FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 3/1/2023

Ruang/kelas : An-nisa I / 2
Nomor Register : 00982370
Diagnose medis : hiperglikemia , gangrene .
Tanggal Masuk : 31/12/22
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 59 tahun
Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bintara Jaya 4 NO 17 RT 012 RW 009
BINTARA JAYA BEKASI BARAT
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

B. RIWAYAT KEPERWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : klien mengeluh nyeri pada luka post debridement
tangan dan kaki kanan . nyeri terus menerus.
b. Kronologis keluhan : klien mengatakan nyeri karena terdapat luka di
tangan kanan akibat digigit tikus dan nyeri dibagian kaki kanan akibat
terkena benda tajam, klien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus
sudah 8 tahun.
 Faktor pencetus : terdapat luka ditangan kanan dan kaki kanan
klien memiliki riwayat diabetes mellitus.
 Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( √ ) Bertahap
 Lamaya : 2 minggu
 Upaya mengatasi : membersihkan luka dengan cairan alkohol

2. Riwayat Kesehatan Masalalu

a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Klien mengatakan tidak ada alergi.
b. Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan
c. Riwayat dirawat dirumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama)
Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit akibat penyakit diabetes,
juni 2022 selama 4 hari
d. Riwayat pemakaian obat
Klien tidak rutin meminum obat metformin
 3. Pola kesehatan sehari-hari

Pola Nutrisi Saat sakit Sebelum sakit

a. Makan
Frekuensi makan : x/hari 3xsehari 3xsehari
Nafsu makan Tidak nafsu makan Baik
Jenis makanan Nasi,sayur,buah,lauk Nasi ,sayur,buah,lauk
Makanan tidak disukai Ikan Ikan
Makanan disukai Ayam Ayam
Makanan pantang Makanan manis Tidak ada
b. Minum
Frekuensi minum 5 gelas/hari 8gelas/hari
Jenis minuman Air mineral Air mineral,jus
Minuman tidak disukai Kopi Kopi
Minuman disukai Air mineral, teh Air mineral,teh
Minuman pantang Minuman terlalu manis Tidak ada

Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1xsehari 1xsehari
Waktu Pagi hari Pagi sehari
Warna Cokelat Kuning
Bau Khas Khas
Konsistensi Tidak ada kelainan Tidak ada kelaninan
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Pemakaian
Laxati/pencahar
b. BAK
5xsehari 7xsehari
Frekuensi
Kuning jernih Kuning jernih
Warna
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Keluhan yang berhubungan dengan BAK

Personal Hygiene
a. Mandi 1xsehari 2xsehari
Frekuensi Ya Ya
Pemakaian sabun
b. Sikat gigi 2xsehari 3xsehari
Frekuensi Ya Ya
Pemakaian pasta gigi
c. Keramas 1xseminggu 2xseminggu
Frekuensi Ya Ya
Pemakaian sampo

Pola Tidur 2jam bertahap 6jam

 Lama tidur 1 jam 1 jam
 Tidur siang
Tidak ada Sikat gigi, berdoa
 Kebiasaan sebelum tidur Sering terbangun dan Tidak ada keluhan
 Keluhan / masalah berkaitan dengan tidur sulit tidur
(sulit tidur / sering bangun / mudah bangun /
tidak puas bangun)

Pola Aktivitas Tidak ada 1 jam

 Lama kegitan Tidak ada Membersihkan rumah
- -
 Jenis kegiatan
 Frekuensi kegiatan

4. Data fisik
a. Keadaan kesadaran : lemah
b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 129/80
 Suhu : 37,1
 Pernapasan : 22
 Nadi : 89x/menit
 Tinggi badan : 155cm
 Berat badan : 50kg

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Inpeksi : bentuk kepala bulat, simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
a. Rambut : panjang, berwarna putih, tekstur kasar, tidak rontok,tidak
ada ketombe.
b. Dahi : tidak tampak finger print
c. Mata : simetris, fungsi pengelihatan baik
d. Palpebrae : tidak ada kelainan, tidak ada edema
e. Sclera : anikterik
f. Konjungtiva : tidak anemis
g. Pupil : simetris, isokor, reflek cahaya kanan (+) kiri (+)
h. Hidung : simetris, septum tepat ditengah, tidak terdapat secret
i. Telinga : simetris, tidak tampak lesi, fungsi pendengaran baik.
j. Mulut : membrane mukosa agak kering,bentuk bibir normal, bersih tidak
ada radang, gigi tidak lengkap dan ada caries, tidak ada kesulitan
menelan.
k. Leher : inpeksi, bentuk leher simetris, tidak ada peradangan ,
tidak ada perubahan warna, tidak ada massa.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
2. Badan
a. Thorak
Inspeksi bentuk dada simetris , tidak menggunakan otot bantu
pernafasan.
Palpasi tidak ada nyeri tekan
Perkusi area paru sonor
Auskultasi suara nafas normal, tidak ada sumbatan, irama teratur,
kedalaman dalam.
b. Abdomen : inspeksi tidak ada massa, simetris tidak ada
jaringan parut.
Auskultasi bising usus 10x/menit
Palpasi tidak ada spasme abdomen , tidak ada nyeri tekan, keras.
Perkusi tidak ada distensi kandung kemih saluran cerna
c. Genitilia : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
e. Ekstremitas atas : pergerakan kiri dan kanan simetris , terdapat luka
ditangan kanan post operasi, kekuatan otot baik.
Ektremitas bawah : pergerakan kiri dan kanan simetris, terdapat luka
dikaki kanan post operasi, kekuatan otot baik.
f. Sistem integument
Kulit keriput, turgor kulit ≤ 2 detik, terasa hangat.

3. Data penunjang
Haemoglobin : 10,3
Leukosit : 33,5
Hematokrit : 29
Thrombocytes : 299
Glukosa : 430mg/dl
Ureum : 90,5
Creatinine : 1,7

4. Therapy
Vit b complex : 2x1
Asam folat : 1x3
Inbumin : 3x1
Cilostazol : 2x100mg
Miniaspi : 1x80
Gliquidon : 30 mg 1x1
Ceftriaxone : 2x1
Metronidazole : 3x500
Ondancentron : 2x1
Lansoprazole : 2x1
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. A
Ruang : An-nisa1

Data Penyebab Masalah

Ds : klien mengeluh nyeri Agen penceders fisik Nyeri akut ( D0077)
pada luka post operasi prosedur bedah
P : nyeri pada luka post op
debridement
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : tangan kanan dan kaki
kanan
S : skala nyeri 6
T : Saat bergerak
Do : Klien post operasi
gangrene pada kaki kanan
dan tangan kanan
TD : 129/80 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,1
-Klien tampak berbaring
ditempat tidur meringis
kesakitan dan memegang
luka ditangannya dan
menunjukan luka dikaki
kanan nya.
-Terdapat luka post
operasi debridement
dibalut kassa
Trauma jaringan : luka Resiko infeksi (D0142)
post operasi

DS : Klien mengatakan
belum ganti balutan
DO : Terdapat luka post
operasi debridemen dibalut
kassa.
S : 37,1 c
N : 89x/menit
Leukosit : 33,5

Kurang terpapar informasi Defisit pengetahuan

(D.0111)
Ds : Klien mengatakan
tidak mengerti tentang
perawatan luka post op,
klien mengatakan baru
pertama kali operasi.
Do : Klien sering bertanya
tentang luka post
debridemen.

Jakarta
Mahasiwa

( )
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik : prosedur bedah

2. Resiko infeksi ditandai dengan trauma jaringan : luka post operasi
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
 RENCANA ASUAHANKEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Ny. A / 59tahun
No. Kamar / Ruang : 3106 / An-nisa1

Diagnose Keperawatan Tujuan Rencana tindakan

1 2 3
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama 2x7 (I.08238)
fisik : prosedur bedah jam klien dapat Pemantauan nyeri
mengungkapkan (I.08242)
berkurangnya rasa nyeri. Observasi :
Kriteria hasil : 1. Indentifikasi skala,
- klien mengatakan nyeri lokasi, karakteristik,
berkurang durasi, frekuensi,
- skala nyeri 1-3 kualitas dan intensitas
- ekspresi wajah tampak nyeri.
tenang 2. Observasi TTV
- TTV dalam batas normal ( TD,N,S,RR)
- klien dapat beraktivitas 3. Indentifikasi respon
secara normal dan mandiri nyeri non verbal pada
klien.
Terapeutik :
1. Atur posisi yang
nyaman bagi klien
(telentang)
2. Ajarkan teknik nafas
dalam dan ajarkan
distraksi dini ( membaca
buku, menonton tv)
3. Anjurkan klien untuk
anbulasi dini terhadap :
6 jam pertama istirahat
tirah baring
6-10 jam dapat mika
miki
24 jam dapat dianjurkan
untuk duduk
Hari kedua
diperbolehkan jalan
perlahan.
Edukasi :
1. Jelaskan pada klien
penyebab nyeri dan
nyatakan nyeri adalah
hal yang wajar pada
luka post op
 Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
Resiko infeksi ditandai Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
dengan trauma jaringan : keperawawatan 2x7 jam , (I.12406)
luka post op infeksi tidak terjadi. Observasi :
Kriteria hasil : 1. observasi TTV
– TTV dalam batas normal 2. kaji tanda-tanda infeksi
– luka tampak kering, pada luka operasi
tidak tampak tanda- (rembesan darah, merah
tanda infeksi (tidak bengkak, nyeri) setiap
merah,tidak bengkak, hari.
tidak ada rembesan Terapeutik :
darah, tidak bau). 1. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan klien.
2. Pertahankan teknik
aseptik
3. Ganti balutan luka
operasi dengan teknik
steril pada hari ke-3
post operasi.
Edukasi :
1. Anjurkan agar tetap
menjaga balutan luka
operasi tetap kering
(tidak terkena air).
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik: ceftriaxone
2x1gram

Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi kesehatan

berhubungan dengan keperawatan 1x7 jam, (I.12383)
kurang terpapar informasi pengetahuan klien dapat Observasi :
meningkat . 1. Kaji tingkat
Kriteria hasil: pengetahuan klien
– Klien dan keluarga tentang cara melakukan
mengerti dan mampu perawatan luka.
melakukan perawatan Terapeutik :
luka 1. Berikan klien
kesempatan untuk
bertanya tentang luka
post op.
Edukasi :
1. Ajarkan pada klien
tentang tanda-tanda
infeksi (bengkak, nyeri,
 berwarna merah, dan ada
rembesan darah).
2. Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat dengan
menjaga luka post op
tetap kering (tidak
terkena air)
Berikan kesempatan klien
untuk bertanya.
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Ny. A / 59tahun
No. Kamar / Ruang : 3106/An-nisa1

Tanggal Diagnosa Paraf

pelaksanaan
waktu keperawatan CI Mhs
Selasa Dx I Mengkaji keluhan nyeri,skala nyeri,
3/1/23 kapan nyeri timbul
S : klien mengatakan nyeri pada luka post
op, nyeri seperti ditusuk-tusuk , nyeri di
bagian luka tangan dan kaki kanan , skala
nyeri 6 , nyeri muncul saat bergerak.
O : Klien tampak berbaring meringis
kesakitan saat mencoba bergerak.

Dx I
Mengobservasi TTV
S:-
O : TD : 129/80 , N : 89x/menit
RR : 22x/menit , S : 37,1

Dx II
Mengkaji tanda-tanda infeksi pada luka
post op
S : klien mengatakan nyeri pada luka
O : kondisi luka baik, sedikit merah,
bengkak (-), tidak ada rembesan darah.
Rabu Dx I
4/1/23 Menjelaskan pada klien penyebab nyeri
dan jelaskan nyeri adalah hal yang wajar
pada luka post op
S : Klien mengatakan paham dengan apa
yang disampaikan
Dx I O : Klien tampak mengerti

Mengatur posisi yang nyaman bagi

klien(terlentang)
S : klien mengatakan merasa lebih
Dx I nyaman
O : klien tampak lebih rileks

Mengajarkan teknik nafas dalam dan

ajarkan distraksi dini
S : klien mengatakan merasa lebih
Dx I nyaman
O : klien tampak melakukan teknik nafas
 dalam dan mendengarkan ayat suci al-
quran di handphone
Jam 09 Dx II Mengajarkan klien untuk ambulasi dini
S:-
O : klien melakukan mika-miki

Melakukan ganti balutan luka post op

dengan teknik steril pada hari ke 3
S : klien mengatakan merasa lebih
nyaman setelah dilakukan ganti balutan
O : klien tampak memegangi bagian luka
Jam 13 Dx III
Menganjurkan agar tetap menjaga
balutan luka post operasi agar tetap
kering.
S : klien mengatakan mengerti
O : klien tampak paham
Dx III
Mengkaji tingkat pengetahuan klien
tentang cara melakukan perawatan luka
S : Klien mengatakan tidak tahu cara
melakukan perawatan luka
O : klien tampak bertanya.
Dx III
Mengajarkan pada klien tentang tanda-
tanda infeksi.
S : klien mengatakan paham dengan apa
yang disampaikan
O : klien tampak mengerti.

Mengajarkan klien tentang perilaku hidup

bersih dan sehat.
S : klien mengatakan paham dengan apa
yang disampaikan.
O : klien tampak mengerti.

Jakarta,
Mahasiswa

( )