FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 28 Januari

Ruang/kelas : Ruang Teratai
Diagnosa : Fraktur Humerus
Nomer register : 18333177
Tanggal masuk : 27 Januari

A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn. S
Jenis kelamin : Laki – laki
Usia : 52 Tahun
Status perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Bahasa yang di gunakan : B. Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum wijaya
Sumber biaya (pribadi, prusahaan, lain-lain) : Pribadi
Sumber informasi (pasien/keluarga) : Keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada bagian lengan
atas
b. Kronologis keluhan :
 Factor pencetus : Kelelahan saat melakukan aktivitas
 Timbulnya keluhan : ( ) mendadak bertahap( )
 Lamanya : 10 Menit
 Upaya mengatasi : Klien mengatakan berohat ke rumah sakit
 2. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
“Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi apapun”
b. Riwayat kecelakaan
“Klien mengatakan memiliki riwayat kecelakaan”
c. Riwayat dirawat di rumah sakit
“Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit”
d. Riwayat pemakaian obat
“Klien mengatakan pernah konsumsi obat resep dokter

3. Pola Kesehatan sehari-hari

Saat sakit Sebelum sakit
Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi makan 3x /Hari ½ porsi 3x/hari habis
Nafsu makan Kurang baik Nafsu makan baik
Jenis makanan Nasi, daging dan Nasi, daging dan sayuran
Makanan tidak di sukai sayuran Tidak ada
Makanan di sukai Tidak ada Semua makanan disukai
Makanan pantang Pasien menyukai Tidak ada
daging.
Gorengan, air e

b. Minum
Frekuensi minum 6 Gelas 7 – 8 gelas
Nafsu minum Kurang baik Nafsu minum baik
Jenis minuman Air putih hangat Air putih, teh dan kopi
Minuman tidak di sukai Tidak ada Tidak ada
Minuman di sukai Semua minuman Semua minuman disukai
Minuman pantang disukai Tidak ada
Tidak ada
Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 - 2x/hari
Waktu 1x/hari Tidak tentu
Tidak tentu Kuning gelap
 Warna Kuning Bau khas feses
Bau Bau khas feses Lunak
Konsistensi Lunak Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada pemakaian
Pemakaian Tidak ada laxatif
Laxative/pencahar Susah BAB
b. BAK 4 – 5x/hari 6x/hari
Frekuensi Kuning pekat Kuning jernih
Warna Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Keluhan yang
berhubungan dengan
BAK

Personal hygiene 2x/hari 2x/hari

a. Mandi Menggunakan sabun Menggunakan sabun
Frekuensi
Pemakaian sabun
2x/hari 2x/hari
b. Sikat gigi Menggunakan pasta gigi Menggunakan pasta gigi
Frekuensi
3x/minggu 3x/Minggu
Pemakaian pasta gigi
Tidak keramas Menggunakan shampoo
c. Keramas
Frekuensi
Pemakaian shampoo Kurang dari 5 jam 8 – 9 jam
Kurang dari 1 jam Kurang dari 1 jam
Pola tidur Menonton Tv
Lama tidur Tidak ada keluhan
Klien mengatakan sulit
Tidur siang
tidur dan sering terban
Kebiasaan sebelum tidur
Keluhan/masalah berkaitan
dengan tidur (sulit tidur/ sering
bangun/ mudah bangun/ tidak Kurang lebih 14 jam
puas bangun) Sekolah dan aktivitas Kurang lebih 14 jam
lainnya Sekolah dan aktivitas
Pola aktivitas lainnya
Lama kegiatan
Jenis kegiatan
Frekuensi kegiatan

4. Data fisik
a) Keadaan Umum : Baik
b) Tingkat kesadaran : Compos Mentis (GCS : 14, E : 4, M : 5, V : 5)
c) Tanda tanda vital
 Tekanan darah : 145/79
 Suhu : 36,8 ºC
 Pernafasan : 20x/menit
 Nadi : 88x/menit
 Tinggi badan : 170cm
 Berat badan : Sebelum sakit : 67,5 kg. Saat sakit : 65 kg

C. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut
 Inspeksi : Rambut pendek hitam, tebal dan tidak rontok
 Palpasi : Tidak ada massa, rambut bersih
b) Dahi
 Inspeksi : Tidak ada jerawat
 Palpasi : Tidak nyeri tekan pada sinus dan tidak ada finger print
c) Palpebra
 Inspeksi : Tidak ada edema dan tidak terlihat cekung
 Palpasi : Tidak ada edema
d) Sclera
 Inspeksi : Tidak ikterik
e) Konjungtiva
 Inspeksi : Tidak anemis
f) Pupil
 Inspeksi : Dilatasi pupil baik dan (+/+)
g) Hidung
 Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada serumen, septum hidung
ditengah
  Palpasi : Tidak ada nyeri tekan sinus
h) Telinga
 Inspeksi : Tidak ada serumen yang keluar, telinga simetris,
bentuk dan ukuran normal tidak ada massa
i) Leher
 Inspeksi : Tidak ada massa, posisi trachea di tengah, tidak ada
pembengkakan pada kelenjar getah bening, pada vena jugularis dam
kelenjar tiroid.
2) Badan
a) Thorak
 Jantung
a. Auskultasi : Tidak ada mur – mur jantung, tidak ada suara
gallop, bunyi jantung reguler (S1 : Lup, S2 : Dup)
 Paru – paru
a. Inspeksi : Tidak ada tumor dan bentuk dada simetris
b. Auskultasi : Bunyi napas ronchi
c. Palpasi : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
nyeri tekan
d. Perkusi : Tidak ada penumpukan cairan dan bunyi
perkusi sonor
b) Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada ascites, bentuk simetris
 Auskultasi : Terdengar bising usus 15x/menit
 Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit
baik
 Perkusi : Terdengar redup (Tympani)
c) Genetelia
 Inspeksi : Tidak terpasang kateter
d) Anus
 Inspeksi : Tidak ada polip dan benjolan
e) Ekstermitas atas dan bawah
  Bawah :
a. Inspeksi : Tidak ada benjolan
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
dan CRT 1 - 2 detik
 Atas
a. Inspeksi : Tidak terpasang infus, tidak ada atropi
paralysis otot
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3) Data penunjang
 Pemeriksaan Radiologi
Hasil : KP Aktif, Cor Normal
 Pemeriksaan BTA
Bakteriologi TB : +3 S,P
 Pemeriksaan Darah
Hb : 9.0
Leukosit : 8.0
Trombosit : 193
Hematokrit : 28.3

4) Therapi
 Non – Farmakologis
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)
1. Nyeri akut
2. Resiko jatuh
3. Gangguan Mobilitas fisik

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. S
Ruang : R. Teratai
Data Penyebab Masalah
S : Klien mengatakan nyeri Jatuh dari genteng Nyeri Akut
pafa lengan atas !
P:Jika digerakan menjadi Fraktur
beban berat !
Q:seperti beban berat Respon nyeri
R:lengan atas !
S:Skala nyeri 6 Nyeri akut
T:Jika digerakan hanya ±5
mnt
O : TD:157/88
N:88x/mnt
Rr:20×/mnt
S:36,8
Skala nyeri 6
Gangguan mobilitas fisik
Jatuh dari genteng
S:Klien mengatakan nyeri !
pada lengan atas dan nyeri Trauma tulamg
makin terasa jika digerakan Fraktur humerus
Kliem mengatakan tidak
mampu untuk menggerakan Pergeseran fragmen tulang
tangan nya Gangguan mobilitas
O:-

Resiko jatuh
Jatuh dari genteng
S:Kliem mengatakan nyeri
pada bagian lengan atas jika Trauma tulang
digerakan
O:TD :157/88 Diakontunitastulang
N:88×/mnt
R;20×/mnt Kekuatan otot
S:36,8
Kesadaran umum:CM Imobilitas
 Resiko jatuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. A / 35 th
No. Kamar / Ruang : R. Mawar

Tangga Diagnosa Tujuan &

Tindakan Rasional
l Keperawatan Kriteria Hasil
Nyeri akut Setekah dilakukan Manajemen nyeri
b.d.fisik intervensi (L.08063)
trauma keperawatan Observasi : Observasi :
Klien selama 3×24 1. Monitor Kajian nyeri 1.Menghilangkan
mengatakan dengan kriteria 2.Pertahankan imobilisasi nyeri dan mencegah
hasil : 3. kesalahan fungsi
nyeri pada
1. Nyeri Tingkatkan dukungan tulang
lengan atas
berkurang ekremitas Terapeutik :
2. Penggunaa 1. Meningkatkan
an 4.evaluasi keluhan nyeri aliran balik vena
alagestik menurunkan
Kolaborasi pemberiam edema, dan
obat menuunkan nyer
2.Mempengaruhi
pilihan/ pengawasan
kefektifan intervensi
 Edukasi :
Menurunkan
edema/
pembentukan
hematum,
menurunkan
sensasi nyeri
Untuk
menurunkan
nyeri

Tangga Diagnosa Tujuan &

Tindakan Rasional
l Keperawatan Kriteria Hasil
Mobiltas fisik Setelah Manajemen Nutrisi
B.d fraktrur dilakukan Observasi : Observasi :
femur sinistra intervensi Latihan Kekuatan 1. o Menentukan
keperawatan batas gerakan yang
dalam 3x24 jam Ajarkan dan benkan akan dilakukan
status mobilitas dorongan pada klien Terapeutik :
fisik pasien untuk melakukan 1. Mengetahui
membaik program latihan perkembangan klien
dengan kriteria secara rutin Edukasi :
hasil : Agar pasien beserta
Butuh Latihan untuk keluarga dan
bantuan ambulasi memahami
orang lain mengetahui alasan
Membutuhk pemberian latihan
an alat bantu Kolaborasi
Tidak ada

Tangga Diagnosa Tujuan &

Tindakan Rasional
l Keperawatan Kriteria Hasil
Resiko jatuh Pola tidur Pencegahan Jatuh Mengurangi resiko cedra
bd fraktur (L.05045) (L.64090) pada lengan atas
 humerus Setelah
penurunan dilakukan Identitfikasi
nyeri tindakan kekurangan
keperawatan kognitif atau fisik
selama 2 x 24 • Membantu
jam kualitas dan
kuantitas tidur klien
pasien membaik. memudahka
Dengan Kriteria menjangkau
hasil :
1. Keluhan sulit klien yang minggu
tidur berpotensi
menurun menyebabkan tuh
2. Keluhan saat jatuh
merasakan
nyeri
3.

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn S/55 thn
Ruangan : R. Teratai
No
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
DX 1 27/01/23 Observasi :
Pertahankan S : Klien masih mngeluh
mobilisasi bagian nyeri
09.03 yang sakit dengan O : nyeri berkurang
tirah baring, gips, S:-
09.05 pembebat, atau O : nyeri
traksi. S : Klien mengatakan sakit
 saar digerakan
O:_
09.15
S : Klien mengatakan lebih
Terapeutik : nyaman dengan posisi semi
Evaluasi keluhan fowler
09.25 O : Klien tampak lebih
Nyeri/ketidaknyamanan, rileks
perhatikan P lokasi dan
09.30 karakteristik, termasuk
k intensitas (skala 0-10).

Perhatikan petunjuk
nyeri nonverbal p
(perubahan pada tanda
09.45
vital

Edukasi :
Anjurkan dan ajarkan
09.50
pasien menggunakan
teknik manajemen stres,
contoh relaksasi
progresif, latihan napas
dalam, imajinasi
visualisasi, sentuhan
terapeutik.

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn S/55thn
Ruangan : R. Teratai

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX 1 28/01/2023 Observasi : S: -Klien mengatakan Nyeri
09.00 1. Mengkaji berkurang
tingkat -Klien mengatakan mengerti
kecemasan, tentang fraktur
09.03 klien -Klien mengatakan mengerti
mengalami tentang proses
cemas ringan pengobatan dirinya.
09.05 2. Memberikan O=
informasi
3. Yang lengkap -Klien tenang
tentang
-Skala Nyeri 6
09.15 fraktur, penkes
fraktur Mendapatkan ketorolag 1

09.25 4Mengkaji hal-hal Ampul/Sjam -Klien di

yang damping oleh istrinya
Memperingan
09.30 -Lingkungan tenang
cemas, adanya
A=
1. Memposisikan
Masalah teratasi sebagian
pasien semi fowler
P=
atau fowler
Intervensi lanjutkan

09.45

09.50
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn S/55thn
Ruangan : R. Teratai
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

27/01/2023 Nyeri akut b.d fraktur S : Klien mengatakan nyeri

humerus pada lengan atas berkurang

O:
Skala nyeri 6

A : Masalah keperawatan
teratasi

P : Intrvensi keperawatan
dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn A / 35 th
Ruangan : R. Mawar
 Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

28/01/2023 Resiko jatuh S : Klien mengatakan sudah

bisa menggerakan lengan nya
sedikit
O:-

A : Masalah keperawatan
teratasi

P : Intervensi keperawatan
dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn A / 35 th
Ruangan : R. Mawar
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

29/01/2023 Mobikitas fisik S:

1. Klien sudah bisa digerakan
dikit demi sedikit
2. Klien mengatakan pola
tidurnya sudah kembali
seperti sebelum sakit
3. Klien mengatakan sudah
tidak mengalami kesulitan
saat bergerak

O:-

A : Masalah keperawatan
teratasi

P : Intervensi keperawatan
dihentikan