Keperawatan
OLEH :
2
Lampiran I
PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SMA
No.cm : 093740
1) Keluhan utama
3
Sesak (+), badan sebelah kanan terasa lemah (+), sakit sudah 4 hari.
Pasien mengeluh perasaan cemas berat dan terdapat benjolan di bagian
leher.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pasien tiba di ruang tanggal 1 Juli 2019, pada jam 10.30 wib dengan
keluhan adanya benjolan di leher depan sisi kanan sebesar ibu jari
berat badan. Klien mengatakan pusing kepala pada saat mau ke WC,
panas, S: 38,3 oC
penyakit yang dideritanya dan penyakit yang lain seperti tekanan darah
rumah sakit.
5) Genogram Keluarga
40
Keterangan :
= Laki-laki
= Laki-laki meninggal
= Perempuan
= Perempuan meninggal
= Pasien.
1) Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk
bunga kol, tauge dan kerupuk melinjo. Pasien suka minum air kopi,
kacang-kacangan, bunga kol dan tauge serta kerupuk melinjo dan pola
2) Pola nutrisi/tidur
semalam pasien tidur ± 8 jam. Pasien tidur malam dari jam 22.00 Wib
sd 05.00 wib dan ditambah tidur siang dari jam 15.00 wib sd 16.00
wib.
Selama sakit pasien tidak dapat tidur karena ekstremitas bawah bagian
kanan terasa nyeri dan sulit untuk digerakkan, pasien hanya dapat tidur
3) Pola eliminasi
4) Pola aktivitas
5) Personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi 2x sehari pagi dan sore memakai sabun
mandi, gosok gigi 1x sehari, ganti baju 1x sehari dan pasien sering
d. Data Psikologi
e. Data Sosial
f. Data Spritual
Pasien adalah seorang muslim yang taat beribadah kepada Allah SWT,
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
4) Berat badan : 70 kg
Respirasi : 22 x/menit
Temperature : 38,3 0C
6) Skala nyeri :3
b. Pemeriksaan Khusus
1) Inspeksi
sekret.
9
simetris
2) Palpasi : tidak nyeri tekan pada tangan kiri dan kaki kanan, turgor
kulit baik.
a. Reflek bisep
b. Reflek radius
c. Reflek Trisep
d. Reflek patella
e. Reflek Achiles
Tidak adanya reaksi fleksi plantar dari kaki kanan dan tidak juga
f. Reflek babinski
Positif terjadi respon gerakan ibu jari kaki dorsofleksi dan jari-
3. Pemeriksaan Neurologi
waktu sepenuhnya.
b. Mervus (ranial)
mata normal.
normal.
10. Accessories (IX) : Pergerakan kepala, otot leher dan bahu normal
5. Pemeriksaan Penunjang
KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan Darah Lengkap
Gula darah puasa 88 80 – 140 Mg/dl
(N) 80 – 125 Mg/dl
Gula darah PP 27 100 – 140 Mg/dl
Ureum 1,0 15 – 45 Mg/dl
Sedimen
Eritrosit 0–1 0 – 1 /LPB
Epitel 1–2
+2
Phospat
Pengobatan
Bedrest total
Diet MII
Ondecentron 10 / 8 jam
Acetaminoven 3 x 1
Aspirin 3 x 1
14
B. ANALISA DATA
3. DS : Kurang Kurang
- Klien mengatakan tidak mengetahui terpaparnya pengetahuan
tentang penyakit yang dideritanya informasi tentang
DO: penyakit
- Klien tampak bertanya - tanya
C. Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian dan analisa data, maka tahap selanjutnya adalah
perumusan diagnosa keperawatan. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul
pada klien Ny. N adalah sebagai berikut :
1. Hipertemi b/d proses jalannya penyakit
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik
3. Kurangnya pengetahuan b/d kurang terpaparnya informasi tentang
penyakit.
15
D. Perencanaan
Pada tahap ini dirumuskan tujuan dan intervensi keperawatan berdasarkan
diagnosa keperawatan yang ada adalah sebagai berikut:
No Dx keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil
1. Hipertemi b/d Setelah dilakukan 1. Ber 1.
proses jalannya tindakan ikan kompres Dapat membantu
penyakit keperawatan 3 x 24 air hangat penurunan panas
jam suhu tubuh sesuai yang dialami klien
kembali kebutuhan 2.
normal dengan KH: 2. Anj Kondisi tubuh yang
Tidak ada urkan klien lembab memicu
tanda-tanda menggunakan pertumbuhan jamur
infeksi baju yang 3.
Mukosa dapat Membantu menjaga
bibir lembab menyebabkan suhu tubuh klien
S:37 C 0 keringat agar dalam keadaan
3. Pert normal
ahankan 4.
lingkungan Membantu menurunkan
yang sejuk suku tubuh
4. Kol
aborasi dengan
tim medis
dalam
pemberian obat
latihan
E. Implementasi
3 Kurangnya 1-7-2019 D:
pengetahuan b/d - Klien mengatakan tidak
kurang terpaparnya mengetahui tentang penyakit
informasi tentang yang dideritanya
penyakit. A:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Memberikan penyuluhan
kesehatan tentang hipertiroid
R:
- Klien masih bingung
- Keluarga klien masih belum
mengerti tentang proses penyakit
klien
D:
3 Kurangnya 2 – 7- 2019 - Klien mengatakan sudah
19
E. Evaluasi
2 Intoleransi aktivitas S:
b/d kelemahan fisik - Klien mengatakan selama di rumah
sakit klien hanya berbaring lemas
di tempat tidur.
O:
- Klien tampak lemah
- Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
- Skala aktivitas 3
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan 1,2,3,
I:
- Mengkaji skala aktifitas
21
S:
Kurangnya - Klien mengatakan tidak
pengetahuan b/d mengetahui tentang penyakit yang
kurang terpaparnya dideritanya
informasi tentang O:
penyakit. - Klien tampak bertanya – tanya
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan 1,dan 2
I:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Memberikan penyuluhan kesehatan
tentang hipertiroid
E:
- Klien masih bingung
- Keluarga klien masih belum
mengerti tentang proses penyakit
klien
Intoleransi aktivitas
b/d kelemahan fisik S:
22
Kurangnya
pengetahuan b/d S:
kurang terpaparnya - Klien mengatakan sudah
informasi tentang mengetahui tentang penyakit yang
penyakit. dideritanya
O:
- Klien tidak bertanya – tanya lagi
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan.
Daftar Pustaka
Amin, Hardi .2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan