FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEPATITIS
DI Ruang Seruni Bawah RSUD Cibinong
Tanggal 21 Juli 2014

I. PENGAKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Mampang No.104 Rt 01/09, Mampang Pancoran mas
Tanggal Masuk : 21 Juli 2014
Tanggal Pengkajian : 21 Juli 2014
No. Register : 10881944
Diagnose Medis : Hepatitis

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Marsiah
Umur : 50 tahun
Hub. Dengan Pasien : Kakak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mampang No.104 Rt 01/09, Mampang Pancoran mas
 2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan Saat Ini)
Pasien mengatakan suhu tubuhnya tinggi sudah 1 minggu dan nyeri perut kanan atas.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Suhu tubuh tinggi sudah 1 mimggu dan nyeri perut kanan atas
3) Upaya apa yang dilakukan untuk mengatsinya
Pasien mengatakan jika ia panas dirumah biasanya membeli obat warung, dan
mengompres perutnya saat nyeri
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang dialami
2) Pernah dirawat
Pasien tidak pernah dirawat.
3) Alergi
Pasien tidak memiliki alergi pada obat, makanan , cuaca , atau bulu.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)
Pasien mempunyai kebiasaan merokok dan minum kopi setiap pagi.
c. Riwayat Penyakit keluarga
Pasien tidak memilki penyakit keturunan yang berasal dari keluarga.
d. Diagnose Medis dan therapy
Diagnosa Medis : Hepatitis
Therapy :
RL 5% 20 tpm
Ranitidin 2 1 ampul
Paracetamol 3x1 hari
Ceftriaxone
RL 5% 20 tpm

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-klutural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Menajemen Kesehatan
 Pasien mengatakan sudah mengerti akan kesehatannya, kesehatan merupakan hal
terpenting , jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa kepelayanan
kesehatan terdekat
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Makan : Nafsu makan, porsi makan habis 1 piringFrekuensi makan
pasien 3-4/ hari
Tidak ada pantangan terhadap makanan apapun.
Minum : Minum air putih banyak sekitar 1 liter dengan 8 gelas/hari

Saat sakit :
Makan : Tidak nafsu makan , porsi makan tidak habis , habis 3 sedok
disebabkan mual dan muntah .
Diit makanan lembek
Minum : Minum air putih tidak banyak sekitar 400-500 cc
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
Frekuensi 1/hari . Konsistensi ; padat, kuning
Saat sakit :
Frekuensi 5/hari. Konsistensi ; Encer, diare warna fese seperti tanah liat
2) BAK
Sebelum sakit :
Frekuensi 4-5 kali/hari. Konsistensi ;kuning
Saat sakit :
Frekuensi 3/hari. Kosnistensi ; Urine berwarna gelap, encer seperti teh

d. Pola akitivitas dan latihan

1)
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan minum
Mandi
 Toileting
Berpakian
Berpindah
Keterangan. 0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu ornag lain dan alat,
4 : tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit :
Sebelum sakit 0s dapat melakukan aktivitas sehari-hari
Saat sakit :
Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa karena pasien lemah diatas
tempat tidur, dan membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi
kebutuhan dasarnya.

e. Pola kognitif dan persepsi

Pasien mengatakan memahami tentang sakitnya dia mengerti bahwa ketika ia sesak
nafas ia memposisikan dirinya setngah duduk atau duduk dan mengambul nafas
dalam (jalan nafas efektif). Dan kesadaran beliau komposmentis dapat merespon
komunikasi yang perawat berikan.
f. Pola persepsi dan konsep diri
Pola persepsi dan konsep diri pasien baik. Saat ia sakit ia langsung pergi ke Rumah
Sakit atau Klinik dan beristirahat yang cukup.
g. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien dapat tidur dengan nyenyak, dan tidur selama kurang lebih 9
jam.
Saat sakit :
Pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak seperti biasanya karena adanya nyeri
abdomen dan sakit kepala , tidur kurang dari 5 jam
h. Pola Peran dan Hubungan
Pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai anak untuk berkerja untuk
membantu keluarganya dan memberi nafkah untuk keluarganya karena kondisinya
yang belum memungkin kan untuk melakukan aktivitas seperti peran yang beliau
jalani.
i. Pola Seksualitas- Reproduksi
Sebelum sakit : Tidak dikaji
Saat sakit : Tidak dikaji
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien terlihat sabar akan penyakit yang ia alami,pasien ingin cepat sembuh dan tidak
ingin mengalami penyakit seperti ini, dan mengalihkan rasa sakitnya atau stress yang
ia alami dengan berbicara dengan keluarganya atau menonton tv.
k. Pola Nilai Kepercayaan
Pasien memiliki kepercayaan yang baik. Saat sakit pasien masih menyempatkan
beribadah di tempat tidur dan membaca Al-Quran

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal :5 Psikomotor :6 Mata : 4
b. Tanda tanda Vital : Nadi = 108/menit ,Suhu = 380 C
TD = 110/70mmHg ,RR =19 /menit
c. Keadaan fisik
a) Kepala dan leher :
Anemis : tidak ada - KGB : tidak teraba
Ikterik : tidak ada
b) Dada : simetris
Paru
Rh = tidak ada , wh = tidak ada
Jantung
Bj = teratur
Tidak ada pembengkakan
Tidak ada bunyi jantung tambahan
c) Payudara dan Ketiak :
Tidak menonjol atau tidak teraba
d) Abdomen :
Inspeksi : Ada benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) pada benjolan
 Palpasi : Pada hepar teraba keras
Perkusi : Hypertimpani

e) Genetalia :
Bersih , tidak bau, tidak ada benjolan
f) Itegumen :
Turgor kulit elastic, warana kulit sawo matang
g) Ekstremitas
Atas : Lengan kiri terpasang infus
Bawah : Kaki daper bergerak dengan bebas
h) Neurologis :
Status mental dan emosi
Pasien tampak tenang dan rileks , pasien sadar akan penyakitnya dan dapat
mengendalikan emosinya, pasien mengerti saat nyeri perut atas maka ia langsung
mengkompresnya dengan air hangat
Pengkajian saraf cranial : Tidak dikaji
Pemeriksaan reflex :
Pasien dapat menerima rangsangan dengan baik seperti jika berkomunikasi pasien
dapat memberi jawaban sesuai yang di tanyakan.
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Hb : 11,0 - LED : 8
Haematokrit : 35,5 - Eritrosit : 546
Leukosit : 13.000
Trobosit : 287000
GDS : 92
Ureum : 22
Kretinin : 0,8
Asam urat : 4,3
2. Pemeriksaan radiologi : Tidak dikaji
3. Hasil konsultasi : Tidak dikaji
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain : Tidak dikaji
 5. ANALISA DATA
A. Tabel analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds : Os mengatakan nyeri pada perut Pembengkakan hepar Gangguan rasa nyaman
kanan bagian atas (nyeri)
Do : Os terlihat meringis kesakitan
TTV :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 19 x/menit
Nadi : 108 x/menit
Suhu : 38,50C
Ds : Os mengatakan tubuhnya panas. Demam Peningkatan suhu tubuh
Do : Os telihat pucat
TTV:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 19 x/menit
Nadi : 108 x/menit
Suhu ; 38,50C

Ds : Os mengatakan mual tidak Anoreksia Gangguan pemenuhan

nafsu makan nutrisi
Do : Os terlihat lemah dan lemas ,
posi makan tidak habis hanya 3
sedok
Ds : Os mengatakan mual dan Mual-muntah Gangguan pemenuhan
muntah cairan dan elektrolit
Do : Os telihat pucat, bibir terlihat
kering dan turgor kulit kembali lebih
dari 2 detik
Ds : Os mengatakan badannya terasa Gatal Resiko tinggi terhadap
gatal integritas kulit
Do : Os telihat adanya arukan pada
tubuhnya
 B. Tabel daftar diagnosa keperawatan/Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

No Tanggal / jam Diaognosa keperawatan Tanggal TTD

ditemukan teratasi
1 Selasa 22 Juli Gangguan rasa nyaman (nyeri) 22 Juli 2014
2014 pukul berhubungan dengan pembengkakan
21:00 hepar
2 Selasa 22 Juli Gangguan peningkatan suhu tubuh 22 Juli 2014
2014 pukul berhubungan dengan infeksi pada
21:00 pembengkakan hepar

3 Selasa 22 Juli Gangguan pemenuhan nutrisi 22 Juli 2014

2014 pukul berhubungan dengan anoreksia (tidak
21:00 nafsu makan)
4 Selasa 22 Juli Resiko tinggi terhadap kekurangan 22 Juli 2014
2014 pukul volume cairan berhubungan dengan mual
21:00 muntah

5 Selasa 22 Juli Resiko tinggi terhadap kerusakan 22 Juli 2014

2014 pukul integritas kulit berhubunga dengan rasa
21:00 gatal

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari / N Rencana perawata Ttd

tanggal o
D Tujuan dan hasil Intervensi Rasional
x kriteria hasil
Rabu 1 Setelah Kaji skala nyeri Merupakan
23-07- dilakukan proses Observasi tanda intervensi untuk
2014 keperawatan tanda vital mengurangi rasa
selama 4 x 24 Ajarkan pasien nyeri akibat
jam diharapkan untuk melakukan pembengkakan
pasien nyeri teknik relaksasi hepar
hilang Kolaborasi dengan
Memenuhi dokter untuk
kebutuhan rasa pemberian obat
aman dan analgetik
nyaman
Kreteria hasil
Nyeri berkurang
Pasien mampu
mengendalikan nyeri
dengan teknik
relaksasi
 Pasien terlihat
nyaman

Rabu 2 Setelah dilakukan Monitor Tanda-tanda Merupakan

23-07- tindakan Vital dan keadaan intervensi untuk
2014 keperawatan selama umum mengurangi
3 x 24 jam suhu Berikan kompres air kenaikan suhu
tubuh pasien hangat pada lipatan tubuh
kembali normal ketiak
Memenuhi Anjurkan klien
kebutuhan rasa mengggunakan
nyaman pakaian yang
Kriteria hasil menyerap keringat
Pasien tidak Batasi pengunjung
mengeluh badannya Berikan posisi yang
panas nyaman
Suhu tubuh normal Berikan obat penurun
Tanda-tanda Vital panas (paracetamol)
normal Anjurkan klien untuk
banyak minum air
putih
Rabu 3 Setelah dilakukan Monitor tanda-tanda Merupakan
23-07- tindakan vital dan keadaan intervensi untuk
2014 keperawatan selama umum memenuhi
5 x 24 jam Pantau pemberian kebutuhan nutrisi
diharapkan nutrisi nutrisi pada pasien
klien terpenuhi Ketahui makanan
Memenuhi kesukaan pasien
kebutuhan nutrisi Pantau kandungan
Kriteria Hasil nutrisi dan kalori pada
Porsi makan habis catatan asupan
Tanda-tanda vital Tentukan motivasi
normal pasien untuk
Pasien tidak lemas mengubah kebiasaan
BB naik makan
Beri makanan dengan
porsi kecil tapi sering
Berikan semua
informasi tentang
 segala hal yang
berhubungan dengan
keracunan makanan
Awasi pemasukan diit
atau jumlah kalori
Kolaborasi dengan ahli
gizi dengan masukan
lemak dan protein
sesuai toleransi

Rabu 4 Setelah Kaji asupan dan Merupakan

23-07- dilakukan haluaran intervensi untuk
2014 tindakan Obervasi tanda- memenuhi
keperawata tanda vital kebutuhan cairan
selama 2 x 24 Beri cairan IV dan elektrolit
jam diharapkan biasanya
volume cairan (glukosa)
pasien terpenuhi Monitoring
Memenuhi tetesan infuse
kebutuhan Anjurkan untuk
cairan dan minum air putih
elektrolit
8 gelas perhari
Kriteria Hasil
Kaji turgor kulit
Turgor kulit
kembali kurang
dari 2 detik
Mukosa bibir
lembab
Tidak ada
muntah
Rabu 5 Setelah Kaji tanda-tanda Merupakan
23-07- 5 dilakukan vital intervensi untuk
2014 5 tindakan Kaji rasa gatal memenuhi
5 keperawatan klien kebutuhan rasa
5 selama 2x 24 Anjurkan pasien aman dan nyaman
5 jam diharapkan menggunakan
5 gatal pada pakaian yang
pasien hilang longgar
Memenuhi Ajarkan pasien
kebutuhan rasa untuk
nyaman menggaruk
Keriteria hasil dengan bantalan
Pasien merasa jari
nyaman Kolaborasi
Tubuh pasien dengan dokter
tidak gatal lagi untuk pemberian
Tubuh pasien antipiretik
tidak lecet
 D. Implementasi Keperawatan

Hari/ No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Ttd

tanggal/ jam
Rabu 23 Juli 1 Mengkaji skala nyeri Ds : pasien
2014 Mengobservasi tanda tanda mengatakan nyeri
vital berkurang
Mengajarkan pasien untuk Do :
melakukan teknik relaksasi Pasien tampak
Mengkolaborasi dengan rileks.
dokter untuk pemberian Tekana Darah:
obat analgetik 110/80
mmHg
Pernafasan :
20x/menit
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 370C
2 Memonitor Tanda-tanda Vital Ds: Pasien
dan keadaan umum mengatakan badan
Memberikan kompres air sudah tidak panas
hangat pada lipatan ketiak Do :
Mengajurkan klien Pasien tampak
mengggunakan pakaian yang tenang
menyerap keringat Tekana Darah:
Membatasi pengunjung 110/ 80 mmHg
Memberikan posisi yang Pernafasan :
nyaman 20x/menit
Memberikan obat penurun Nadi : 100 x/menit
panas (paracetamol) Suhu : 370C
Menganjurkan klien untuk
banyak minum air putih 8
gelas per hari
3 Memonitor tanda-tanda vital Ds : pasien
dan keadaan umum mengatakan sudah
Memantau pemberian nutrisi nafsu makan dan
pada pasien tidak mual saat
Mengetahui makanan makan .
kesukaan pasien
Memantau kandungan nutrisi Do :
dan kalori pada catatan asupan pasien terlihat
Menentukan motivasi pasien nafsu makan
untuk mengubah kebiasaan Tekana Darah:
makan 110/ 80 mmHg
Memberikan makanan dengan Pernafasan :
porsi kecil tapi sering 20x/menit
Nadi : 100 x/menit
Memberikan semua informasi
Suhu : 370C
tentang segala hal yang
berhubungan dengan
keracunan makanan
Mengawasi pemasukan diit
atau jumlah kalori
Mengkolaborasi dengan ahli
gizi dengan masukan lemak
dan protein sesuai toleransi
4 Mengkaji asupan dan Ds : pasien
haluaran mengatakan mual
Mengobervasi tanda- dan muntah
tanda vital berkurang
Memberi cairan IV Do : pasien terlihat
biasanya (glukosa) lemas dan pucat
Memonitoring tetesan Tekanan darah :
infuse 110/80 mmHg
Pernafasan : 20
Menganjurkan untuk
x/menit
minum air putih 8 gelas
Nadi : 100 x/ menit
perhari Suhu : 370 C
Mengkaji turgor kulit

5 Mengkaji tanda-tanda Ds: Pasien

vital mengatakan gatal
Mengkaji rasa gatal berkurang
klien Do : Pasien terlihat
Menganjurkan pasien lebih nyaman
menggunakan pakaian
yang longgar Tekanan darah :
Mengajarkan pasien 110/80 mmHg
untuk menggaruk
dengan bantalan jari Pernafasan : 20
Mengkolaborasi dengan x/menit
dokter untuk pemberian
antipiretik
 Nadi : 100 x/menit
Suhu : 370 C

E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tanggal/jam No Dx Evaluasi Ttd

1 Kamis 1 Subjek : pasien mengatakan nyeri
24 Juli 2013 sudah berkurang

Objek : Pasien tampak rileks .

Assement : masalah teratasi
sebagian

Planning : lanjutkan intervensi

2 Kamis 2 Subjek : Pasien mengatakan
24 Juli 2014 demamsudah turun

Objek : Pasien terlihat nyaman

Assement : Masalah teratasi

sebagian

Planning : Lanjutkan Intervensi

3 Kamis 3 Subjek : Pasien mengatakan

24 Juli 2014 sudah nafsu makan dan sudah
tidak mual saat makan
Objek : Pasien terlihat nafsu
makan
Assement : Masalah teratasi
sebagian

Planning : Lanjutkan Intervensi

4 Kamis 4 Subjek : Pasien mengatakan mual
24 Juli 2014 dan muntah berkurang
Objek : Pasien terlihat lemas dan
pucat
Assesment : Masalah teratasi
sebagian
Planning : Lanjutkan intervensi
5 Kamis 5 Subjek : Pasien mengatakan gatal
24 juli 2014 berkuang
Objek : Pasien terlihat lebih
nyaman
Assesment : Masalah teratasi
sebagian
Planning : Lanjutkan intervensi