FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 24 Juli 2023

Nama : Ny. H
Ruang : Seruni
Diagnosa medis : Appendictomi
No medrec :18356888
A. PENGUMPULAN DATA
1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H
Umur : 60 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Golongan darah :-
No. RM : 18356888
Tanggal masuk : 20 Juli 2023
Tanggal pengkajian : 24 Juli 2023
Diagnosa medis : Apenddicsitise
Alamat : jl. Pisangan baru

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.S
Umur : 35 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : Adik
Alamat : jl. Pisangan baru
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama :pasien mengatakan Nyeri pada perut
b. Kronologis keluhan : pasien mengatakan demam 3 hari batuk kronis
mual dan muntah di tambah Nyeri pada bagian perut
➢ Factor pencetus :Pasien mengatakan sudah demam sejak 3 hari lalu,
keluhan sakit di sekitar perut, batuk kering, lemas, mual dan muntah, BAB
namun masih bisa BAK sering, Nyeri hilang timbul
Sehingga pengkajian PQRST
P : Nyeri tiba-tiba datang
Q : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
R : di perut
S : pasien mengatakan Nyeri yang dirasakan berskala 4
T : tidak menentu
➢ Timbulnya keluhan : ( p ) mendadak bertahap( )
➢ Lamanya : 2 bulan kebelakang
➢ Upaya mengatasi : mencoba untuk mengatur nafas dalam

2. Riwayat Kesehatan masalalu

a. Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
Pasien tidak ada alergi obat,makanan atau binatang dan lingkungan

b. Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan belum pernah kecelakaan

c. Riwayat dirawat di rumah sakit

Pasien mengatakan belumpernah dirawat dirumah sakit

d. Riwayat pemakaian obat :

Pasien mengatakan tidak ada pemakaian obat rutin

e. Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
3. Pola Kesehatan sehari-hari
Pola nutrisi Saat sakit Sebelum sakit
a. Makan
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
Nafsu makan berkurang Normal
Jenis makanan Yang di sediakan ahli Makanan apa saja
gizi
Makanan tidak di Tidak ada Tidak ada
sukai
Makanan di sukai Kepiting Kepiting
Makanan pantang - -

b. minum
frekuensi minum ±1 liter sehari ±2 liter sehari
nafsu minum Normal
Kurang
jenis minuman
Air putih Minuman apa saja
minuman tidak di
sukai minuman di Tidak ada Tidak ada
sukai minuman Jus Jus
pantang Tidak ada Tidak ada

Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Waktu Tidak teratur Pagi
Warna Normal Normal
Bau Tidak sedap Normal
Konsistensi Lembek dan normal Normal
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pemakaian Tidak ada Tidak ada
Laxative/pencahar

b. BAK
Frekuensi 3x sehari 5x sehari
Warna Keluhan Kuning Kuning
yang Tidak ada Tidak ada
berhubungan dengan
BAK

Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi Tidak mandi 2x sehari
Pemakaian sabun Tidak ada 2x sehari
b. Sikat gigi
 Frekuensi Tidak ada 2x sehari
Pemakaian pasta Tidak ada 3x sehari
gigi Tidak ada 1x sehari
Keramas Tidak ada Normal

Frekuensi Pola tidur

4jam 8 jam
Lama tidur 2 jam Tidak tidur iang
Tidur siang Bermain Hp Ngobrol dengan istri
Kebiasaan sebelum tidur
Sulit tidur karena Karena nyeri hilang
Keluhan/masalah berkaitan nyeri timbul kadang pasien
dengan tidur (sulit tidur/ susah tidur
sering bangun/ mudah
bangun/ tidak puas bangun)
Tidak ada Bekerja
Pola aktivitas Dari jam 08.00-17.00
Tidak ada
Lama kegiatan bekerja
Tidak ada
Jenis kegiatan

4. Data fisik
a) Keadaan kesadaran : baik
b) Tingkat kesadaran : compos mentis
c) Tanda tanda vital
• Tekanan darah : 145/84 mmHg
• Suhu : 37,5°C
• Pernafasan : 18 x/menit
• Nadi : 80 x/menit
• Tinggi badan : 158 cm
• Berat badan : 65 kg
C. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut : Lurus hitam,tidak ada ketombe
b) Dahi : lebar (tidak terdapat pinger print di tengah dahi)
c) Palpebra : tidak ada edema
d) Sclera : tidak ikterik
e) Konjungtiva :anemis
f) Pupil : isokor 3mm +/+
g) Hidung : simetris dan tidak ada cairan keluar dari hidung
h) Telinga :simetris,ada kotoran telinga,pendengaran kurang
 i) Leher : tidak ada edema,tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
2) Badan
a) Thorak :
Simetris, tidak ada keluhan, tidak ada edema
b) Abdomen :
• Infeksi : bentuk abdomen bulat dan datar,tidak ada benjolan pada perut
• Auskultasi : peristaltic 20x/menit • Palpasi : tidak ada nyeri tekan di
bagian dada
• Perkusi :
c) Genetelia : tidak terpasang DC
d) Anus :tidak terkaji
e) Ekstermitas atas dan bawah : Normal

3). Data penunjang

Nama pasien : Ny. H
Ruang : Seruni
Tgl pemeriksaan : 20 Juli 2023
Tindakan : CT Thorax PA
Keleletal normal. Klasifikasi arkus aorta (+)
Cor, sinuses, dan diafragma normal.
Pulmo : corakan normal, tak tampak infiltrat

Kesan :
- Atherosklerosis aorta
- Tidak tampak kardiomegali
- Pulmo normal

4). Therapi obat

- RL 20 TPM
- OMZ

D. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual

1) Data Psikologis :
Pasien merasa sedih
2) Data Sosial
Pasien bisa berhubungan baik secara social

3) Data Spiritual
Pasien yakin akan sembuh dan percaya pada tuhan yang maha Esa, pasien juga
melakukan ibadahnya dengan baik.

ANALISA DATA
Nama klien : Ny. H

Ruang : Seruni

Data Penyebab Masalah

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut (D.0077)
- Pasien mengatakan nyeri
bagian perut dan sering
terbangun ditengah
malam menjelang subuh
DO :
- Pasien tamPak gelisah
dan lemas
- Pasien tampak meringis
saat merasakan Nyeri

DS: Ketidak cukupan asupan serat Konstipasi (D.0049)

- Pasien mengatakan susah
BAB sejak setelah oprasi
usus buntu
DO:
- Pasien tampak lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi d.d. pasien tampak meringis saat merasakan nyeri (D.0077)
2. Konstipasi b.d ketidakcukupan asupan serat d.d pasien tamoak terbaring lemas (D.0049)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal Tujuan Rencana Tindakan Rasional
keperawat an
1 2 3 4 5
25-07-23 Dx 1 Setelah di lakukan Manajemen nyeri (1.08238) • Untuk mengetahui
Tindakan dalam 2x24 jam Observasi : lokasi,karakteri sitik,durasi,fre
di harapkan tingkat  Identifikasi kuensi,kualitas dan intensitas
nyeri(L.08066) menurun lokasi,karakterisik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
dengan kriteria hasil: nyeri • Agar kita mengetahui tingkatan
• Kemampuan  Identfikiasi skala nyeri nyeri yang sebenarnya
menuntaskan  Identifikasi respion nyeri non verbal
aktivitas  Identifikasi faktor yang memperberat dan
meningkat memperingan nyeri
• Keluhan nyeri Terapeutik
menurun  Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
• Meringis rasa nyeri
menurun  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
• Gelisah (mis.suhu,ruangan,pencahayaan,kebisingan)
bmenurun  Fasikitasi istirahat dan tidur
• Skala nyeri  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
menurun pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
 Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetic,jika perlu
25-07-23 Dx 2 Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial  Untuk mengidentifikasi dan
tindakan keperawatan mengelola peningkatan
3x24 jam diharapkan Observasi tekanan dalam rongga kranial
perfusi serebral ▪ Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
meningkat dengan metabolisme, edema serebral)
kriteria hasil: ▪ Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
a. Sakit kepala meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas
menurun irregular, kesadaran menurun)
b. Gelisah menurun ▪ Monitor MAP (Mean Arterial Pressure) ▪ Monitor CVP
c. Kesadaran membaik (Central Venous Pressure), jika perlu
d. Kecemasan ▪ Monitor PAWP, jika perlu
menurun ▪ Monitor PAP, jika perlu ▪ Monitor ICP (Intracranial
Pressure), jika tersedia
▪ Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
▪ Monitor gelombang ICP
▪ Monitor status pernapasan
▪ Monitor intake dan output cairan
▪ Monitor cairan cerebrospinalis (mis. Warna, konsistensi)

Terapeutik
▪Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
▪ Berikan posisi semi fowler
▪ Hindari maneuver Valsava
▪ Cegah terjadinya kejang
▪ Hindari penggunaan PEEP
▪ Hindari pemberian cairan IV hipotonik
▪ Atur ventilator agar PaCO2 optimal
▪Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
▪ Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien :Ny.W

Ruang : Tulip

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf Mhs

dan keperawatan
waktu
25 -07- Dx 1 - Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi,fre
23 kuensi,intensitas nyeri
09.00 - Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri