UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS ILMU

KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1

KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M DENGAN HIPERTERMIA

Tanggal pengkajian : 02 April 2021

Jam : 13.00 WITA
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama : An. M.
- Usia / tanggal lahir : 2 Tahun/31 Maret 2019
- Jenis kelamin : laki-laki
- Alamat : Jln. Garis I komplek mitra bakti blok A
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Agama / keyakinan : Islam
- Diagnose medik : Febris
- BB : 12 Kg
- No medical record : 51-xx-xx
- Tanggal masuk : 02-April-21
2. Penaggung jawab
- Nama : Bambang S
- Usia : 32 tahun
- Jenis kelamin : laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Sales barang dagangan
- Hubungan dengan pasien : Ayah
 II. KELUHAN UTAMA
Pasien dari orang tuanya mengeluhkan demam anaknya.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Mengkaji keadaan pasien pada jam 13.30 WITA di RSI Banjarmasin,
sebelumnya pasien datang dari IGD RSIB dan di antar ke ruang AL Haitam,
Dilakukan pengkajian tanda-tanda vital :
- Suhu : 39,0 0C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
dan memberikan obat injeksi parasitamol 15 mg/kg serta iv infus asering 500
Ml serta nafsu makan menurun, dianjurkan dirawat diruang Al Haitam ruang
anak.

2. Riwayat kesehatan dulu

Keluarga Pasien mengatakan anaknya belom pernah dirawat di RS sebelumnya.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, Asma maupun hipertensi.
 GENOGRAM

Ket :

: Laki-laki
: Perempuan
: pasien
: meninggal
- - - - - - - - : tinggal satu rumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Keluarga anak mengatakan hidup dengan baik dengan keluarga dan lingkungan
sekitar rumah. Kelurga merasa biasa - biasa saja di rumah dan lingkungannya.
Keluarga anak menggunakan biaya sendiri.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga pasien mengatakan beragama islam, Selama dirumah sakit anaknya di
ajarkan membaca doa sebelum dan sesudah makan, serta bedoa agar cepat sembuh.
Keluarga sangat menjaga anaknya saat di rumah sakit islam banjarmasin.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Penampilan anak cukup,dan tidak menggunakan pakaian tebal, karena merasa
kepanasan terus menerus hanya menggunakan pakian tipis. Anak hanya
terbaring ditempat tidur.

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 39,0 0c
- Nadi : 120 x/menit
- Pernapasan : 24x/menit

3. System pernapasan
- Hidung : bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
secret, tidak ada pendarahan, fungsi penciuman baik
- Leher : bentuk kepala simetris, kepala sedikit lembab tapi bersih tidak ada
luka atau jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
- Dada : bentuk dada simetris/normal, ukuran antara anterior-posterior
simetris/normal, gerakan dada normal/sama, suara napas normal tidak ada
suara tambahan .

4. System kardiovaskuler
Conjunctiva baik, tidak ada mengalami anemia, bibir tidak tampak pucat atau
cyanosis
Arteri carotis teraba baik, tekanan vena jugularis normal, suara jantung normal
tidak ada bunyi tambahan, pada capillary retilling time normal kembali < 2
detik.
5. System pernapasan
Sclera normal tidak ada ikterus, bibir tampak kering dan pecah-pecah sedikit di
RSIB, mengalami stomatitis pada lidah, jumlah gigi masih utuh dan terdapat
gangguan menelan, gerakan lidah normal.
Lambung normal, anus normal.
I : bentuk abdomen simetris, tidak ada jejas tidak asites
A : Peristaltik usus 10 x/m
P:R T
T T
P : tidak terjadi distensi abdomen

6. Sistem indra
- Mata tampak normal, lapang pandang klien sedikit rabun, reflek cahaya (+).
- Hidung tampak normal tidak ada sekret, fungsi penciuman baik
- telinga bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas, tidak ada cairan yang
keluar dari telingga, fungsi pendengaran baik.

7. System syaraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental berorientasi baik, daya ingat dan perhatian baik
- Kesadaran komposmentis dengan GCS : E4 V5 M6
- Bicara tidak terlalu sering.

b. Fungsi cranial
1. Nervus I (olfaktorius) penciuman/bau normal membedakan bau minyak
kayu putih dengan alkohol
 2. Nervus II (optikus) visus od/os: mata melihat tangan perawat berada
pada jarak 1 meter, reflek pupil normal
3. Nervus III (okulomotorius) : mengangkat bola matas atas normal
Nervus IV (traklearis) : gerakan mata kedalam dank ke bawah normal
Nervus VI (abdusens) : deviasi mata ke lateral normal
4. Nervus V (trigeminus) mandibularis mengigit / mengunyah normal,
membuka / menutup mulut normal
5. Nervus VII (fasialis) terseyum, mengangkat alis dan mengerutkan dahi
dengan normal
6. Nervus VIII (vestibulokoklearis) pendengaran normal, keseimbangan
klien terganggu karena klien terbaring lemah di tempat tidur.
7. Nervus IX (glosofaringeus) pengecapan normal, sensasi pada
tenggorokan normal, klien mengalami mual muntah.
8. Nervus X (vagus) menelan normal
9. Nervus XI ( asesoris) mengangkat bahu dengan normal, menoleh ke kiri
dan kanan dengan normal
10. Nervus XII (hipoglosus) depan lidah menjulur dengan normal/simetris

c. Fungsi motorik : kekuatan dan tonus otot normal

- Fungsi sensorik terus menerus merasa kepanasan dan nyeri pada kepala
- Fungsi cerebellum kurangnya keseimbangan dan koordinasi pada tubuh
klien
- Reflex normal

8. System musculoskeletal
Bentuk kepala simteris, gerakan vertembrae normal, gerakan pelvis normal,
lutut normal, kaki normal, gerakan bahu normal, tangan normal.
 9. System integumen
Rambut tampak lembab dan sedikit kotor, kulit tampak kering dan kembali < 2
detik tektur kulit lembut, kuku tampak sedikit pucat dan bersih.

10. System endokrin

Tidak terdapat kelenjar tiroid

11. System perkemihan normal tidak merasakan sakit ketika BAK, namun sering
BAK

12. System reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak terpasang kateter.

13. system imun

klien tidak memiliki riwayat alergi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1 Kebutuhan Nutrisi
Rumah : Kelurga Pasien mengatakan, makan 2-3 x/hari dan porsi sedang.
RS : Kelurga Pasien mengatakan, diberikan makan 3x/hari oleh RSIB sesuai diet
yang ditetapkan oleh ahli gizi RSIB. Selera makan kurang, setiap makan hanya
sedang tidak habis, makan disiapkan keluarga dan anak makan di bantu
keluarga/orangtua.

2 Kebutuhan Cairan
Rumah : minum ± 5-6 gelas perhari
 RS : Kelurga mengatakan anaknya sering minum air susu dan sering kencing

3 Kebutuhn Eliminasi (BAB & BAK)

Rumah : Anak BAB 2-3x perminggu dan BAK 3-4 x/hari, kelurga mengatakan
anaknya tidak ada keluhan saat BAB dan BAK.
RS : Anaknya BAK menggunakan pempers, dengan frekuensi 20x sehari, tidak
teratur, BAB tidak menentu dan dibantu oleh orang tuanya.

4 Kebutuhan Istirahat Dan Tidur

Rumah : Sering tidur siang, dan tidur malam ± 6-8 jam/hari
RS : Kelurga mengatakan anaknya terkadang mudah tidur dan terkadang susah
untuk tidur karena demamnya tersebut.

5 Kebutuhan Olahraga
Rumah : Kelurga mengatakan anaknya jarang olahraga.
RS : Kelurga mengatakan anaknya tidak ada olahraga sama sekali hanya
berbaring di tempat tidur saja

6 Personal Hygiene
Rumah : kelurga mengatakan anaknya mandi 2x sehari membersihkan mulut dan
gigi setiap hari, dengan dibantu orangtua nya.
RS : Anaknya hanya diseka oleh keluarga dan perawat

7 Aktivitas/Mobilitas Fisik
Rumah : Anaknya belom dapat melakukan aktivitas sendiri
RS : Selama di rumah sakit anaknya tidak dapat bergerak seperti bangun dari
tempat tidur keculi di bantu orangtua.
 8 Rekreasi
Rumah : Anakanya kesehariannya nonton tv setiap hari dan jalan-jalan di sekitar
lingkungan rumah.
RS : Tidak ada tempat yang ingin di kunjungi oleh klien keculi rumah.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal pemeriksaan : 02 April 2021
Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 11,1 11.00-16.00 g/dl
Leukosit 12.7* 4.65-10.0 ribu/dl
Eritrosit 4,07 3,5-5.5 juta/ul
Hematokrit 29,5 33.00-48.00 vol%
Trombosit 249 150-450 ribu/ul
RDW-CV 11,3 12.1-14.5 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 72,6 82.0-99.0 Fl
MCH 27.2 26.0-32.0 Pg
MCHC 34.9 33.0-37.0 %
Hitung Jenis
Grand% 79,8 50.0-70.0 %
Basofil% 0,4 0.0-1.0 %
Eosinofil% 8.8 1.0-15.0 %
Limfosit% 11.4 20.0-40.0 %
Monosit% 11.7* 3.0-9.0 %
Basofil# 0.03 <1 ribu/ul
Eosinofil# 0.40 <3 ribu/ul

- Hasil pemeriksaan Covid Antigen: Negatif

IX. THERAPY SAAT INI
1. Injeksi parasitamol
2. Injeksi ceftriaxone
3. Injeksi asering
X. ANALISA DATA

N Tanggal / Data focus Etiologi Problem

O jam
1 Jumat,02 DS : Kelurga anak Dehidrasi Hipertermia,
April 2021 mengatakan masih ada 0007
15.00 demam pada dahi anaknya.

DO : Anaknya tampak
sesekali gelisah. Dengan ttv
Suhu : 39,0 0c
Nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu lingkungan yang panas
dan pakiayan agak ketat.

2 DS : Keluarga mengatakan Asupan cairan Defisien volome

anaknya tidak pernah kurang cairan, 00027
menghabiskan minuman dan
lemes.sejak pagi tadi BAK
kurang lebih 20x.

DO:
N:120x/m
RR:24x/m
S:39ºc
tampak lemah, dan anaknya
terlihat kehausan.
 3 DS : - Kurang Tidakefektifan
pengetahuan pemberian ASI,
DO : Anaknya menangis orang tua 00104
pada payudara dan tidak tentang teknik
mengisap payudara terus – menyusui
menerus.

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan Dehidrasi
2. Defisien volome cairan berhubungan dengan Asupan cairan kurang
3. Tidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan Kurang pengetahuan orang
tua tentang teknik menyusui

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No diagnose Diagnose Nursing outcome Nursing intervention Rasional

keperawatan
1 I Hipertermi Setelah dilakukan 1. Obs. TTV R : mengetahui
b.d tindakan Suhu : 39,0 0c keadaan umum
Dehidrasi keperawatan selama Nadi:120 x/menit Pasein
1x60 menit Pernapasan:24x/
diharapkan demam menit
berkurang /
terkontrol
kriteria hasil : 2. Longgarkan atau R:memudahkan
- Memonitor lepaskan pertukaran suhu
perubahan status pakaian. tubuh
kesehatan.
- Menyesuaikan R : mengurangi
suhu untuk 3. Hentikan demam
menghangatkan aktifitas fisik meningkat
(tubuh).
- Memakai
pakaian yang
sesuai untuk
melindungi kulit.
 Defisien
2 II volome Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- R : mengetahui
cairan b.d tindakan tanda vital keadaan umum
Asupan keperawatan selama pasien: pasien
cairan 1x60 menit Suhu : 39,00c
kurang diharapkan cairan Nadi:120 x/menit
terpenuhi Pernapasan:24x/
kriteria hasil : menit
- Mempertahankan
urine output 2. Berikan terapi R : agar dapat
sesuai dengan IV, sesuai ynng dilakukan
usia dan BB ditentukan. intervensi dalam
- Mukosa bibir pemberian
tampak lembab cairan pada
- Mempertahankan pasien
tekanan darah,
nadi dan suhu 3. Timbang berat R:agar
tubuh dalam badan setiap hari mengetahui
batas normal. dan monitor perkembangan
ststus pasien. pasien

Tidakefekt
3 III ifan Setelah dilakukan 1.Berikan informasi R : memberikan
pemberian tindakan mengenai manfaat rasa tenang akan
ASI b.d keperawatan selama menyusui baik pengetahuan
Kurang 1x60 menit fisiologis maupun dalam hal ASI.
pengetahu diharapkan nutrisi psikologis.
an orang ASI terpenuhi
tua kriteria hasil : 2. Berikan materi R: memeberikan
tentang - Pertumbuhan pendidikan, sesuai pemahaman
teknik anak dalam kebutuhan. pemberian ASI.
menyusui rentang normal
- Mengenali
tanda -tanda
penurunan
pasokan ASI
- Merasakan
dukungan
keluarga selama
 menyusui.

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal : Jumat/ 02 April 2021

Jam No diagnose
No Tindakan Evaluasi tindakan paraf
tindakan NANDA
1 15.00 I 1. Mengobervasi TTV S = Orang tua pasien
T : 39,00C mengatakan demam
N : 120x/menit belum berkurang
R : 24x/menit

O = Pasien tampak
2. Melonggarkan atau gelisah, Pasien tampak
melepaskan lemas, Pasien hanya
pakaian pasien. berbaring ditempat tidur

3. Menghentikan A = masalah hipertermi

aktifitas fisik belum teratasi

P = intervensi dilanjutkan
2 14.00 II 1 Monitor tanda-tanda S = Orang tua pasien
vital pasien: mengatakan anaknya
Suhu : 39,00c masih lemes.
Nadi:120 x/menit
Pernapasan:24x/menit O =
- Pasien tampak masih
2.Memberikan terapi lemes.
IV, sesuai ynng - Mukosa bibir tampak
ditentukan dokter. membaik

3.Timbang berat badan A = masalah defisien

setiap hari dan monitor volome cairan belom
ststus pasien.
 teratasi

P = intervensi dilanjutkan
3. 14.00 III 1.Memberikan S = Orang tua Pasien
informasi mengenai mengtakan paham tentang
manfaat menyusui informasi yang diberikan
baik fisiologis maupun perawat.
psikologis.
O = Orang tua pasien
2. Memberikan materi mengerjakan apa yang di
pendidikan, sesuai infokan
kebutuhan.
A = masalah
tidakefektifan pemberian
ASI teratasi

P = intervensi dihentikan
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari / tanggal Jumat / 02 April 2021

No Jam No Respon Respon Analisis Perencanaan paraf

evaluasi diagnos subjektif (S) objektif (O) masalah (A) selanjutnya
e (P)
NAND
A
1 17.30 I Kelurga anak Anaknya Masalah Intervensi
mengatakan tampak Hiperyermi dilanjutkan
masih ada sesekali belum 1.Mengoberv
demam pada gelisah. teratasi asi TTV
dahi anaknya. Dengan ttv T : 39,00C
Suhu : 39,0 N :
0c 120x/menit
Nadi : 120 R : 24x/menit
x/menit 2.Melonggar
Pernapasan : kan atau
24x/menit melepaskan
Suhu pakaian
lingkungan pasien.
yang panas 3.Menghentik
dan pakaian an aktifitas
agak ketat. fisik

Intervensi
dilanjutkan

2 17.48 II Keluarga 1.Monitor

mengatakan Pasien Masalah tanda-tanda
anaknya masih tampak masih defisien vital pasien:
belom lemes. volome Suhu : 39,00c
menghabiskan Mukosa bibir cairan belom Nadi:120
minuman dan tampak teratasi x/menit
lemes.sejak membaik Pernapasan:2
pagi tadi BAK 4x/menit
kurang lebih
20x. 2.Memerikan
terapi IV,
 sesuai ynng
ditentukan.

3.Menimbang
berat badan
setiap hari
dan monitor
ststus pasien

Intervensi di
lanjutkan

3. 17.00 III Orang tua Intervensi

Pasien Orang tua Masalah dihentikan
mengtakan pasien tidakefektifan
paham tentang mengerjakan pemberian
informasi yang apa yang di ASI teratasi
diberikan infokan
perawat.