PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. D
Alamat : Kemiri
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 53 tahun
Pendidikan Pekerjaan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kemiri
Hubungan dengan klien : Istri
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 5
Rentang gerak aktif Aktif
Akral hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan lemah Tidak ada
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 1
Rentang gerak aktif Pasif
Akral Hangat Dingin
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik -
Keluhan lemah Terdapat luka DM
3. Pola Eliminasi
a. BAB
b. BAK
Ket. :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
6. Pola Kognitif-Persepsi
a. Status mental
E4 V5 M6, Kesadaran composmetis, pasien tampak lemas dan sedikit pucat.
b. Kemampuan pengindraan
Penglihatan pasien kabur, pendengaran, pembicaraan, pengecapan pasien baik.
Perabaan pasien pada kaki berkurang.
c. Pengkajian nyeri
Pasien mengatakan nyeri
P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk
R : kaki kiri
S : skala 6
T : terus menerus
TS Yth :
RD0046- Crutis AP dan Lat
Klinis : ulkus DM
Foto Crutis kiri AP/Obl
Alignment baik
Trabekulasi tulang porotik
Subchodral bone layer tampak baik
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak klasifikasi abnormal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tampak pneumatisasi soft tissue di region crutis kiri disertai soft tissue swelling di
sekitarnya
Kesimpulan :
1. cellulitis gangrenosa regio cruris kiri
2. disuse porotik
Nilai Keteranga
Hr/tgl/jam Jenis pemeriksaan satuan Hasil
normal n hasil
07/01/2019 HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,5-17,5 g/dl 10.9 Low
Hematocrit 33-45 % 33
Leukosit 4,5-11,0 Ribu/ul 21,4 High
Trombosit 150-450 Ribu/ul 462 High
Eritrosit 4,50-5,90 Juta/ul 3,74 Low
Golongan darah B
HEMOSTASIS
PT 10,0-15,0 Detik 14,7
APTT 20,0-40,0 Detik 28,7
INR - 1,170
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 60-140 Mg/dl 180 High
Sewaktu
0,9-1,3 Mg/dl 1,5 High
Creatinine
<50 Mg/dl 63 High
Ureum
ELEKTROLIT
136-145 Mmol/L 128 Low
Natrium Darah
3,3-5,1 Mmol/L 3,2 Low
Kalium Darah
98-106 Mmol/L 90 Low
Chlorida Darah
SEROLOGI
HEPATITIS Nonreakti
HBsAg
ve
VI.TERAPI MEDIS
Golongan & Fungsi &
Hr/tgl/jam Jenis terapi dosis
kandungan farmasi
Infus NACL 20 tpm
0,9%
20 tpm
Infus NACL
3%
50 mg/12 jam
Ranitidin 1 gr/8 jam
Metamizol 1 gr/8 jam
Ampicillin
Sulbactam
ANALISA DATA
DS :
ansietas Ancaman pada - Pasien
- Pasien mengatakan
status terkini mengatakan
merasa cemas dan
(tindakan merasa cemas
takut karena akan
amputasi) dan takut
dilakukan tindakan
karena akan
amputasi.
dilakukan
- Pasien mengtakan
tindakan
takut jika setelah
amputasi.
diamputasi tidak
Pasien
dapat melakukan
mengtakan
aktivitas dan bekerja takut jika
DO : setelah
pasien tampak cemas diamputasi
tidak dapat
melakukan
aktivitas dan
bekerja
Nama : No. CM :
Umur : Dx medis :
Hr/tgl No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Hr/tgl No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Hr/tgl No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : Dx medis :
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
CATATAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM
Umur Diagnosa Keperawatan
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd