LAPORAN PRESENTASI KASUS PADA PASIEN DENGAN

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DI SUSUN OLEH

ISNI KURNIA WATI 20154030024

HENDRA YUDA P 20154030037

ISMI NARULITA 20154030040

ADITYA LAVIYANDI 20154030049

NURUL AHDIAH 20154030083

FAJAR SURYA K 20154030099

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015/2016
PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : Ny. K.S
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Malebo Kandangan
Tanggal Masuk : 09 November 2015 jam 13.00
Tanggal Pengkajian : 10 november 2015 jam 11.00
No.RM : 72837
Diagnosa Medis : Ca. Mammae Dextra
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 47 tahun
Hub. Dengan pasien : suami
Pekerjaan : swasta
Alamat : Malebo Kandangan

B. Status Kesehatan
1. Keluhan utama masuk RS
Pasien datang dengan benjolan pada payudara kanan
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan Nyeri di area yang dioperasi. Keluarga
pasien mengatakan ibu K suka menggigil kalau merasa takut
dan cemas.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan
pada payudara sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu, setelah
dilakukan pemeriksaan dipoli pasien dibawa ke bangsal
cempaka untuk persiapan operasi pada hari berikutnya.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah sakit flu,batuk dan demam tetapi
belum pernah sampai dirawat di rumah sakit.
5. Riwayat kesehatan keluarga
 Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki
penyakit yang sama dengan pasien, tidak ada riwayat DM,
hipertensi dan jantung.
C. Pola kebutuhan dasar
1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan sehat merupakan kondisi tubuh yang baik,
sehingga bisa melakukan aktivitas. Jika sakit tidak sembuh-
sembuh atau sakit yang parah berobat ke dokter.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit

Antrophometric TB:
measurement BB:
IMT:
Tebal Lipatan Kulit:
Lingkar Tubuh:
Biochemical Data
Clinical sign of nutrition
status
Dietary Histori Nasi 3x sehari, dengan lauk pauk dan
sayuran

Minum > 5 gelas sehari

Sesudah sakit

Antrophometric measurement TB:

BB:
IMT:
Tebal Lipatan Kulit
Lingkar Tubuh
Biochemical Data Limfosit 38,9 L
 Gula darah Sewaktu 153 mg/dl

Clinical sign of nutrition Mulut kering, capilary refill time 2 detik

status
Dietary Histori Nafsu makan pasien berkurang, makan 3
kali sehari namun jatah porsi dari RS
tidak habis, hanya dihabiskan setengah
porsi.
Minum kurang lebih 5-6 gelas perhari

3. Pola eliminasi
a. BAB

Sebelum sakit : BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning

Saat sakit : belum BAB sejak masuk rumah sakit

b. BAK

Sebelum sakit : BAK lancar 3-5x/hari berwarna kuning

Saat sakit : BAK lancar 3-4x/ hari berwarna kuning

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan / Minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilisasi di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi/ROM V

Ket :0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

Saat Sakit
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan / Minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilisasi di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi/ROM V

Ket :0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat

 Sebelum sakit : lama tidur 7 jam, mulai dari pukul
21.00 sampai dengan 05.00, kadang-kadang tidur siang sekitar
30 menit – 60 menit

Saat sakit : lama tidur 6 jam, namun pasien selama sakit

sering terbangun karena nyeri.

6. Pola persepsi dan konsep diri

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, kondisi dirinya sehat
namun sekarang setelah dilakukan pembedahan dia merasa
takut suaminya berubah sikap terhadap dirinya.
7. Pola peran dan hubungan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan seorang istri.
Hubungan dengan keluarga baik.
8. Pola seksual dan reproduksi
Pasien memiliki 3 anak dan belum menopose. Pasien
mengatakan dahulu pernah menggunakan pil KB namun karena
ia sering lupa, maka ia memutuskan untuk mengganti KB
dengan IUD.
9. Pola koping dan toleransi terhadap stres
Ketika ada masalah atau takut pasien sering cerita dengan
suaminya. Suaminya mengatakan kalau pasien merasa takut
biasanya ia menggigil/gemetaran.
10. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam dan selalu menjalankan ibadah dengan
rutin.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

Tingkat Kesadaran : sadar/composmetis

Suhu : 36,60

Nadi :72x/menit

Pernafasan : 20x /menit

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

2. Pemeriksaan Chepalo Caudal

a. Kepala : Rambut terlihat lembab dan tidak ada kotoran, tidak ada
benjolan atau kelainan bentuk pada kepala, rambut sedikit rontok

b. Mata : Conjungtiva merah muda, tidak ada kotoran pada mata.

c. Hidung: hidung simetris, lubang bersih, fungsi normal.

d. Mulut : bibir terlihat sedikit kering.

e. Telinga: simetris, terlihat bersih, berfungsi dengan normal.

f. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thiroid, kelenjar

limpa dan vena jugularis

g. Thoraks

1) Inspeksi : dada tidak simetris, pergerakan dada kanan kiri

sama, terdapat luka post operasi pada sebelah kanan

2) Palpasi : fremitus teraba sama di kedua sisi, teraba iktus

kordis pada ic 5 sinistra

3) Perkusi : perkusi sonor pada ic ke 1,2, serta ic 3,4,5

terdengar suara pakak

4) Auskultasi : suara auskultasi paru adalah vesikuler sedangkan

jantung lup dup ( S1=S2) tidak disertai desis atau suara
tambahan

h. Abdomen

1) Inspeksi : perut lebih rendah dibandingkan dengan dada,

kulit perut berwarna kunging langsat, letak umbilical di sentral,
umbilical terlihat bersih.

2) Auskultasi : bising usus yang ditemukan yaitu aktif dengan

frekuensi 13x/menit
 3) Perkusi : suara perkusi pada abdomen yaitu tympani, dan
pada bagian sebelah kanan abdomen suaranya pekak.

4) Palpasi : hepar, ginjal dan limfa teraba dalam batas normal

dan tidak ada luka tekan

i. Genital : tidak terpasang kateter urin

j. Ekstremitas :

Atas : terpasang infus pada tangan kiri, tangan kanan terasa kaku,
tidak bisa digerakkan pasca operasi.

Bawah : simetris, tidak ada odem, akral hangat, fungsi normal.

Kekuatan otot 2 5
5 5

E. Data Penunjang
1. Program Terapi
a. Infus RL : 20 tpm
b. Ceftriaxone : 2 x 1 (1 g)
c. Ranitidine : 2 x 1 ( 50 mg)
d. Ketorolac : 3 x 1 ( 30 mg)
e. Kalnex : 3 x 1 ( 500 mg )

2. Hasil pemeriksaan Laboratorium

NO Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

1 Darah Lengkap

Hemoglobin 10,4 L g/dl 12,0 – 16,0

Hematokrit 32 L G 37 – 47
Jumlah leukosit 6,0 10^3/ul 4,5 – 11,0

Jumlah eritrosit 3,87 L 10^6/ul 4,20 – 5,40

Jumlah trombosit 282 10^3/ul 150 – 450

MCV 82,7 Fl 80,00 – 97,00

MCH 26,9 Pg 26,00 – 36,00

MCHC 32,5 g/dl 31,00 – 37,00

Hitung Jenis

Eosinofil 1,7 % 0-4

Basofil 0,5 % 0-2

Netrofil 52,4 % 50,00 – 70,00

Limfosit 38,9 % 20,0 – 60,0

Blanosit 6,5 % 2,0 – 15,00

Laju Endap Darah

LED 1 jam Xx Mm 0 – 20

LED 2 jam Xx Mm 7 – 30

CT/BT

Laju pembekuan/CT 6’00’ ‘ Menit 5-8

Laju pendarahan 2’ 00’ ‘ Menit 1-3

Kimia Klinik

Ureum 21,6 mg/dl 10,00 – 50,00

 Kreatinin 0,68 mg/dl 0,50 – 0,90

Gula Darah Sewaktu 153 H mg/dl 70 - 140

F. Pengelompokan Data

DO DS

 Pasien tampak sakit saat  Pasien mengatakan nyeri

bicara
 Pasien tampak cemas
dengan keadaan yang
dialaminya
 Pasien tampak tidak
menerima keadaannya
saat ini (pasien tidak
ingin melihat bagian
tubuhnya yang dibedah)
pada payudara sebelah
kanan karena post op
secara terus menerus
dengan skala nyeri 7,
nyeri terasa disayat.
 pasien mengatakan takut
suaminya berubah
setelah mastektomi
 pasien merasa cemas
terhadap perubahan yang
terjadi pada tubuhnya

G. Analisa Data

no Data masalah Etiologi

1 DS:

 Pasien mengatakan takut Gangguan body Situasional

apabila suaminya berubah image (pembedahan)
(hubungan sexualitas)
terhadap keadaannya saat
ini.
 Pasien mengatakan cemas
terhadap perubahan fungsi
pada bagian tubuhnya.

DO:
 Pasien tampak sedikit bicara
saat dikaji
 Pasien tampak cemas
dengan keadaan yang
dialaminya
  Pasien tampak tidak
menerima keadaannya saat
ini (pasien tidak ingin
melihat bagian tubuhnya
yang dibedah)
 Kontak mata kurang
 Pasien tampak cemas
 TD: 100/60
N:72x menit
S: 36,6 oC
RR: 20x menit

DS:

 Suaminya mengatakan
istrinya takut akan keadaan
yang dialaminya
Kecemasan Kurang
 Suaminya mengatakan bila
pasien takut, pasien pengetahuan dan
gemetaran Hospitalisasi
 Pasien mengatakan nyeri
pada payudara sebelah
kanan karena post op secara
terus menerus dengan skala
nyeri 7, nyeri terasa disayat.
 Pasien mengatakan takut
untuk bergerak, karena luka
operasi
 Pasien mengatakan sudah 2
hari bedrest
 Pasien mengatakan tangan
kanannya kaku karena tidak
berani bergerak.

2 DO:

 Kontak mata kurang terjalin

 Pasien tampak susah untuk
fokus saat dikaji
 Pasien tampak bingung dan
cemas atas apa yang
 dialaminya
 Pasien tampak fokus pada
keadaan diri sendiri
 TD: TD: 100/60
N:72x menit
S: 36,6 oC
Per: 20x menit
 H. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Noc Nic

1. Gangguan body image  Body image Body image

b/d pembedahan d/d  Self esteem enhancement
 Pasien Setelah dilakukan
mengatakan tindakan keperawatan  Kaji secara verbal
takut apabila selama 3x24 jam dan nonverbal
suaminya respon klien
gangguan body image
berubah terhadap tubuhnya
(hubungan pasien teratasi dengan  Monitor frekuensi
sexualitas) komunikasi verbal
kriteria hasil:
terhadap pasien yang
keadaannya saat negative
 Body image positif
ini.  Monitor frekuensi
 Mampu
 Pasien mengkritik dirinya
mengidentifikasi
mengatakan  Jelaskan tentang
kekuatan personal
cemas terhadap pengobatan,
 Mendiskripsikan
perubahan perawatan,
secara faktual
fungsi pada kemajuan dan
perubahan fungsi
bagian prognosis penyakit
tubuh
tubuhnya.  Dorong klien
 Mempertahankan
interaksi sosial mengungkapkan
perasaannya
 Libatkan keluarga
dalam perawatan
pasien dan ADL.

Kecemasan b/d kurang

pengetahuan dan
hospitalisasi
 Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
2
 Koping (penurunan
Setelah dilakukan kecemasan)
asuhan keperawatan  Kaji tingkat
selama 3x24 jam kecemasan pasien
gangguan body image  Jelaskan semua
prosedur dan apa
teratasi dgn kriteria
yang dirasakan
hasil:
  Klien mampu selama prosedur
mengidentifikasi dan  Bina hubungan saling
mengungkapkan percaya dengan klien
gejala cemas  Dorong pasien untuk
 Mengidentifikasi, mengungkapkan
mengungkapkan dan perasaan, ketakutan,
menunjukkan tehnik persepsi
2. untuk mengontol  Berikan statmen
cemas positive serta
 Postur tubuh, ekspresi reinforsement positif
wajah, bahasa tubuh  Dengarkan keluhan
dan tingkat aktivitas pasien dengan penuh
menunjukkan perhatian
berkurangnya  Berikan informasi
kecemasan aktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
 Libatkan keluarga
untuk merawat serta
memenuhi ADL.

Prioritas masalah keperawatan

1. Gangguan citra tubuh
2. Kecemasan

Implementasi

Nama : Ny. K No RM : 72837

Dx medis : ca mamae dextra Ruang : Cempaka
No Hari/ Implementasi Respon Klien Paraf
Dx tanggal

1 Rabu,  Mengkaji respon pasien mengatakan -

10/11/15 klien terhadap takut apabila
tubuhnya suaminya berubah

pasien terlihat malu

dan kurang
kooperatif

1 Kamis  Menjelaskan Keluarga dan pasien -

pada pasien dan paham dan dapat
11/11/15
keluarga tentang menjelaskan kembali
pengobatan dan informasi yang telah
prognosis diberikan.
penyakit.
Pasien mengatakan
 Monitor tangan kanan terasa
komunikasi kaku karena pasien
verbal yang takut untuk
negative menggerakkan
tangaannya setelah
dilakukan operasi.

1 Jumat,  Memotivasi Klien sudah mulai

klien terbuka dan
12/11/15
mengungkapkan menerima kondisinya
perasaannya
2 Rabu  Mengkaji Klien mengatakan
tingkat merasa takut dengan
10/11/15
kecemasan klien keadaannya

Klien terlihat
menggigil karena
ketakutan

Keluarga
mengatakan jika
klien takut atau
cemas ia sering
mengigil

2 Kamis  Memberikan Klien paham akan

edukasi klien perjalanan penyakit
11/11/15
tentang yang dialaminya.
perjalanan
penyakitnya.

 Edukasi
keluarga untuk
mendampingi
dan
mendengarkan
keluh kesah
klien

2 Jumat  Monitor tingkat Klien sudah

kecemasan klen mulai terbuka
12/11/15
dan tidak
merasa
cemas.
 Evaluasi

No Tggl SOAP Paraf

dx
1 Kamis S: pasien khawatir suaminya akan berubah
11/11/15 karena adanya perubahan pada bagian tubuhnya
O: pasien terlihat menutup diri saat diajak
berbicara
A: masalah gangguan citra tubuh belum teratasi
P : dorong pasien mengungkapkan perasaan,
motivasi pasien untuk berfikir positif, lanjutkan
Jumat intervensi.
12/11/15 S : klien mengatakan sudah menerima
kondisinya untuk kesehatannya
O : pasien sudah mulai kooperatif
A : gangguan citra tubuh teratasi
P : Monitor perkembangan pasien

2 Kamis S : pasien mengatakan merasa cemas akan

11/11/15 perubahan yang terjadi pada tubuhnya
O : pasien terlihat gemetar saat dilakukan
pengkajian
A : kecemasan belum teratasi
P : damping klien mengungkapkan perasaannya
S : pasien mengatakan sudah merasa lega setelah
bercerita
Jumat
O : pasien terlihat mau bercerita
12/11/15 A : kecemasan teratasi
P : monitor perkembangan pasien