penyakitnya
dan tidak tau tentang penyakit yang diderita pasien,suaminya bertanya tentang
penyakit tersebut.
4. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal: pasien mengatakan tinggal di ambon
b. Bicara
 Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara dengan
jelas
 Klien pada saat di lakukan pengkajian klien mampu mengekspresikan penyakit
yang di deritanya sekarang
 Klien menggunakan bahasa Indonesia

3
 c. Kehidupan Keluarga
1) Adat yang di anut: pasien menganut adat ambon
2) Pembuatan keputusan: Pasien
3) Pola komunikasi: pasien mengatakan kalau ada masalah selalu mendiskusikan
bersama keluarga atau pun teman untuk memecahkan masalah yang di
hadapinya
4) Pola keuangan: pasien dan keluarga mengatakan keuangan yang cukup
memadai untuk kehidupanya sehari-hari
c. kekuatan dalam hubungan keluarga: keluarga pasien mengatakan hubungan
dengan orang tua, suami, anak-anaknya serta sanak saudara selalu baik

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual: pasien mengatakan dulu sebelum sakit tidak ada
gangguan seksualnya dan sesudah pasien sakit sudah tidak pernah
berhubungan lagi karena terbaring di rumah sakit.
b. Pemahaman tentang seksual: pasien dan keluarga nampak paham tentang
seksual
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan: sendiri, suami
b. Yang di sukai tentang dirinya: anggota badan
c. Yang ingin di rubah dari kehidupan: menjaga pola makan serta menjaga
kesehatan
d. Yang di lakukan jika stress: diam
7. Sistem dan nilai kepercayaan;
a. Siapa atau apa sumber kekuatan: Tuhan dan kedua orang tua
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda: pasien dan keluarga
mengatakan Tuhan Yesus adalah tuhannya sumber kepercayaannya karena
pasien menganut agama Kristen Portestan.
c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS: berdoa dan beribadah.

4
8.pola aktivitas sehari-hari
NO POLA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 Pola Nutrisi
a. Makan 3x/hari
 Frekwensi Nasi,sayur dan lauk Diet kalori dan gula
 Jenis 1 porsi habis
 Nafsu makan Tidak ada
 Pantangan
b. Minum 6 – 8 gelas/hari
 Frekwensi Air putih,susu,teh,kopi
 Jenis Tidak ada
 Keluhan
2 Pola Eliminasi

 Frekwensi 2x/hari 1x/hari

 Konsistensi lembek lembek
 Warna Kuning tengguling Kuning Tengguli
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Pola Istirahat dan tidur

a. siang Jam 1300 - 1600
b. malam Jam 2200 - 0500 Jam 2000 - 0400

4 Personal Hygiene
 Mandi 2x/hari pakai sabun diseka
 Gosok gigi 2x/hari pakai odol 1x/hari pakai odol
 Keramas 3x/minggu belum pernah

5
 9.Pola Aktivitas dan Latihan
Adl masih di bantu oleh kelurga dan perawat

Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan/ Minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Molalitas di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM X

Keterangan :
0: Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
Oksigenasi:
Klien Klien bernafas spontan, tidak sesak nafas, dan tidak menggunakan alat bantu
pernafasan.

C.Pemeriksaan Fisik

4. Keadaan Umum:Lemas
a. Kesadaran : CM
b. GCS : V 5, M 6, E 4
c. TTV : TD : 110/80
S : 36,5
N : 92
R : 20x/menit
d.Ekspresi wajah : Meringis
1. Kepala
a. inspeksi :
 Bentuk Kepala : Normal
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri-kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam, tipis, dan bersih
b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala

6
 2. Mata
a. Inspeksi:
1. Kelopak mata : Normal
2. Konjungtiva : Normal
3. Skelera : Tidak iktrus
4. Pupil : Isokor kiri dan kanan
5. Reaksi terhadap cahaya : Ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada massa tumor
c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan : Pasien tidak ada gangguan dalam penglihatan

3. Telinga
a. Inspeksi :
 Tampak simetris kiri dan kanan
 Tidak ada massa/ benjolan
b. Palpasi:
 Daun telinga lentur jika ditekuk ke depan, daun telinga akan kembali
ke posisi normal jika di lepas
 Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga

4. Hidung
a. Inspeksi:
 Tidak ada epitaksis (pendarahan)
 Tidak ada rinore
 Kemampuan penciuman baik
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
 Tidak Nampak adanya polip
b. Palpasi:
 Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis
 Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
c. lain-lain: Tidak ada

7
5. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
6. Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan :4
M: orientasi baik :6
V: mengikuti perintah :5
Skor GCS : 15
7. Tingkat kesadaran : Composmentis
8. Koordinasi : baik
9. Orientasi : pasien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang
10. Sensasi : Pasien dapat membedakan panas dan dingin

6. Mulut dan tenggorokan

a. Inspeksi:
 Gigi dan lidah tampak bersih
 Tidak tampak adanya peradangan pada gusi
b. Palpasi:
 Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil
 Kesulitan menelan: tidak ada
c. Lain-lain : tidak ada

7. Dada, leher dan paru-paru

a. Inspeksi:
 Bentuk dada : Simetris kiri kanan
 Irama pernapasan : regular
 Pengembangan dada pada waktu bernapas : Simetris kiri kanan
 Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
b. Palpasi:
 Taktil premitus : Normal
 Nyeri tekan : tidak ada
c. Auskultasi:
Bunyi napas : Vesikuler

8
 d. Perkusi:
Suara perkusi : Sonor
8. Jantung
a. Inspeksi:
 Denyut apeks terlihat pada ics 5 kira-kira 2-3 cm, sebelah medial garis
mid clavikula (iktus kordis)
b. Palpasi:
 Denyut teraba pada ics 5 kira-kira 2-3 cm sebelah medial garis mid
clavikula kiri
c. Perkusi:
 Suara perkusi resonan pada ics 2 dan 5
 Batas-batas jantung pada 2 dan 3 dan apeks jantung di bagian bawa
d. Auskultasi:
 Bunyi jantung I: Murni (dup)
 Bunyi jantung II : Murni (dup)
 Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahan

9. Abdomen:
a. Inspeksi:
 Perut acites, simetris kiri dan kanan
b. Palpasi:
 Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
c. Perkusi:
 Terdengar bunyi redup
Lain-lain : Lingkar Perut 100 cm
10. Genetalia,anus dan Status Reproduksi : Tidak ada kelainan
11. Ekstremitas :
 Ekstermitas atas
 Gangguan dalam pergerakan : Tidak ada gangguan dalam
pergerakan
 Kegiatan sehari-hari : Pasien dapat melakukannya dengan sendiri
 Simetris kanan dan kiri
 Udema : tidak ada pembenkakan

9
  Ekstermiatas Bawah
 Gangguan dalam pergerakan : Pasien tidak bisa berjalan karena terdapat
luka ulkus pada bagian kaki kiri
 Kagiatan sehari-hari : Pasien dapat bergerak dengan menggunakan kursi
roda
 Simetris kanan kiri
 Udema : ada pembengkakan di kaki bagian kanan
 Merasa kesakitan setiap kali berjalan
 Terdapat nyeri tekan
 Kekuatan otot

5 5

2 5

12. Status neurologi

b. Fungsi cerebral
11. Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan : 4
M: orientasi baik :6
V: mengikuti perintah :5
Skor GCS : 15
12. Tingkat kesadaran : Composmentis
13. Koordinasi : baik
14. Orientasi : pasien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang
15. Sensasi : Pasien dapat membedakan panas dan dinggin
 Tes Nervus Cranial

 N I : Klien mencium bau minyak kayu putih dengan

mata tertutup, lubang hidung satu sama lain dapat
berfungsi dengan baik.
 N II : klien tidak menggunakan kaca mata, mata
simetris klien dapat membaca papan nama
perawat dengan jarak 30 cm.
 N III : Pupil bereaksi sesuai dengan stimulus, gerakan
pupil cepat, pupil kiri dan kanan sama besarnya.

10
  N IV : Bola mata dapat bergerak mengikuti stimulus
yaitu gerakan ke bawah dan ke dalam.
 N V : Dengan di tes menggunakan kapas yang sudah
pilih terhadap kornea, kornea langsung mengejap.
 N VI : Bola mata bisa digerakan ke arah kanan dan kiri
tapi kanan sedikit tertinggal.
 N VII : Wajah klien simetris, adanya sensitif pada kulit
dahi bila di tempelkan air dingin dan hangat,
biasa tersenyum dan memperhatikan gigi, klien
dapat membedakan rasa aasin, manis dan pahit.
 N VIII : Klien dapat mendengar suara perawat dengan
baik dan jelas, juga dapat menjawab semua
pertanyaan.
 N IX : Klien mengatakan tidak ada nyeri menelan,
kontraksi palatum sulit dinilai.
 N X : Soft palatum bergerak sewaktu mengatakan “ah”
bentuk simetris, jika di sentuh palatum maka dia
bergerak keatas.
 N XI : Ketika mengangkat bahu, sebelah kiri sedikit
tertinggal menengah kanan kiri sebelah kiri
tertinggal.
 N XII : Gerakan lidah miring ke kiri, tidak simetris
fasikula

I. Data Penunjang
Nama : Tn. T
Umur : 60 Th
Ruang : UGD
NO TANGGA PEMERIKSAAN HASIL NILAI
L LABORATORIUM NORMAL

1 2 3 4 5
1 08-11-2022 HETMATOLOGI
 Hemoglobin 13,0 mg% P.12,5 – 18,0
W.12,0 – 16,0
 Lekosit 11,00/mm 4,0 – 10,0

 Hematokrit 39% P.48 – 5

W.38 – 48
 Trombosit 177 rb/mm3 150-450
 GDS 285 72-126
 Ureum 46 10-50

11
  Creatinin 0,68 0,5-1,53

1. Therapy
1. Infus Rl 20 tpm
2. Ceftriaxone 2x1 gr IV
3. Novorapid 3x8 Unit IM
4. Metformin 3x500 mg

I. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Klien mengatakan:  Adl masih di bantu oleh kelurga dan
 nyeri luka ulkus di bagian Kaki kiri perawat
 Lemas  kulit terlihat kering dan terdapat
 luka ulkus di kaki kiri ulkus kulit
 P : Luka ulkus  Luka tampak lembab dan kotor
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk  Lekosit 11,00/mm
R : Kaki kiri  GDS 285
S : Skala nyeri 7  Keadan umum lemas
T :hilang timbul  Wajah meringis
 Tonus otot

5 5
2 5

12
 II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Adanya Gangguan rasa
 nyeri luka ulkus di bagian Kaki kiri pembatasan gerak nyaman nyeri
P : Luka ulkus (imobilitas)
Q : Nyeri seperti ditusuktusuk
R : Kaki kiri Neuropati
S : Skala nyeri 7
T :Hilang timbul Sensori

DO : Hip dan anastesi

 wajah meringis
 keadaan umum lemas trauma yang tidak
terasa

ulserasi

nyeri

2. DS : Adanya Resiko
 luka ulkus di kaki kiri pembatasan gerak terjadinya
(imobilitas) infeksi
DO :
 Luka tampak lembab dan kotor Aktivitas
terganggu
 kulit terlihat kering dan terdapat
ulkus kulit
Intoleransi
 Lekosit 11,00/mm
aktivitas
 GDS285
Luka DM

Lembab dan kotor

Mediator kuman

Infeksi

13
 DS: Adanya Gangguan pola
3.  Lemas pembatasan gerak aktivitas
 luka ulkus pada kaki kiri (imobilitas)

Neuropati
DO :
 Adl masih di bantu oleh kelurga dan motorik
perawat
 Tonus otot atropi otot
5 5
2 5 Perubahan sikap
tubuh

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d luka ulkus di tandai dengan wajah pasien
meringis
2. Resiko terjadinya infeksi b.d luka DM tandai dengan luka ulkus pada kaki kiri
3. Gangguan pola aktivitas b.d luka ulkus di tandai dengan ADL masih dibantu

14
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. T
Umur : 60 Th
Ruang : UGD

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d luka ulkus Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Sebagai dasar
di tandai dengan wajah pasien meringis tindakan keperawatan
saling percaya interaksi yang
selama 1x6jam
diharapkan nyeri dengan pasien teraupetik antara
DS :
terontrol dengan
pasien dan perawat
kriteria hasil :
 nyeri luka ulkus di bagian Kaki 1. Mampu 2. Observasi tingkat 2. Untuk mengetahui
kiri mengontrol nyeri nyeri dan monitor skala nyeri dan
 P : Luka ulkus 2. Melaporkan
Q :Nyeri seperti ditusuk-tusuk tanda-tanda vital keadaan umum
bahwa nyeri
R :Kaki kiri berkurang dengan pada pasien pasien
S : skala nyeri 7 menggunakan
T :hilang timbul manajemen nyeri
3. Bantu pasien dalam 3. Agar pasien merasa
3. Mampu
DO : mengenali nyeri ambulasi sesuai nyaman
 Wajah meringis 4. Menyatakan rasa kebutuhan
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Teknik relaksasi
4. Ajarkan teknik
dapat menurunkan
relaksasi napas

15
 dalam nyeri
6. Untuk mempercepat
5. Lanjutkan kolaborasi proses
dengan dokter dalam penyembuhan
pemberian therapi
2 Resiko terjadinya infeksi b.d luka DM Setelah dilakukan 1. monitor tanda dan 1. mencegah infeksi
tandai dengan luka ulkus pada kaki kiri tindakan gejala infeksi pada dan mempercepat
keperawatan selama area luka penyembuhan
DS : 1x6jam 2. berikan perawatan 2. untuk mencegah
 luka ulkus di kaki kiri Dengan kriteria luka yang steril kontaminasi kuman
hasil: masukke luka ulkus
DO : 3. anjurkan pasien sehingga
 Luka tampak lembab dan kotor 1. klien bebas dari beserta keluarga menurunkan resiko
 kulit terlihat kering dan terdapat tanda dan gejala untuk menjaga terjadinya infeksi
ulkus kulit infeksi kebersihan 3. untuk dapat
 Lekosit 11,00/mm 2. hasil pemeriksaan lingkungan mencegah terjadinya
 GDS 285 laboratorium 4. kolaborasi dengan infeksi
dalam batas dokter dalam 4. untuk mempercepat
normal pemberian therapi proses
3. luka besih dan penyembuhan
tidak kotor

16
3. Gangguan pola aktivitas b.d luka ulkus di Setelah dilakukan 1. monitor tingkat 1. Dapat mengetahui
tandai dengan ADL masih dibantu tindakan keperawatan
selama 1x6jam aktivitas klien sejauh mana
diharapkan pola
DS:
aktivitas normal 2. Anjurkan keluarga kemampuan klien
 Lemas kriteria hasil :
 luka ulkus di kaki kiri untuk membantu dalam beraktivitas
DO : 1. ADL Kembali
 Adl masih di bantu oleh kelurga dan normal tanpa kien dalam 2. ADL klien terpenuhi
perawat bantuan
memenuhi ADL 3. Agar kebutuhan
 Tonus otot
5 5 2. Tidak lagi 3. Bantu klien dalam sehari-hari tetap
2 5 lemas
memenuhi terpenuhi dan untuk
3. Luka ulkus
membaik kebutuhan mencegah aktivitas

4. Dekatkan alat-alat atau beban yang

yang dibutuhkan terlalu berat

oleh klien 4. Dapat meringankan

5. Latih pasien untuk klein dalam

melakukan Gerakan
ROM aktif atau pasif memenuhi ADL nya

5. Latihan aktif atau

pasifdapat

17
 mencegah terjadinya

kontraktur otot dan

kekakuan sendi

18
 V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn. T
Umur : 60 Th
Ruang : UGD
NO TANGGA JAM TINDAKAN EVALUASI
DX L
1 08-11-2022 09.00 1. MemBina S:
WIB hubungan saling Pasien mengatakan
Nyeri luka ulkus sedikit
percaya dengan
terkontrol
pasien
Hasil:
O: Pasien tampak
keluarga dan pasien
 Ekspresi wajah
dapat percayapada sudah tidak
perawat terlalu meringis
 KU lemah

2. Mengobservasi A: Gangguan rasa

tingkat nyeri dan nyaman nyeri teratasi
monitor tanda-tanda Sebagian

vital pada pasien

P:intervensi 2dan 5
Hasil : dilanjutakan
Skala nyeri 5 2.Mengobservasi tingkat
nyeri dan monitor
TTV:
tanda-tanda vital pada
TD :110/80mmhg pasien
S : 36 ℃
5.Lanjutkan kolaborasi
N :92
dengan dokter dalam
RR : 20X/menit pemberian terapi obat

4. memBantu pasien
dalam ambulansi

19
 sesuai kebutuhan
Hasil :
Pasien merasa
nyaman
5. meAjarkan teknik
relaksasi napas
dalam
Hasil:
Pasien tampak tenang
dengan Teknik
releksasi napas dalam
yang diajarkan

6. Lanjutkan
kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
obat
Hasil :
Novorapid 3x8 Unit
IM
Metformin 3x500 mg
Perwatan luka pagi-
soreh
2 08-11-2022 10.00 1. memonitor tanda S : pasien mengatakan
dan gejala infeksi luka ulkus di kaki kiri
hasil :
O : pasien nampak
ada tanda infeksi  Luka tampak
kodisi luka berair dan lembab dan
bernanah sudah tidak
kotor
2. memberikan  kulit terlihat
perawatan luka kering dan
yang steril terdapat ulkus
Hasil : kulit
Perawatan lukastiap  Lekosit
pagi dan soreh 11,00/mm

20
  GDS285

3. meanjurkan A : Resiko terjadinya

keluraga beserta infeksi terasi sebagian
pasien P :lanjutkan intervensi
untukmenjaga 1,2dan 4
kebrsihan 1. memonitor tanda dan
lingkungan dan gejala infeksi
pasien 2.memberikan
hasil: perawatan luka yang
kelurga mengerti steril
dengan apa yang di 4.kolaborasi dengan
sampaikan dan dokter dalam pemberian
langsung membuang obat
sampah dan mencuci
tangan dengan air
mengalir sebelum
kontak dengan pasien
dan sesudah 1.

4. kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
hasil :
Ceftriaxone 2x1 gr IV

3 08-11-2022 11.00 1. memonitor tingkat S:

Pasien mengatakan
aktivitas klien  Lemas
Hasil:  luka ulkus di
kaki kiri
Aktivitas pasien

masih di bantu O : pasien tampak

Adl masih di bantu oleh
keluraga
kelurga dan perawat

21
2.mengAnjurkan Tonus otot

keluarga untuk 5 5
2 5
membantu kien dalam
A : Gangguan pola
memenuhi ADL
aktivitas belum teratasi
Hasil : P : lanjutkan intervensi
1,2,3,dan4
Kelurga mengerti dan
1.monitor tingkat
mau melakukan aktivitas klien

3.MemBantu klien
2mengAnjurkan
dalam memenuhi
keluarga untuk
kebutuhan
membantu kien dalam
Hasil:
memenuhi ADL
Klien merasa nyaman
3.MemBantu klien
dengan bantuan yang dalam memenuhi
kebutuhan
di berikan
4.mengAnjurkanROM
4.Anjurkan kien kien untuk melakukan
untuk melakukan latihan aktif atau pasif
Latihan ROM aktif
atau pasif
Hasil :
Klien mengerti dan
akan melakukan
ROM aktif atau pasif

22
VI. EVALUASI
Nama : Tn. T
Umur : 60 Th
Ruang : UGD
CATATAN PERKEMBANG
NO. HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA
DX PERAWAT
1 19-09-2015 Klien tenang dan merasa nyaman
S : Klien mengatakan nyeri pada
daerah lika.
O :Klien tampak kesakitan dan
gelisah.
A : Gangguan rasa nyaman
sehubungan dengan luka ulkus
DM.
P : Rasa nyeri dapat teratasi dengna
kriteria
- Atur posisi tidur
- Kurangi aktivitas
- Kolaborasi pemberian analgetik

I : Sesuaikan dengan rencana.

E : Klien tidak merasakan sakit.
R : Intervensi dihentikan.
2 19-09-2015 Kekurangan pola aktivitas dapat
terpenuhi
S : Klien merasa lemas dan nyeri pada
bagian kaki
O : klien nampak sering beristirahat di
tempat tidur.
A : Gangguan pola aktivitas.
P : ganguan pola aktivitas dapat
teratasi.
I : Sesuaikan dengan rencana.
E : klien dapat melakukan ADL
R : lanjutkan intervensi.
4 Infeksi tidak terjadi den luka dapat
kering
S : Klien mengatakan gatal dan panas
pada daerah luka serta belum
terobati.

23
 O : Balutan belum diganti dan tampak
kotor.
A : Potensial terjadinya infeksi.
P : Infeksi tidak terjadi : mengalami
balutan dan membersihkan luka
dengan antiseptic.
I : Sesuaikan dengan rencana.
E : Luka kering dan bersih
R : lanjutkan intervensi

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL MANAJEMEN NYERI

Cara meringankan atau mengurangi nyeri sampai tingkat

PENGERTIAN kenyamanan yang dapat diterima pasien.

TUJUAN Untuk menjaga pasien dalam kondisi senyaman mungkin.

 Setiap pasien dewasa yang merasakan nyeri dinilai dari skala

KEBIJAKAN 0 – 10
1. 0 = tidak nyeri
2. 1-3 = nyeri ringan (pasien dapat berkomunikasi dengan baik)

24
 3. 4-6 = nyeri sedang (pasien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, mendeskripsikan dan dapat
mengikuti perintah)
4. 7-9 = nyeri berat (pasien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, tidak dapat
mendeskripsikan, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas
panjang dan distraksi.
5. 10 = nyeri sangat berat (pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul)

 Setiap pasien anak yang merasakan nyeri dinilai dari skala

wajah Wong Baker

0 1 2 3 4 5

1. Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh anak

2. Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
3. Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
4. Nilai 3 nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
5. Nilai 4 nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
6. Nilai 5 nyeri sekali dan anak menjadi menangis
 Penanganan nyeri dikecualikan pada pasien dengan kondisi
yeri HIS

PROSEDUR  Lakukan pengkajian skala, lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi dan kualitas nyeri.
 Observasi reaksi nonverbal
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti:

25
 1. Kompres dingin
2. Massage kulit
3. Buli-buli panas
4. Relaksasi seperti lingkungan yang tenang, posisi
yang nyaman dan nafas dalam.
5. Tekhnik distraksi yakni mengalihkan perhatian ke
stimulus lain seperti menonton televisi, membaca
koran, mendengarkan musik
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

26