FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 18 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Laksana Intan Rt. 03 no. 73 Banjarmasin
Status perkawinan :-
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Banjar / Indonesia
Tgl MRS : 1-10- 2003 Pukul 07.45 wita
Tgl Pengkajian : 2-10- 2003
Dx medis : GE dengan dehidrasi ringan

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. H
Umur : 36 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Hub dgn klien : Orang Tua.
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan bahwa klien berak cair 2 x, muntah 1 x disertai
panas.
B. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan bahwa sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit badan klien panas naik turun, naik terutama pada malam hari dan
pada siang hari panas turun, dan sekitar 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit ananknya muntah 2 x sehari sekitar 2 sendok makan berupa muntahan lendir
dan susu serta berak encer sekitar 3-4 x sehari. Setelah keadaan anaknya dikeahui
 seperti itu maka keluarganya memutuskan untuk membawa anaknya ke rumah
sakit Islam Banjarmasin pada tanggal 1 oktober 2003 pukul 07.45 wita.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa anaknya dahulu pernah masuk rumah
sakit dengan keluhan yang sama.
D. Riwayat penyakit keluarga
Di keluarga klien tidak ada yang menderita seperti klien. Tidak ada faktor
resiko seperti DM, HT.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Kesadaran pasien CM (Compos Mentis) , dengan GCS: 4-5-6, klien
tampak lemah , tampak berbaring ditempat tidur.
Dengan: TTV; Nadi: 110 x/m, Respirasi 30 x / m, suhu: 39,5º c
BB: 8,5 kg LLA: 14 cm, Panjang Badan 79 cm
B. Kulit dan Kuku
Warna kulit kuning langsat, tidak ada memar, tidak ada lesi, turgor
kulit baik dapat kembali kurang dari 2 detik, kulit terlihat bersih, mukosa
bibir tampak kering, kulit teraba panas dengan suhu 39,5º c.
C. Kepala dan leher
Struktur simetris, tidak ada keterbatasan gerak kepala, gerak kepala
dan leher normal (klien bias menunduk, tengadah, kekanan, kekiri dan
memutar), tidak ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.
D. Mata dan penglihatan
Mata kiri dan kanan simetris, kebersihan mata baik, tidak ada secret yang
menempel, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, gerakan bola mata baik,
tidak ada kelainan seperti strabismus, fungsi penglihatan baik karena klien biasa
menunjuk gambar mobil pada buku gambar berwarna saat ditanya oleh ibunya.
E. Hidung dan penciuman
Struktur hidung kanan dan kiri simetris, kebersihan hidung baik, tidak ada
perdarahan dan tidak ada pengeluaran secret. Tidak terpasang O2, klien tidak
tampak sesak. Fungsi penciuman baik.
F. Telinga dan pendengaran
Struktur telinga kiri dan kanan simetris. Kebersihan telinga baik (tidak
tampak adanya kotoran), tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi
pendengaran baik (saat dipanggil ibunya klien langsung menoleh)
G. Mulut dan Gigi
Warna mukosa bibir merah muda, tidak ada lesi dan perdarahan, keadaan
mukosa bibir kering, mulut dan gigi tampak bersih (gigi jumlahnya 8 buah yaitu
gigi atas 4 dan gigi bawah 4), fungsi mengunyah baik.
H. Dada, Pernapasan, dan sirkulasi
Bentuk dada normal (anterior posterior lebih panjang dari lateral kiri dan
kanan). Frekuensi nafas 30 x/m, tidak ada sesak nafas, tidak ada batuk. Tidak ada
nyeri tekan pada dada saat dipalpasi. Tidak ada bunyi nafas tambahan seperti
wheezing maupun ronchi. Frekuensi nadi 110 x/m. Tidak ada bunyi jantung
tambahan.
I. Abdomen
Bentuk abdomen kiri dan kanan simetris, bising usus sekitar + 15 x/m, saat
diperkusi terdengar bunyi hipertympani, tidak terdapat ketegangan otot abdomen.
Tidak ada pembesaran hati dan limfe.
J. Genetalia dan alat reproduksi
Pada rectum tidak ada hemoroid. Tidak ada lesi, massa dan peradangan
maupun perdarahan pada genetalis, serta tidak ada nyeri saat BAB maupun BAK.
K. Ektermitas atas dan bawah
Struktur ekstermitas atas dan bawah simetris. Tidak ada trauma, tidak ada
kelainan bentuk. Tidak ada keterbatasan gerak. Tidak menggunakan alat Bantu
gerak. Pada ekstermitas teraba panas, dan pada ekstermitas bawah kanan
terpasang infus RL 12 tts/m.
IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPRITUAL
A. Aktivitas Istirahat
Dirumah : Klien baru berumur 18
bulan jadi jenis aktifitas
klien hanya bermain-main
dirumah. Lama istirahat
dirumah pada siang hari
klien tidur 2-3 jam
sedangkan pada malam hari
sekitar 8-9 jam, tidak ada
kesulitan tidur.
Di Rumah Sakit : Klien hanya berbaring
ditempat tidur dan kadang
digendong oleh ibunya.
Lama istirahat di rumah
sakit pada siang hari sekitar
1-2 jam, sedangkan pada
malam hari sekitar 7-8 jam.
Tidak ada kesulitan dalam
tidur.
B. Personal Hygiene
Di rumah : Klien mandi 2 x sehari pagi dan sore. Kukunya
dipotong jika terlihat panjang
Di Rumah Sakit : Klien hanya diseka 1 x sehari oleh ibu klien. Potong
kuku bila terlihat panjang
C. Nutrisi
Di rumah : Ibu klien mengatakan bahwa klien memang sulit makan.
Tetapi menyusunya sangat banyak. Klien makan 2 x/hari
ditambah makanan ringan.
Di Rumah Sakit : Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan, hanya
makan biskuit, menyusu dan minum air putih.
 D. Eliminasi
Dirumah : Klien BAB + 1-2 xsehari dengan konsistensi lunak
berwarna kuning, BAK + 5-6 x/ hari, waktu tidak tentu.
Di Rumah Sakit : Klien BAB 1 kali berampas ¼ gelas. BAK 1 kali
E. Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki
F. Psikososial
Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan hospitalisasi karena saat
perawat melakukan pemeriksaan dan pemberian terapi klien tampak tenang,
hubungan klien dengan keluarga baik, dan hubungan dengan pasien lainpun baik.
G. Spritual
Pada aspek ini belum bias dikaji karena anak masih berusia dibawah umur
5 tahun.

H. DATA FOKUS
1. Inspeksi : Klien tampak berbaring ditempat tidur,
klien tampak lemah. Mukosa bibir kering. Perut klien
kembung. Mata tampak cekung
2. Auskultasi : N: 110 x/m, Bising usus + 15 x/m
3. Palpasi : Kulit teraba hangat 39,50c.
4. Perkusi : Terdengar bunyi hiperthympani pada
abdomen .

VI. DATA PENUNJANG

1. Obat-obatan
- Infus RL 12 tetes/menit
- Inj. Ampicillin 3 x 125 mg IV
- Inj. Tomit 3 x ¼ cc IV
- Inj. Antrain 3 x 125 mg IV (k/p)
 ANALISA DATA

NO HARI / DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI

TGL
1 2 Juni DS: Gangguan rasa Peningkatan suhu
2003 -ㄷ Ibu pasien mengatakan anaknya panas nyaman; demam tubuh
dingin
-ㄹ Pasien mengeluh kehausan
-ㅁ Pasien mengeluh lidah pahit
DO:
-ㅂ TD: 110/60 mmHg,
-ㅅ Nadi: 100 x/m,
-ㅇ Respirasi 24 x / m,
-ㅈ Suhu: 38º c
-ㅊ Pasien tampak lemah dan gelisah
-ㅋ Mukosa bibir kering

2 Sda DS: Gangguan Intake nutrisi yang

-ㅌ Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pemenuhan kurang; mual,
mau makan kebutuhan nutrisi; anoreksia
-ㅍ Ibu pasien mengatakan anaknya kurang dari
merasa mual kebutuhan tubuh
 DO:
-ㅎ Porsi makanan tidak dimakan
-ㄱ Pasien muntah setelah minum obat
-ㄴ Pasien tampak lemah
-ㄷ BB: 35 Kg BBI: 45 kg
-ㄹ LLA: 20 cm TB: 150 cm

Prioritas Masalah:
1. Gangguan rasa nyaman; demam berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi yang kurang; mual, anoreksia.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO HARI / TGL PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 2 Juni 2003 Rasa nyaman klien 1. Kaji TTV pasien 1. Keadaan umum klien
terpenuhi dalam 3 hari 2. Berikan kompres dapat diketahui
perawatan, dengan dingin 2. Agar suhu tubuh klien
kriteria evaluasi: 3. Anjurkan pasien kembali kekeadaan normal
-ㅁ TTV dalam batas untuk banyak dan kebutuhan cairan
normal minum (8 gelas) terpenuhi.
-ㅂ Suhu tubuh klien 4. Anjurkan pasien 3. Agar pasien tidak gelisah
dalam batas normal untuk bedrest total dan meningkatkan
-ㅅ Mukosa bibir Kolaborasi dengan mekanisme koping tubuh
lembab dokter dalam pemberian 4. Untuk mempercepat proses
-ㅇ Lidah klien tampak obat terapi. penyembuhan
bersih
-ㅈ Klien dapat istirahat
dengan tenang
2 Sda Kebutuhan nutrisi dapat 1. Kaji penyebab tidak 1. Mengetahui penyebab
terpenuhi setelah 3 hari nafsu makan tidak nafsu makan dan
perawatan, dengan 2. Anjurkan pasien memudahkan intervensi
kriteria evaluasi: makan sedikit demi selanjutnya
-ㅊ Nafsu makan klien sedikit tapi sering 2. Memotivasi pasien untuk
meningkat 3. Jaga kebersihan mau makan dalam rangka
-ㅋ Klien tidak lemah mulut pasien penyembuhan
dan lemas Kolaborasi: 3. Merangsang nafsu makan
-ㅌ Klien dapat Anjurkan minum obat 4. Mencegah mual dan
menghabiskan Sesuai order dokter, beri muntah dan pengganti
makanan yang cairan infus energi
disediakan
-ㅍ Klien tidak mual
dan muntah lagi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI / TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Selasa 08.30 wita 13.45 wita
3 Juni 2003 1. Memeriksa TTV; S:
TD: 110/60, N: 80 x/m -ㄷ Ibu pasien mengatakan anaknya
o
R : 24 x/m T : 37 c masih panas
2. Mengompres pasien dengan O:
kompres dingin -ㄷ Pasien tampak lemah
3. Menganjurkan pasien untuk -ㄹ TD : 110/60 mmhg N: 79 x/m
banyak minum (8 gelas) -ㅁ R : 24 x /m T: 37,90c
4. Menganjurkan untuk bedrest total A:
Kolaborasi: Masalah belum teratasi
-ㅎ Pemberian obat untuk menurunkan P:
panas SOD Intervensi dilanjutkan
-ㄱ Antrai 3 x 1 amp via IV Paraf
-ㄴ Broadced 1 x 1 gr
2 Sda 10.00 wita 13.45 wita
1. Mengajarkan pasien dan S:
memberitahukan keluarga pasien -ㄹ Keluarga pasien mengatakan pasien
 untuk memberi makan sedikit tidak mau makan
demi sedikit tapi sering O:
2. Menganjurkan kepada keluarga -ㅂ Terlihat pasien makan hanya
pasien untuk menjaga kebersihan menghabiskan 1 sendok makan
mulut pasien -ㅅ Pasien terlihat lemas
Kolaborasi: -ㅇ LLA : 20 cm BB: 35 kg
Pemeberian cairan infus D5%: RL 1:1 -ㅈ BBI : 45 kg TB: 1150 cm
20 tts /menit A:
-ㅊ Masalah belum teratasi
P:
-ㅋ Intervensi dilanjutkan
Paraf

3 Rabu 1. Memeriksa TTV; 13.45 wita

120
4 Juni 2003 TD: /70 mmhg, N: 80 x/m S:
o
R : 23 x/m T : 37 c -ㅁ Ibu pasien mengatakan anaknya
2. Mengompres pasien dengan masih panas
kompres dingin O:
3. Menganjurkan pasien untuk -ㅌ TD : 120/70 mmhg N: 79 x/m
banyak minum (8 gelas) -ㅍ R : 24 x /m T: 37,90c
4. Menganjurkan untuk bedrest total -ㅎ Pasien tampak gelisah dan merasa
Kolaborasi: gerah
-ㄷ Pemberian obat untuk menurunkan A:
panas SOD Masalah belum teratasi
-ㄹ Antrai 3 x 1 amp via IV P:
-ㅁ Broadced 1 x 1 gr Intervensi dilanjutkan
Paraf

4 Sda 1. Mengajarkan pasien dan 13.45 wita

memberitahukan keluarga pasien S:
untuk memberi makan sedikit -ㅂ Keluarga pasien mengatakan pasien
demi sedikit tapi sering mau makan + ½ porsi makan dari
2. Menganjurkan kepada keluarga
pasien untuk menjaga kebersihan
mulut pasien
3. Menganjurkan keluarga pasien
untuk memberikan jenis makanan
yang bervariasi
Kolaborasi:
Pemeberian cairan infus D5%: RL 1:1
20 tts /menit
makanan yang disediakan
O:
-ㄱ Tampak sisa porsi makanan yang
tidak dihabiskan pasien
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Paraf