PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Niko Fernanda Tempat Praktik : R. Airlangga

NIM : 2020035 Tgl. Praktik : 8/8/2022

A. Identitas Klien
Nama : Ny. M No. RM : 466096
Usia : 48 Tahun Tgl. MRS : 8/8/2022
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 8/8/2022
Alamat : Kepanjen Sumber informasi : Pasien
Nama klg dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Kawin Status : Suami
Alamat : Kepanjen Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : IRT
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS :
Pasien mengatakan sakit perut, diare (+) sejak 3 hari yang lalu, mual (+), muntah (-).

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Pasien mengatakan nyeri perut, diare (+) hari ini 3 kali, mual (+), muntah (-)

3. Diagnosa medis :
Abdominal Pain

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien nyeri perut sejak 3 hari terus menerus, perut ada benjolan sejak 3 bulan. Dari kecil menjadi be-
sar, BAB cair sejak 3 hari yang lalu dan hari ini 3 kali

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami :

 a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : OP Ca Mamae 6 tahun yang lalu, OP Tumor Limpa 6 bulan yll
c. Penyakit : tidak ada
d. Terakhir masuki RS : tidak ada
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada

3. Imunisasi:
(v) BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v) DPT ( ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum : 0 3
 Mandi : 0 3
 Berpakaian/berdandan : 0 3
  Toileting : 0 3
 Mobilitas di tempat tidur : 0 3
 Berpindah : 0 3
 Berjalan : 0 3
 Naik tangga : 0 3
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
G. Pola Makan dan Minum Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Komposisi menu Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak ada Tidak ada
 Jenis minuman Air putih Teh
 Frekuensi/pola minum 7-8x/hari 4-5x/hari
 Berapa gelas yg dihabiskan 7-8 gelas 4-5 gelas
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 3x/minggu 3x/hari
- Konsistensi Lembek berbentuk Cair
- Warna & bau Coklat bau khas Coklat bau khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
 BAK
- Frekuensi/pola 4-8x/hari 3-5x/hari
- Konsistensi Cair Cair
- Warna & bau Kuning bau khas Kuning bau khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya 2-3 jam/hari 2-3 jam/hari
- Jam 12.00-15.00 12.00-15.00
- Kenyamanan stlh. Tidur : Lebih segar Lebih segar
 Tidur malam: Lamanya 7-8 jam/hari 6-7 jam/hari
- Jam …s/d… 21.00-05.00 21.00-04.00
- Kenyamanan stlh. Tidur Lebih segar Lebih segar
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu Tidak keramas
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Ganti baju:Frekuensi 1x/hari 1x/hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Tidak ada

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan: Keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Tidak ada
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Beraktivitas seperti biasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Lebih menjaga kesehatan

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Penting
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Berdoa
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Cepat sembuh
M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Cukup
a. Kesadaran : Composmentis
 b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 150/91 mmhg Suhu : 36,6 C
- Nadi : 132x/menit Pernafasan : 22x/menit
c. Tinggi badan : 157 cm Berat badan : 57 kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : Simetris Massa : Tidak ada
Distribusi rambut : Merata Warna kulit kepala : Putih normal
b. Mata : Bentuk : Simetris Konjungtiva : Tidak anemis
Pupil : (v) reaksi terhadap cahaya (v) isokor
Funsi penglihatan : (v) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (v) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak ada
Riwayat Operasi : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Simetris Warna : Sawo matang Pembengkakan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Riw. Alergi : Tidak ada Penyakit yg pernah terjadi : Tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: Merah muda Mukosa : Lembab Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada Warna Lidah : Merah muda
Perdarahan gusi : Tidak ada Karies : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada Sakit tenggorokan : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada
e. Telinga : Bentuk: Simetris Warna : Sawo matang Lesi : Tidak ada
Massa: Tidak ada Nyeri : Tidak ada
Fs. Pendengar : Tidak ada Alat bantu pendengaran: Tidak ada
f. Leher : Kekakuan : Tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : Tidak adaa
Benjolan/massa : Tidak ada Keterbatasan gerak : Tidak ada

3.Dada : Bentuk : Simetris Pergerakan Dada : Normal

Nyeri/nyeri tekan: Tidak ada Massa: Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Jantung : perkusi : Pekak
Auskultasi : Lub-Dub (BJ 1 B2 Tunggal)
Paru : perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : Tidak ada Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
 Bengkak : Tidak ada Kesimetrisan : Simetris
5.Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
Palpasi : Nyeri tekan di kuadran kanan atas
Perkusi : Timpani
6. Genetalia : Tidak terkaji
7. Ekstremitas : Kekuatan otot : 4|4
4|4
Kontraktur : Tidak ada Pergerakan : Normal
Deformitas : Tidak ada Pembengkakan : Tidak ada
Edema : Tidak ada Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Pus : Tidak ada luka : Tidak ada
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : Sawo matang jaringan parut : Tidak ada
Lesi : Tidak ada suhu : 36,6 C tekstur: Kenyal
Turgor : <3 detik
Kuku : warna : Merah muda Lesi : Tidak ada
pengisian kapiler: <2 detik

N. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Tanggal : 8/8/2022
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 10.1 g/dL 11.4-15.1
Hematokrit 31.3 % 38-42
Index Eritrosit
MCV 78.8 fL 80-93
MCH 25.4 Pg 27-31
MCHC 32.3 g/dL 32-36
Eritrosit 3.97 Juta/cmm 4.0-5.0
Leukosit 17,000 Sel/cmm 4,700-11,300
Trombosit 591,000 Sel/cmm 142,000-424,000
Hitung Jenis Leukosit
 Eusinofil 0.1 % 0-4
Basofil 0.1 % 0-1
Neutrofil 76.9 % 51-67
Limfosit 14.4 % 25-33
Monosit 8.5 % 2-5
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 107 mg/dL <200
AST (SGOT) 17 U/L 0-32
ALT (SGPT) 12 U/L 0-33
Ureum 21 mg/dL 16-38
Kreatinin 1.09 mg/dL <1.2
Lain-lain
SARS-Cov 2 Rapid Antigem Negatif NEGATIF

Pemeriksaan Radiologi :
Tidak terkaji
O. Terapi Pengobatan
Tanggal :

No. Nama Obat Dosis Keterangan

1. Inj. Ketorolac 30 mg, diberikan 2x1, Ketorolac adalah obat untuk meredakan
Rute IV
nyeri sedang hingga berat. Obat ini sering
digunakan setelah operasi atau prosedur
medis yang bisa menyebabkan nyeri.
Ketorolac merupakan obat golongan
antiinflamasi nonsteroid (OAINS) yang
memiliki bentuk sediaan tablet dan suntik.
2. Inj. Omeprazole 40 mg , diberikan 2x1, Omeprazole merupakan obat golongan
Rute IV proton pump inhibitor (PPI). Obat ini
diindikasikan untuk tukak lambung dan
tukak duodenum, tukak lambung dan
duodenum yang terkait dengan AINS, lesi
eridikasi H. pylori pada tukak peptic,
refluks esophagitis, sindrom Zollinger
Ellison.
 ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah

1. DS: Pasien mengatakan sakit Tumor atau benda asing Nyeri Akut
| (D.0077)
perut kanan atas, bab cair 3
Tekanan intraluminal
kali, mual (+), muntah (-) |
DO: K.U Lemah Penghambatan aliran limfe
Kesadaran Compos Mentis, |
GCS: 4,5,6 Edema
|
TTV: Diapedesis bakteri
TD: 150/91 mmhg |
N : 132x/menit Ulserasi abdomen
S: 36,6 C |
Nyeri abdomen pada kuadran kanan
RR : 22x/menit
atas
Pengkajian Nyeri: |
P: Nyeri saat bergerak Nyeri Akut (D.0077)
Q: Tajam
R: Abdomen
S: 6
T: Menetap
2. DS: Pasien mengatakan mual Pusat muntah terdapat dalam Nausea (D.0076)
batang otak
(+), merasa ingin muntah dan
|
tidak berminat untuk makan. Rangsangan lintas saraf sentral
DO: K.U Lemah |
Kesadaran Compos Mentis, Ansietas
pasien tampak tidak nyaman. |
Pusat muntah bereaksi merangsang
GCS: 4,5,6 serabut saraf eferen otonom
TTV: disaluran cerna
TD: 150/91 mmhg |
N : 132x/menit Mual/Nausea (D.0076)
S: 36,6 C
RR : 22x/menit
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nnyeri, tampak meringis, dan sulit tidur
2. Nausea b.d faktor psikologis d.d mengeluh mual, merasa ingin muntah, dan tidak berminat
makan.
3.
 INTERVENSI

Intervensi Keperawatan Waktu

Hari/Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil
Senin, Setelah dilakukan per- Manajemen nyeri (I.08238)
08/08/2022 awatan selama 2x24 jam Observasi:
diharapkan nyeri dapat
menurun.
Kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Pola tidur membaik
Intervensi
21.00
- Identifikasi lokasi, karak-
teristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri
non verbal
- Identifikasi pengaruh bu-
daya terhadap respons ny-
eri
- Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
- Monitor keberhasilan ter-
api komplementer yang
sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetic

Terapeutik

- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 - Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Selasa, Setelah dilakukan per- Manejemen Mual (I.03117) 06.00

09/08/2022 awatan selama 2x24 jam Observasi
diharapkan tingkat nausea - Identifikasi pengalaman
menurun mual
Kriteria hasil:
- Identifikasi isyarat
- Perasaan ingin muntah nonverbal ketidak
menurun nyamanan (mis. Bayi,
anak-anak, dan mereka
yang tidak dapat
berkomunikasi secara
efektif)
- Identifikasi dampak mual
terhadapkualitas hidup
(mis. Nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggung
jawab peran, dan tidur
- Identifikasi faktor
penyebab mual (mis.
Pengobatan dan prosedur)
- Identifikasi antiemetik
untuk mencegah mual
(kecuali mual pada
kehamilan)
- Monitor mual (mis.
Frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
- Monitor asupan nutrisi dan
kalori

Terapeutik

- Kendalikan faktor
 lingkungan penyebab mual
(mis. Bau tak sedap, suara,
dan rangsangan visual
yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
(mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
- Berikan makan dalam
jumlah kecil dan menarik
- Berikan makanan dingin,
cairan bening, tidak berbau
dan tidak berwarna, jika
perlu

Edukasi

- Anjurkan istirahat dan

tidur yang cukup
- Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
- Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah
lemak
- Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi
musik, akupresur)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Senin, Nyeri akut b.d agen Manajemen nyeri S: Pasien mengatakan
08/08/2022 pencedera fisiologis (I.08238)
sakit perut kanan atas, bab
Observasi:
- Mengidentifikasi cair 3 kali, mual (+),
lokasi, karakteris- muntah (-)
tik, durasi,
frekuensi, kuali- O: K.U Lemah
tas, intensitas, ny- Kesadaran Compos
eri Mentis,
- Mengidentifikasi GCS: 4,5,6
skala nyeri TTV:
- Mengidentifikasi TD: 150/91 mmhg
respon nyeri non N : 132x/menit
verbal S: 36,6 C
- Mengidentifikasi RR : 22x/menit
pengaruh nyeri Pengkajian Nyeri:
terhadap kualitas P: Nyeri saat bergerak
hidup
Q: Tajam
- Memonitor keber-
R: Abdomen
hasilan terapi
S: 6
komplementer T: Menetap
yang sudah
diberikan A: Masalah teratasi
- Memonitor efek sebagian
samping penggu-
naan analgetic P: Intervensi dilanjutkan

Terapeutik

- Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Memfasilitasi
istirahat dan tidur
- Mempertimbangk
an jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
meredakan nyeri

Edukasi
 - Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Menjelaskan
strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

- Mengolaborasi
pemberian
analgetik, 
(Inj. Ketorolac
30mg 2x1, IV)

Selasa, Nausea b.d Manajemen Mual S: Pasien mengatakan

09/09/2022 peningkatan tekanan (I.03117)
mual (+), merasa ingin
intraabdominal Observasi:
- Mengidentifikasi muntah dan tidak berminat
pengalaman mual untuk makan
- Mengidentifikasi
dampak mual O: K.U Lemah
terhadap kualitas Kesadaran Compos
hidup (mis. Nafsu Mentis, pasien tampak
makan, aktivitas, tidak nyaman.
kinerja, tanggung GCS: 4,5,6
jawab peran, dan TTV:
tidur TD: 150/91 mmhg
- Identifikasi faktor N : 132x/menit
penyebab mual S: 36,6 C
(mis. Pengobatan RR : 22x/menit
dan prosedur)
- Identifikasi A: Masalah teratasi seba-
antiemetik untuk gian
mencegah mual
(kecuali mual P: Intervensi dilanjutkan
 pada kehamilan)
- Monitor mual
(mis. Frekuensi,
durasi, dan tingkat
keparahan)
- Monitor asupan
nutrisi dan kalori

Terapeutik

- Mengendalikan
faktor lingkungan
penyebab mual
(mis. Bau tak
sedap, suara, dan
rangsangan visual
yang tidak
menyenangkan)
- Mengurangi atau
menghilangkan
keadaan penyebab
mual (mis.
Kecemasan,
ketakutan,
kelelahan)
- Berikan makan
dalam jumlah
kecil dan menarik

Edukasi

- Anjurkan istirahat
dan tidur yang
cukup
- Anjurkan sering
membersihkan
mulut, kecuali jika
merangsang mual

Kolaborasi

- Mengolaborasi
pemberian
antiemetic.
(Inj. Omeprazole
40mg, 2x1, IV)