FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian :8 Januari 2023

Ruang/kelas :Seruni
Diagnosa : Diabetes Melitus
Nomer register :18312000
Tanggal masuk : 03 Febuari 2023

A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn T
Jenis kelamin : Laki Laki
Usia :46 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama :-
Suku bangsa : Betawi
Pendidikan : SMA
Bahasa yang di gunakan : B. Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp Penggilingan Baru
Sumber biaya (pribadi, prusahaan, lain-lain) : Bpjs
Sumber informasi (pasien/keluarga) : Pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri
b. Kronologis keluhan :
 Factor pencetus : Kelelahan saat melakukan aktivitas
 Timbulnya keluhan : () mendadak bertahap( ☑)
 Lamanya : tidak ada
 Upaya mengatasi : Klien mengatakan minum air hangat atau
berobat
 2. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
“Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi apapun
b. Riwayat kecelakaan
“Klien mengatakan memiliki riwayat kecelakaan ringan
c. Riwayat dirawat di rumah sakit
“Klien mengatakan permah dirawat dirumah sakit”
d. Riwayat pemakaian obat
“Klien mengatakan pernah konsumsi obat/resep dokter”

3. Pola Kesehatan sehari-hari

Saat sakit Sebelum sakit
Pola nutrisi
a. Makan 2x/hari 2-3×/hari
Frekuensi makan Relatif Nafsu makan
Nafsu makan Semua tidak suka
Jenis makanan
Makanan tidak di sukai Apa saja Tidak ada
Makanan di sukai Tidak ada
Makanan pantang Apa saja suka
Tidak ada

b. Minum
Frekuensi minum 3-4liter/hari
Nafsu minum Baik 3-4liter/hari
Jenis minuman Sangat baik
Minuman tidak di sukai
Minuman di sukai Kopi,teh
Kopi,teh
Minuman pantang
Air putih
Tidak ada Apa saja
Eliminasi Tidak ada
a. BAB
 Frekuensi
Waktu 1x/hari
Warna Malam 3-5×/hari
Bau Coklat Siang malam
Konsistensi Bau khas Coklat
Keluhan Encer Bau khas
Pemakaian Lancar Keras
Laxative/pencahar Resep dokter Lancar
b. BAK Tidak ada
Frekuensi 10x/hari
Warna Kuning pekat
Keluhan yang Tidak ada 2x/hari
berhubungan dengan Tidak ada Bening
BAK Tidak ada
Tidak ada
Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi 2x/hari
Pemakaian sabun Tidak ada
2x/hari
Tidak ada
b. Sikat gigi
3x/hari
Frekuensi
3×/hari
Pemakaian pasta gigi 3x/hari
c. Keramas 3×/hari
Frekuensi Tidak keramas
Pemakaian shampoo Tidak ada
3x/hari
Pola tidur Pake sampo
Lama tidur 1 jam
Tidur siang Jarang tidur siang
Kebiasaan sebelum tidur Sering bangun
Keluhan/masalah berkaitan Jam 10 pagi
dengan tidur (sulit tidur/ sering Tidur tidak teratur
bangun/ mudah bangun/ tidak Tidak ada
puas bangun) Sulit tidur
Aktivitas berkurang
Pola aktivitas Tidak ada
Lama kegiatan Tidak ada
Jenis kegiatan
Frekuensi kegiatan
5-6 jam
Berolahraga bekerja, 5-6
jam

4. Data fisik
a) Keadaan Umum : Baik
b) Tingkat kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda tanda vital
 Tekanan darah : 140/73
 Suhu : 36,4°C
 Pernafasan : 20x/menit
 Nadi : 78×/menit
 Tinggi badan : 175cm
 Berat badan : Sebelum sakit :90kg . Saat sakit : 95kg

C. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut
 Inspeksi : Rambut lurus, hitam, tebal dan tidak rontok
 Palpasi : Tidak ada massa, rambut bersih
b) Dahi
 Inspeksi : Tidak ada jerawat
 Palpasi : Tidak nyeri tekan pada sinus dan tidak ada finger print
c) Palpebra
 Inspeksi : Tidak ada edema dan tidak terlihat cekung
 Palpasi : Tidak ada edema
d) Sclera
 Inspeksi : Tidak ikterik
e) Konjungtiva
 Inspeksi : Tidak anemis
 f) Pupil
 Inspeksi : Dilatasi pupil baik dan (+/+)
g) Hidung
 Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada serumen, septum hidung
ditengah
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan sinus
h) Telinga
 Inspeksi : Tidak ada serumen yang keluar, telinga simetris,
bentuk dan ukuran normal tidak ada massa
i) Leher
 Inspeksi :-
2) Badan
a) Thorak
 Jantung
a. Auskultasi :-
 Paru – paru
a. Inspeksi :-
b. Auskultasi :-
c. Palpasi :-
d. Perkusi :-
b) Abdomen
 Inspeksi : tidak ada
 Auskultasi : tidak ada
 Palpasi : Tidak ada massa
 Perkusi :-
c) Genetelia
 Inspeksi : terpasang kateter
d) Anus
 Inspeksi : Tidak ada
 Bawah :
a. Inspeksi : Tidak ada
 b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Atas
a. Inspeksi : terpasang infus
b. Palpasi :_

3) Data penunjang
 Pemeriksaan Radiologi
Hasil :tidak ada
 Pemeriksaan BTA
Bakteriologi TB :Ada
 Pemeriksaan Darah
Hb :12,4g/dl
Leukosit : 23,1
Trombosit : 262
Hematokrit : 367

4) Therapi
 Non – Farmakologis
1. Minum air hangat

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai)

1. Defisit perawatan diri b.d aktivitas perawatan diri sehari”
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d mengeluh sulit tidur, sering terbangun
dan pola tidur berubah
3. Nyeri akut

ANALISA DATA
Nama klien : Tn T/46Thn
Ruang : R.Seruni
Data Penyebab Masalah
S : Klien mengatakan belum Defisit perawatan diri Defisit perawatan
mandi setelah dirawat diri
dirumah sakit

O:
1. Klien gelisah
2. TD:140/73
3. N:78x/mnt
4. Rr:20x/mnt

S:
P: Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kanan
Q:Nyeri Seperti ditusuk” Nyeri akut
R:Nyeri dibagian kaki kanan Nyeri akut
4
S:E:4
M:6
V :5
T:Skala nyeri timbul 4
O:
1.Klien tampak kesakitan
2.Klien tampak nyeri
TD:140/73
 N:78
S:36,4

S: Gangguan pola aktivitas

1. Klien mengatakan
sulit tidur dan sering Gangguan Pola Tidur
terbangun

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn .T 46 thn
No. Kamar / Ruang : R.Seruni

Tangga Diagnosa Tujuan &

Tindakan Rasional
l Keperawatan Kriteria Hasil
06/02/2 Defisit Setelah dilakukan Defisiti perawatan diri Untuk menjaga
023 perawatan diri intervensi (D.0109) kebersihan klien
b.d aktivitas keperawatan Observasi Memantau adanya
perawatan diri 3x24jam 1.Monitor defisit iritasi pada kulit
Kriteria hasil: perawatan diri
(D.0109) 2.Menjaga kebersihan Mencegah kulit
1.Kemampuam pasien kering
mengenakan 3.Memonitor warna Untuk menjaga
pakaian meningkat kebersihan
2.Mempertahanka
n perawatan diri
meningkat
3.Kemampuan bak
ke toilet
meningkat
 Diagnosa Tujuan &
Tanggal Tindakan Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
07/02/2023 Gangguan Pola tidur
Pola tidur b.d (L.05045) Dukungan Observasi :
hambatan Setelah Tidur
lingkungan d.d dilakukan (1.05174) 1. Sebagai deteksi din:
mengeluh sulit tindakan Observasi: untuk mengetahu
keperawatan 1. Identifikasi faktor penyebab sulit tidur
tidur dan
pengganggu tidur Terapeutik:
sering
terbangun 3×24 jam Terapeutik:
1. Modifikasi tidur pasien secara
Keperawatan: lingkungan
2. Lakukan prosedur 1. Mendukung istirahat
Dengan Kriteria
Untuk meningkatkan dan fisiologis
hasil : kenyamanan psikologis daan
Edukasi:
1. Keluhan sulit 1. Jelaskan pentingnya 2. Meningkatkan
tidur menurun tidur cukup saat kenyamanan tidur serta
sakit dan psikologis
2. Keluhan
sering dukungan fisiologis
Edukasi :
terjaga
1. Dapat
menurun meningkatkan
kesadaran pasien akan
pentingnya tidur cukup

Kolaborasi:
Tidak ada
 Tanggal Diagnosa Tujuan Tindakan Rasional
keperawatan &Kriteria
hasil
Setelah Manajemen
08/02/202 Nyeri akut dilakukan nyeri
3 b.d kaki tindakan Observasi:
kanan keperawatan Identifikasi
lebih dari skala nyeri
3x24 jam: Indetifikasi
Keperawatan skala non
dengan verbal nyeri
kriteria Indentifikasi
hasil: pengetahuan
-Keluhan tentang
nyeri nyeri
-sikap Identifikasi
protektif pengaruh
-Kesulitan nyeri
tidur Tarapeutik:
-Mual Fasilitasi
muntah istirahat dan
1)Meningkat tidur
2)Cukup Edukasi:
memburuk Jelaskan
3)Sedang penyebab
4)Cukup nyeri
membaik Jelaskan
5)membaik strategi
meredakan
 nyeri
Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
Kolaborasi:
Anjurkan
analgetik
jika perlu

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn T 46 tahun
Ruangan : R. Seruni

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX 1 06/02/23 Observasi :
09.00 S : Klien mengeluh kurang
Mengkajiadanya nafsu makan
alergi makananan O : Pola nutrisi baik
09.03 Mengajurkan pasien S:-
untuk menjaga pola O:
09.05 makan S : Klien mengatakan tidak
Mengindentifikasi nafsu makan
status nutrisi O : Klien tampak lemas
Tarapeutik
Berikan catatan S : Klien mengatakan lebih
09.15 nyaman dengan posisi semi
kebutuhan nutrisi
kepada pasien fowler
Edukasi: O : Klien tampak lebih
 09.25 Menganjurkan posisi rileks
duduk jika mampu S : Klien mengatakan lebih
Kolaborasi nyaman
09.30 O : Klien tampak lebih
Memonitor berat nyaman
badan

09.45

09.50

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn T 46 tahun
Ruangan : R. Seruni

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

DX 1 27/01/2023 Observasi: S:Klien mengatakan bisa
09.00 Memonitor asupan menghabiskan makanan ¼
makan porsi
O:Klien menghabiskan ¼
porsi makanan
09.03 Memonitor berat S:-
badan O:Bb pasien 52kg
Tarapeutik S:klien mengatakan paham
09.05 Mengajarkan pola apa yang disampaikn
nutrisi yang baik perswat
O:Klien tampak
mendengerkan demgan baik
09.15
 Edukasi:
Menyarankan minum S:Klien mengatakan paham
air hangat O:-
09.25 Kolaborasi
Mengajarkan menjaa
pola makan dengan
baik

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn T/46 thn
Ruangan : R.Seruni
NO Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Defisit perawatan diri S : Klien mengatakan sudah bisa

ke kmr mandi
O:
   Pasien tampak lebih baik
Keadaan umum pasien membaik
 A : Masalah keperawatan
teratasi
P : Intervensi keperawatan 
dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn T 46 thn
Ruangan : R.Seruni
 No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

2 Gangguan pola tidur b.d S:

hambatan lingkungan d.d
mengeluh sulit tidur, sering
terbangun dan pola tidur
berubah
1.      Klien mengatakan sudah
tidak terjaga saat malam hari
2.      Klien mengatakan pola
tidurnya sudah kembali seperti
sebelum sakit
3.      Klien mengatakan sudah
tidak mengalami kesulitan saat
tidur
O:-
A : Masalah keperawatan
teratasi
P : Intervensi keperawatan
dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn T/46thn
Ruangan : R.Seruni
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

3 S:Pasien mengatakan nyeri

Nyeri akut b.d nyeri dibagian
kaki kanan
berkurang
O:-
A:Masalah keperawatan teratasi
P:Intervensi Keperawatan
dihentikan