STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN STRATA 1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : Priskila Rosalina Eba

NIM : 01.2.19.00700
RUANG :

1. BIODATA
Nama Pasien : An. A
No. RM : 07.011
Umur : 18 thn
Status : Pelajar
Agama : Kristen
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : -
Penghasilan : -
Alamat : Tulungagung
Diagnosa Medis : Demam berdarah
Tanggal MRS : 5 Mei 2020
Tanggal Pengkajian : 8 Mei 2020
Golongan Darah : A

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan mual, sakit kepala dan sulit tidur. Sudah dua hari pasien tidak bisa
tidur nyenyak dan setiap tidur selalu mudah terbangun, wajah tampak sayu, ada
lingkaran hitam di mata, saat berbicara tidak semangat, serta berulang kali menguap.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan mual, sakit kepala, sulit tidur dan panas pada tanggal 4 Mei dan
tanggal 5 Mei masuk ke rumah sakit dan trombositnya turun

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang menular a

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan bahwa orang tuanya tidak memiliki riwayat penyakit yang menular

GENOGRAM

A
 Keterangan: = Klien
A
= Perempuan
= Laki-laki
= Tinggal bersama

6. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN TERMASUK TANDA – TANDA

KECEMASAN DAN AMAN NYAMAN
Pasien mengatakan mual, sakit kepala dan sulit tidur. Sudah dua hari pasien tidak bisa tidur
nyenyak dan setiap tidur selalu mudah terbangun, wajah tampak sayu, ada lingkaran hitam di
mata, saat berbicara tidak semangat, serta berulang kali menguap. Tampak lemas

7. TANDA – TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 38,5 oC
Denyut Nadi : 98 x / mnt
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Pernafasan : 16 x / mnt
TT / TB : 50 Kg, 162 cm
8. KONSEP DIRI
Identitas Diri
Pasien rasa tak percaya diri
Citra Tubuh
Pasien mengatakan bahwa badan terasa lemas dan sayu
Peran
Pasien mengatakan bahwa dirinya didalam keluarga sebagai anak yang baik dan sopan
terhadap orang lain
Harga Diri
Selama sakit pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa beraktivitas lagi
RESPON/PERILAKU KEHILANGAN DAN BERDUKA (NILAI DAN
KEYAKINAN)
Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat sedih dan saat beribadah bisa di gereja
sedangkan sakit hanya bisa berdoa
9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepal dan Leher
Kepala
Inspeksi : Rambut keadaan kepala ada luka atau tidak
Palpasi : Kepala simetris atau ada bejolan atau nyeri tekan
Leher
Inspeksi : Kesimetrisan leher pasien
Palpasi : ada benjolan atau ada pembesaran pada kelenjar thyroid atau tidak
ada nyeri tekan atau pasien mengeluh ada nyeri telan
b. Pemeriksaan Integumen, Kulit dan Kuku (Integritas Kulit)
 Inspeksi : warna kulit pasien, turgor kulit, edema jika ada keluhan, kuku pasien
tampak bersih atau tidak atau kuku mudah rapuh, ada kebiruan (cyanosis)
Palpasi : tekstur kulit
c. Pemeriksaan Dada / Thorak dan Fungsi Oksigen
Dikaji keluhan sesak, batuk, nyeri, keteraturan irama nafas, jenis pernafasan,
penggunaan alat bantu pernafasan (oksigen)
d. Pemeriksaan Jantung dan Sirkulasi
Dikaji adanya keluhan nyeri dada, suara jantung (S1/S2, irama bunyi jantug bawaan)
pengukuran capilari refile time (CRT normal < 3 dtk, tidak normal > 3 detik)
e. Pemeriksaan Status Hidrasi dan Nutrisi
Dikaji tentang nafsu makan, frekuensi, porsi, jumlah, jenis, dikaji juga mulut dan
tenggorok . Pada abdomen dikaji ketegangan, nyeri tekan, lokasi, kembung, asites,
peristaltik usus, pembesaran hepar, lien.
f. Pemeriksaan Status Reproduksi
Dikaji tentang sudah memiliki keturunan, menstruasi pada perempuan,
menggunakan alat kontrasepsi, ada gangguan atau masalah pada organ reproduksi
wanita ataupun pria.
g. Pemeriksaan Status Mobilisasi
Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi, kekuatan otot
h. Pemeriksaan Status Eliminasi BAK dan BAB
BAB : konsistensi BAB, frekuensi, bau dan warna.
BAK : Dikaji kebersihan, jumlah, warna, bau, penggunaan kateter, kandung kencing
membesar / tidak, nyeri tekan / tidak, adakah gangguan dalam berkemih
i. Riwayat Istirahat Tidur
Pasien mengatakan tidur siang 12.00 – 13.00, tidur malam 21.00 – 01.00, ada
gangguan permasalahan tidur (terbangun dimalam hari sehingga tidak bisa tidur
kembali)

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

Laboratorium
Dl
Trombosit

11. PELAKSANAAN / TERAPI

Diisi nama obat yang didapat, dosis, dan cara pemberian.

12. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT

Pengen cepat sembuh dari sakitnya

Kediri, 11 Mei 2020

Tanda Tangan Mahasiswa,

(Priskila Rosalina Eba)

 ANALISA DATA

Nama Pasien : An. A

Umur : 18 thn
No. RM : 07.011

DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF
DS : Pasien mengatakan mual, Gangguan istirahat- Tidak dapat tidur dengan
pusing, dan sulit tidur tidur kualitas baik
DO :
 Pasien mengatakan
tidak bisa tidur
nyenyak
 Mudah terbangun
 Wajah tampak sayu
 Tidak semangat saat
berbicara
 Berulang kali menguap
 Mata merah
Suhu Tubuh : 38,5 oC
Denyut Nadi : 98 x / mnt
Tekanan Darah: 100/80 mmHg
Pernafasan : 16 x / mnt
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

Umur : 18 thn
No. RM : 07.011

N TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

O MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

8–5– Gangguan pola istirahat tidur 10 – 5 – 2020

2020 b/d Tidak dapat tidur dengan
kualitas baik d/d sulit tidur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

Umur : 18 thn
No. RM : 07.011

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN

Gangguan pola Masalah 1. Lakukan Memberikan

istirahat tidur b/d gangguan pengkajian informasi
Tidak dapat tidur istirahat – masalah gangguan dasar dalam
dengan kualitas baik tidur pas tidur klien, menentukan
d/d sulit tidur ien dapat karakteristik dan rencana
diatasi penyebab kurang keperawatan.
Pasien tidur tidur.
malam 5-7
jam/hari 2.Lakukan Mengatur pola
Tidak ada persiapan untuk tidur.
keluhan tidur malam
insomnia seperti pada jam 9
Tidak ada malam
tanda-tanda sesuaidengan pola
kurang tidur tidur klien.
Pasien
melakukan 3. Berikan Mengurangi
tindakan- pengobatan seperti gangguan tidur
tindakan yang analgetik dan
mempercepat sedative,setengah
tidur jam sebelum tidur.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

Umur : 18 thn
No. RM : 07.011

N TINDAKAN TANDA
NO. DX TGL / JAM
O KEPERAWATAN TANGAN
DX I 8 – 5 – 2020 1. Melakukan pengkajian
masalah gangguan tidur klien,
12.00 karakteristik dan penyebab
kurang tidur.

2. Melakukan persiapan untuk

tidur malam seperti pada jam 9
malam sesuaidengan pola tidur
klien.

3. Memberikan pengobatan
seperti analgetik dan
sedative,setengah jam sebelum
tidur.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. A

Umur : 18 thn
No. RM : 07.011

NO NO. DX JAM EVALUASI

DX I 8 -5 -2020 S : klien mengatakan masih sering terbangun

pada malam hari
12.00 O : - keadaan umum baik
      - konjungtiva anemis
      - klien setiap 1 jam bangun apabila tidur
malam
      -klien tampak lelah
      -klien menguap
      - TD : 100/80 mmHg
         N  : 80 x/ menit
         RR : 20x/ menit
        S : 38°C
Mata merah
          Kuantitas tidur malam dari jam 20.00 – 04.00
          Kuantitas tidur siang dari jam 12.00 – 13.00

A ; masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi