ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……... DENGAN ……………..…………….

……
DI RUANG ……………................ RUMAH SAKIT BAGAS WARAS KLATEN

Tanggal/Jam masuk RS : 20/11/2018 / 17.30

Tanggal/ Jam Pengkajian : 21/11/2018 / 08.15
Metode pengkajian : Autoanamnesa, alloanamnesa, status pasien
Diagnosa Medis : pre dan post apendiktomi
No.Registrasi : 042xxx
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Alamat : Klaten
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : cerai mati
Pendidikan : sd
Pekerjaan :-
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Klaten
Hubungan dengan Klien: Anak kandung

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada daerah post operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tgl 16 november 2018 merasakan nyeri pada
daerah perut bagian kanan, lalu kemudian di bawa ke klinik dokter. Di
klinik di berikan obat kemudian pada tgl 20/11/2018 pasien mengatakan
perut kambuh lagi dan di bawa kembali ke klinik dokter saat di klinik
dokter merujuk pasien untuk ke rs Bagas Waras . sesampainya di rs bagas
waras di lakukan usg dan dinyatakan bahwa ada peradangan pada apendik
dan harus dilakukan apendiktomi. Saat dikaji pada tgl 21/11/1018 belum
operasi dan menunggu untuk operasi pada tgl 22/11/2018 . pasien
mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah , saat digunakan
aktifitas pasien merasa terganggu.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mempunyai riwayat penyakit maag

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada riwayat penyakit menurun
seperti Dm, Hipertensi,dll
Genogram ;

Keterangan :
= tinggal dalam 1 rumah

= Pasien

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

keluarga mengatakan dalam lingkungan rumah selalu bersih dan terang.

III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1). Tekanan Darah: 140/80 mmhg
2). Nadi
- Frekuensi : 82x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : baik
3). Pernafasan
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : tertur
4). Suhu : 36,8oc
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : bundar tidak ada benjolan
b. Kulit Kepala : kotor
c. Rambut : warna putih
3. Muka
a. Mata
1). Palpebra : kehitaman
 2). Konjungtiva : tidak anemis
3). Sclera : putih
4). Pupil : isokor
5). Diameter pupil ki/ka : 2cm
6). Reflek terhadap cahaya : positif
7). Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
b. Hidung : simetris , bersih, tidak ada nyeri tekan
c. Mulut : bersih, halitosis
d. Telinga : bersih , tidak ada nyeri tekan
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran tyroid
b. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaan limfe
c. JVP :
5. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi : tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vasikuler
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada pembesaran
Perkusi : dulnes di daerah mediastinum
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal
6. Abdomen
Sebelum operasi
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : ada nyeri tekan pada perut kanan bawah
Sesudah operasi
Inspeksi : terdapat luka pada bagian perut kanan bawah
Auskultasi : peristaltic usus 7x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : pasien tidak mau Karena perut sakit
7. Genetalia : tidak terkaji, terpasang dc
8. Rectum : tidak terkaji

9. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
 Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak Aktif aktif
Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak Aktif aktif
Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
pasien mengatakan saat sakit selalu memeriksakan kesehatannya ke klinik
dokter dekat rumah pasien, pasien tidak pernah membeli obat warung, dan
selalu minum teratur obat yang di berikan dokter
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A : antropometri : Bb : 45 kg, TB : 152 Cm , IMT = 19.4
B : biokimia : glukosa sewaktu 168,
C : keadaan pasien kompos mentis, gcs : 4,5,6 TD = 140/80 mmhg,
N = 82 x/menit, R = 22x/menit, S = 36.80C
D : diit = pasien habis 1 porsi makan
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi Bubur
Porsi 1 porsi 1 porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 2 hari 1 kali 1x selama 2 hari
Konsistensi Padat, lembek Padat lembek
 Warna Kuning , coklat Kuning coklat
Penggunaan Pencahar tidak tidak
(Laktasif)
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 4x sehari Terpasang dc
Jumlah Urin - 450cc
Warna Kuning Kuning orange
Perasaan setelah Lega Tidak terasa
berkemih
Total Produksi Urin - 450
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

Minuman :1000cc Urin 1000cc Intake 2950cc
Makanan 450cc Feses 180cc Output 2300 cc
Cairan Iv 1500cc IWL 1200cc
Total 2550 cc Total 2300 cc Balance + 650 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas ditempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi/ ROM v

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Setelah Sakit

Jumlah tidur siang 3 jam 4 jam
 Jumlah tidur malam 7 jam 5 jam
Penggunaan obat tidur tidak tidak
Gangguan tidur Tidak ada Tidak bisa tidur
Perasaan waktu bangun segar Badan sakit semua
Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur

6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status Mental
Pasien saat di ajak bicara nyambung, status mental pasien baik
b. Kemampuan Penginderaan
Terdapat penurunan indra pendengaran dan indra pengelihatan klien
c. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada daerah operasi, skala nyeri 6, seperti
tertusuk tusuk, semakin berat saat pasien bergerak , pasien mengakan
tergangung dengan nyeri yang dirasakan.

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran Diri/ Citra Tubuh
Pasien megatakan semua pada dirinya harus di syukuri
b. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin sembuh sudah tidak betah di rumah sakit
c. Harga Diri
Pasien mengatakan sakitnya ini tidak mempengaruhi harga dirinya
d. Peran Diri
Pasien mengtakan berperan sebagai seorang ibu dan seorang nenek
e. Identitas Diri
Pasien sebagai seorang ibu dan nenek saat di rumah
8. Pola Hubungan Peran
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan anak
anaknya baik

9. Pola Seksualitas Reproduksi

Pasien lupa

10. Pola Mekanisme Koping

Pasien saat mempunyai masalah selalu di pendam sendiri tidak cerita ke
anak anaknya

11. Pola Nilai dan Keyakinan

 pasien mengatakan beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5
waktu.
V. PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Hari/Tgl Jenis Nilai Keterangan

Satuan Hasil
/Jam Pemeriksaan Normal Hasil
20/11/20 Hemtologi
18 Darah Lengkap
15.04 Leukosit 4.0 – 11.0 10^3/Ul 10.86
Eritrosit 4.4 – 6.1 Mm3 4.63
Hemoglobin 13.0 – 18.0 Gl/dl 13.9
Hematokrit 39.0 – 54.0 % 41.6
MCV 79 – 99 Fl 89.9
NHC 27 – 31 Pg 30.0
MCHC 33 – 37 g/dl 33.4
RDW-CV fl 11.9
Trombosit 150 – 450 10^3 / Ul 191
PCT 0.16 – 0.33 % 0.197
MPV 7.9 – 11.1 Fl 10.3
PWD 9.0 – 13.0 Fl 16.4
Hitung jenis :
Neutrofil 50 – 70 % 91.4 High
Limfosit 20 – 40 % 5.0
Monosit 2–8 % 3.1
Eosinofil 0–3 % 0.4
Basofil 0–1 % 0.1
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 70 – 140 Mg/dl 168 High
Ureum 10 – 45 Mg/dl 35
Kreatinin 0.50 – 1.10 Mg/dl 0.62
SGOT 8 – 37 u/l 18
SGPT 8 – 40 u/l 9
Elaktrolit
Natrium 135 – 145 mmol/L 137.98
Kalium 3.50 – 5.50 mmol/L 3.34
Klorida 96 – 106 mmol/L 105.96

Hematologi
Darah lengkap
Golongan darah B
Rhesus faktor +
Koagulasi
Waktu pembekuan 5-15 6’00”
 Waktu perdarahan 1-3 2’00”
Imunologi
hBsAg Non reaktif Non
reaktif
anti Hiv Non reaktif Non
reaktif
Anti HVC Non reaktif Non
reaktif

Pemeriksaan USG
Tgl 20/11/2018
Hasil : apendiksitis dengan abses ukuran + 1.78

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tgl Golongan & Fungsi

Jenis Terapi Dosis
/Jam Kandungan Farmakologi
21/11/20 Infus:
Nacl 0.9 % 20 tpm cairan NACL 0.9% OTSU
18 –
elektrolit 500 mL merupakan
22/11/20
obat yang biasa
 18 digunakan untuk
mengganti cairan
tubuh yang hilang
Injeksi
karena beberapa
Ceftriaxone 1g/12
Antibiotik sefal faktor
jam
osporin
Ketorolag Mengobati dan
30mg/8ja
nonsteroidal mencegah infeksi
m
anti- bakteri
mengatasi nyeri
Ranitidine inflammatory
25/2ml/8 drug (NSAID) sedang hingga nyeri
jam berat untuk sementara
antasida
menurunkan sekresi
asam lambung
berlebih

ANALISA DATA

Nama : ny. S No. Cm : 042xx

Umur : 68 thn Dx. Medis : pre post apendix

Hari/Tgl
No Data Fokus Problem Etiologi Symptom Ttd
/Jam
1 Senin, Ds : Nyeri akut agen cidera Nyeri tekan,
- Pasien mengatakan biologis
21-11-18 nyeri seperti
nyeri
tertusuk, nyeri
P : nyeri saat ditekan
bagian perut dan perut kanan
melakukan skala nyeri 5,
aktifitas
nyeri hilang
Q : nyeri tertusuk-
tusuk timbul, wajah
 R : perut kanan pasien tampak
bawah meringis
S : skala 6
T : hilang timbul
2
Senin, Do :
21-11,18 - Wajah pasien
megiris saat di Pasien sulit
tekan
beraktivitas,
Ds: keluarga
Nyeri
- Pasien mengatakan membantu
Hambatan
1 sulit beraktivitas mobilitas pasien
- Pasien mengatakan fisik
beraktivitas,
22/11/20 saat beraktivitas
kesulitan
18 keluarga membantu
dalam
pasien
beraktivitas
Do :
- Pasien terlihat post operatif
Ekspresi wajah
kesulitan untuk
nyeri
berpindah
Ds :
a) Pasien mengatakan
nyeri pada daerah
operasi Nyeri akut
b) Skala nyeri 6
c) Nyeri seperti
tertusuk tusuk
d) Nyeri bertambah
berat jika
dilakukan gerakan
e) Nyeri pada bagian
2
perut
Do:
a) Pasien tampak
menahan nyeri
b) Ekpresi pasien
 merintih
c) Terdapat luka
operasi pada
Kendala
bagian perut Ketidakpuasan
lingkungan
kanan bawah ± tidur
8cm
Ds :
a) Pasien
mengatakan tidak
bisa tidur
b) Lama tidur malam
pasien 5 jam
c) Pasien
mengatakan saat
bangun tidur
badan sakit semua
Do :
a) Palpebra
Gangguan
kehitaman pola tidur
b) Pasien tidak
bersemangt
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan nyeri
tekan, nyeri seperti tertusuk, nyeri perut kanan bawah, skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul, wajah pasien tampak meringis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan Pasien
sulit beraktivitas, keluarga membantu pasien beraktivitas, kesulitan dalam
beraktivitas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cidera fisik (post insisi
pembedahan) yang ditandai dengan adanya luka operasi pada bagian perut
kanan bawah
2. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan kendala lingkungan yang di
tandai dengan ketidakpuasan tidur.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No.Cm : 042xxx
Umur : 68 tahun Dx. Medis : app

No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx
Rabu , 1 NOC (pre Op) NIC :
Setelah dilakukan tindakan
21-11-18 Pengalihan (5900)
keperawatan diharapkan
- Motivasi individu untuk
nyeri berkurang dengan
memilih theknik
kriteria hasil :
pengalihan yang
Status kenyamanan fisik
diinginkan
(2010)
- Gunakan satu theknik
- Mampu mengontrol
pengalihan atau digabung
gejala
- Mampu memposisikan dengan theknik
yang nyaman pengalihan lainnya
- Mampu merelaksasikan - Sarankan pasien untuk
otot teknik distraksi/
pengalihan sebelum
waktu yang dibutuhkan,
2 jika memungkinkan
Rabu, 20-
- Dorong pastisipasi
11-18
keluarga dan orang
terekat lainnya, serta
NOC
berikan pengajaran yang
Setelah dilakukan tindakan
diperlukan
keperawatan diharapkan
NIC
mobilitas fisik teratasi
Pencegahan jatuh (6490)
dengan kriteria hasil :
- Monitor gaya berjalan,
- Mampu bergerak secara
keseimbangan dan tingkat
hasul
- Mampu mengontrol kelelahan dengan
 gerak ambulasi
- Mampu bergerak kearah - Instruksikan pasien untuk
yang diinginkan memanggil bantuan terkait
pergerakan dengan tepat
- Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor risiko
1 yang berkontribusi
22/11/18
terhadap adanya kejadian
16.00
jatuh dan bagaimana
keluarga bisa menurunkan
risiko ini
NOC (post Op)
- Berkolaborasi dengan tim
Kontrol Nyeri
a) melaporkan nyeri yang anggota kesehatan lai
2 terkontrol untuk meminimalkan efek
22/11/18 b) dapat mencegah
samping dari pengobatan
16.00
terjadinya nyeri
yang berkontribusi pada
c) melakukan teknik non
kejadian jatuh
farmakologi
Manajemen nyeri
d) penurunan skala nyeri
a) observasi nyeri pasien
dari skala 6 ke skala 3 b) posisikan pasien nyaman
status kenyamanan : c) ajarkan tentang distraksi
lingkungan penanganan nyeri pada
setelah dilakukan tindakan
pasien
keperawatan selama 3x24 d) ajarkan teknik relaksasi
jam pasien mempu nafas dalam
e) kolaborasi dengan dokter
meningkatkan status
untuk farmakologi
kenyamanan, dengan kriteria
manajemen lingkungan :
hasil :
kenyamanan
a) suhu ruangan
a) observasi adanya
b) tempat tidur yang
gangguan pola tidur
nyaman
c) kepuasan dengan pasien
b) ciptakan lingkungan
lingkunagn fisik
d) pencahayaan lingkungan tenang dan mendukung
e) privasi c) sediakan lingkungan yang
 nyaman dan bersih
d) sesuaikan pencahayaan
untuk memenuhi
kebutuhan kegiatan
pasien
e) posisikan pasien untuk
menjaga kenyamanan

TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Ny.S No.Cm : 042xxx
Umur : 68 tahun Dx. Medis : app

No
Hari/Tgl Implementasi Respon Ttd
Dx
Senin, 1 Mengkaji nyeri pasien. Ds :pasien mengatakan nyeri
20-11-18 pada perut kanan baawah
07.00 Do : pasien terlihat meringis
menahan nyeri
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.s No.Cm : 042xxx
Umur : 68 tahun Dx. Medis : pre post app

No
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Rabu, 21-11- S:
- Pasien mengatakan jika nyeri akan
2018, 19.20
melakukan sesuatu untuk
menghilangkan nyeri
- Pasien mengatakan masih merasakan
nyeri
P : nyeri saat ditekan
Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : perut bawah kiri pinggir kemaluan
S : skala 5
T : hilang timbul
O:
- Pasien tidak meringis
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan Intervensi
- Motivasi individu untuk memilih
teknik pengalihan yang diinginkan
 - Gunakan satu teknik pengalihan atau
digabung dengan teknik pengalihan
lainnya
- Sarankan pasien untuk teknik distraksi/
2 Rabu , 21-11-
pengalihan sebelum waktu yang
2018, 19.23
dibutuhkan, jika memungkinkan
- Dorong pastisipasi keluarga dan orang
terekat lainnya, serta berikan
pengajaran yang diperlukan
S:
- Pasien mengatakan akan bergerak
dengan hati-hati
O:
Pasien saat ke kamar mandi di pegangin
anaknya
A : Hambatan mobilitas fisik
P : lanjutkan intervensi
- Monitor gaya berjalan, keseimbangan
dan tingkat kelelahan dengan ambulasi
- Instruksikan pasien untuk memanggil
bantuan terkait pergerakan dengan tepat
Kamis 22-11- - Ajarkan anggota keluarga mengenai
2 2018 faktor risiko yang berkontribusi
terhadap adanya kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa menurunkan
risiko ini
- Berkolaborasi dengan tim anggota
kesehatan lai untuk meminimalkan
efek samping dari pengobatan yang
berkontribusi pada kejadian jatuh
Evaluasi Post Operasi
3 S:
Kamis - Pasien mengatakan masih nyeri pada
22/11/2018
 19.05 daerah operasi, skala nyeri 5 , nyeri
seperti tertusuk tusuk, nyeri hilang
timbul.
O:
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Pasien selalu memgangi dan
melindungi area operasi
A : Masalah belum teratasi sebagian
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
- Observasi nyeri
- Ajarkan teknik distraksi
mendengarkan musik.
S:
4 - pasien mengatakan tidak bisa tidur
Jumat ,
23/11/2018 selama di rumah sakit, pasien
20.00 mengatakan mengatakan mengantuk.
O:
- pasien terlihat mengantuk
- palpebra kehitaman
- pasien tidak terlihat tidak segar
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
- ciptakan lingkungan tenang dan
mendukung
- sediakan lingkungan yang nyaman dan
bersih
- sesuaikan pencahayaan untuk
memenuhi kebutuhan kegiatan pasien
- posisikan pasien untuk menjaga
kenyamanan
S:
- pasien mengatakan masih sedikit nyeri
pada bagian operasi di bagian perut
5 kanan bawah, skala nyeri 3 , nyeri
22/11/2018
20.15 hilang timbul, nyeri di rasa saat pasien
bergerak seperti tertarik pada jahitan
- pasien mengatakan ingin segera pulang
O:
- pasien terlihat sudah tidak menahan
 sakit
- pasien terlihat lebih bersemangat
A : Masalah sudah teratasi
P : pantau pasien sampai pasien pulang,
anjurkan pasien
- informasikan pada klien untuk
melakukan aktifitas secara
bertahap.
- anjurkan pasien untuk tidak
melakukan aktifitas berat selama 6
bulan.
- Informasikan pada pasien untuk
tidak memilih milih makanan
tinggi protein.
S:
- Pasien mengatakan saat tidur sudah
tidak ada gangguan.
- Pasien mengatakan sekarang bangun
tidur sudah tidak sakit semua badanya.
- Saat malam hari pasien bangun hanya
saat sholat subuh
O:
- Pasien lebih segar
- Pasien tampak lebih bersemangat
A : masalah keperawatan teratasi
P : hentikan tindakan keperawatan,
anjurkan pada pasien untuk :
- Menjaga pola tidur
- Jika tidak bisa tidur mendengarkan
musik kesukaan pasien untuk
memulai tidur pasien.