ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

G
DENGAN HHD DI RUANG PERAWATAN III RS DUSTIRA CIMAHI

A. PENGKAJIAN :
- Tanggal masuk : 16-12-2015 Pukul :
- Tanggal pengkajian : 17-12-2015 Pukul : 15.30 Wib
- No Register : 041378
- Diagnosa medis : HHD (Hipertensi Heart Desease)
1. Identitas klien :
Nama : Tn. G
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 50 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kalidam Utara
Penanggung jawab klien :
Nama : Ny. F
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kalidam Utara
Hubungan dengan klien : Anak kandung
2. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan utama : Nyeri dada
b. Riwayat Penyakit sekarang:
Os mengeluh nyeri dada sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
keluhan bertambah jika os batuk dan melakukan aktifitas berlebih dan
berkurang jika os istirahat. Nyeri dirasakan hilang timbul pada skala 3 (
skala nyeri 0-10)
c. Riwayat penyakit dahulu :
Os mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak …. Tahun yang lalu.
Jika ada keluhan Os biasa memeriksakan kesehatannya ke
puskesmas. Os tidak memiliki riwayat penyakit DM dan penyakit
menular lainnya seperti hepatitis B dan TB paru.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Dalam keluarga klien tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang
sama seperti klien dan tidak ada yang memiliki penyakit menular.
e. Genogram
 Keterangan :

3. Riwayat psikososial-spiritual :
a. Support system : Keluarga klien sangat antusias dalam proses
penyembuhan penyakit klien, keluarga sangat berharap klien dapat
cepat sembuh dari penyakitnya.
b. Komunikasi : Pasien dan keluarga cukup kooperatif
c. System nilai kepercayaan : Klien memeluk agama islam dan sangat
patuh dalam melaksanakan ibadah.

4. Lingkungan :
1. Rumah
 Kebersihan : Klien mengatakan rumahnya cukup bersih
ventilasi cukup, klien mengatakan ia dan keluarganya selalu
membersihkan rumahnya setiap hari
 Polusi : Tidak ada
 Bahaya : Tidak ada
2. Pekerjaan :
 Kebersihan : Klien sudah tidak bekerja
 Polusi :-
 Bahaya :-

5. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

Kebiasaan/aktifitas Sebelum Saat sakit keterangan

masuk rs
a. Asupan ( ) oral ( ) oral
( ) ( ) Enteral
Enteral ( ) TPN
( ) TPN
b. Frekwensi makan 3x/hari 3x/hari
c. Nafsu makan Baik Sedang, os
mengatakan
masih kurang
nyaman
dengan nyeri
dadanya,
sehingga
 nafsu
makannya
sedikit
berkurang

d. Diet MBRG MBRG

e. Makanan tambahan Tidak ada Tidak ada
f. Makanan alergi Tidak ada Tidak ada
g. Perubahan BB dalam 3 bulan Tetap Tetap
terakhir
Pola Cairan
a. Asupan cairan 1500-2000 1500-2000
cc/hari cc/hari
Infus 1000
cc/hari
b. Jenis Teh manis, Air putih
air putih
c. Frekwensi 6-8x/hari 6-8x/hari
d. Volume 1500-2000 1500-2000
Cc/har Cc/hari
Pola Eliminasi
BAK
a. Frekwensi 4-5 x/hari 5-6x/hari
b. Jumlah Output ±1200 ±1500
Cc/har Cc/hari
c. Warna Kuning jernih Kuning Jernih
d. Bau Khas Khas
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
a. Frekwensi 1x/hari 1x/hari
b. Warna Kuning Kuning
tengguli tengguli
c. Bau Khas Khas
d. Konsistensi Lembek Lembek
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
Insesible water lose
Cc/har Cc/hari
Pola Personal hygiene
a. Mandi 2x/ hari 2x/hari
diseka
b. Oral Hygiene
 Frekwensi 2x/hari 2x/hari
 Waktu Pagi & Pagi &
malam malam
c. Cuci Rambut 2x/hari 2x/hari
Pola Istirahat dan tidur
a. Lama tidur 6-7 jam 5-6 jam
b. Waktu
  Siang - 1-2 jam
 Malam 6-7 5-6 jam
c. Kebiasaan sebelum tidur
 Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
 Kegiatan lain Tidak ada Tidak ada
d. Kesulitan dalam tidur
 Menjelang tidur Tidak ada Terkadang
 Sering terbangun Tidak Terkadang
 Merasa tidak nyaman Tidak Karena
setelah bangun tidur kadang-
(alasannya ) kadang
nyeridada
hilang timbul
Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan - -
b. Waktu bekerja - -
c. Kegiatan waktu luang Membaca Istirahat
Koran,
nonton TV
d. Keluhan dalam aktifitas - -
e. Olah raga :
 Jenis Jogging -
 Frekwensi 3x seminggu -
f. Keterbatasan dalam hal :
 Mandi Tidak ada Merasa
Tidak ada terganggu
Tidak ada krn keluhan
nyeri dada
 Menggunakan pakaian Tidak ada
 Berhias Tidak ada
Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok
 Frekwensi ( ) ya
 Jumlah ( √ ) tidak
Lama pemakaian
b. Minuman keras
 Frekwensi ( ) ya
 Jumlah (√ ) tidak
Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat ( ) ya
( √ ) tidak

B. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tekanan darah : 150/90 mmHg
c. Nadi : 82x/mnt
 d. Pernafasan : 21x/mnt
e. Suhu : 36°c
f. TB/BB :
 Sebelum masuk Rs : kg
 Saat dirawat di RS : Kg
2. Pemeriksaan Fisik per system
a. Sistem Penglihatan
a) Posisi mata : ( √ ) simetris ( ) Asimetris
b) Kelopak mata :
c) Pergerakan bola mata :
d) Konjuctiva ;
e) Kornea :
f) Sklera :
g) Pupil
h) Lapang pandang :
i) Ketajaman penglihatan :
j) Tanda-tanda radang :
k) Pemakaian alat bantu lihat :
l) Keluhan lain :

b. Sistem Pendengaran
a) Kesimetrisan :
b) Serumen :
c) Tanda radang :
d) Cairan dari telinga :
e) Fungsi pendengaran :
f) Pemakaian alat bantu :
g) Hasil test garpu tala :

c. Sistem Wicara
 Kesulitan gangguan wicara:
d. Sistem Pernafasan
a) Jalan nafas :
b) RR :
c) Irama :
d) Kedalaman :
e) Suara Nafas :
f) Batuk : ( ) Ya, ( ) Tidak
g) Penggunaan Otot bantu nafas :
h) Penggunaan alat bantu nafas :
i) WSD

e. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer :
  Nadi :
Irama :
Denyut :
 Distensi vena jugularis :
 Temperatur kulit :
 Warna kulit :
 CRT :
 Flebitis :
 Varises :
 Edema(lokasi dan derajat) :
2. Sirkulasi Jantung :
 Kecepatan denyut apical :
 Irama :
 Bunyi jantung normal :
 Kelainan bunyi jantung :
 Keluhan
( ) Lemah, ( ) Lelah, ( ) palpitasi, ( ) Keringat dingin, (
) gemetaran, ( ) Kesemutan, ( ) Kaki dan tangan dingin.

 Nyeri dada :
 Ictus cordis :
 Kardiomegali :

f. Sistem Neurologi
1. GCS :
2. Tanda Peningkatan TIK :
3. Gangguan neurologis :
4. Pemeriksaan Reflek :
 Patologis :
 Fisiologis :
 Tanda iritasi meningen :
 Kekuatan otot :

g. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut :
2. Kesulitan menelan :
3. Muntah :
4. Nyeri daerah perut ;
5. Bising usus :
6. Masa pada abdomen :
7. Ukur lingkar perut :
8. Asites :
9. Palpasi hepar, gaster :
10. Oerkusi hepar, gaster :
 11. Nyeri tekan :
12. Nyeri lepas :
13. Colostomy :
14. Penggunaan NGT :

h. Sistem Immunologi
Pemeriksaan kelenjar getah bening

i. Sistem Endokrin
1. Nafas berbau keton :
2. Luka :
3. Exopthalmus :
4. Tremor :
5. Pembesaran kel. Tyroid :
6. Tanda peningkatan gula darah :( ) Poliuri, ( ) Polypagi, (
) Polidpsi.

j. Sistem Urogenetal
1. Distensi kandung kemih :
2. Nyeri tekan :
3. Nyeri perkusi :
4. Urine :
5. Penggunaan katheter :
6. Keadaan genetal :

k. Sistem Integument
1. Keadaan rambut
 Kekuatan :
 Warna :
 Kebersihan :
2. Keadaan kuku
 Kekuatan :
 Warna :
 Kebersihan :
 Tanda radang :
3. Keadaan kulit
 Turgor :
 Warna :
 Kebersihan :
 Luka :
 Tanda Radang :
 Dekubitus ;
 Pruritus :
  Tanda perdarahan :
 Diaforesis :
 Luka bakar :

l. Sistem Muskuloskeletal
1. Keterbatasan gerak, deformitas :
2. Rentang gerak :
3. Sakit pada tulang dan sendi :
4. Tanda-tanda fraktur :
5. Lokasi :
6. Kontraktur pada sendi ekstremitas :
7. Tonus otot :
8. Kelainan bentuk tulang/otot :
9. Tanda-tanda radang sendi :
10. Penggunaan alat bantu :
11. Penggunaan Traksi, gips, spalk, orif/EP, PSSW :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan diagnostik
2. Pemeriksan laboratorium

D. PENATALAKSANAAN MEDIS

E. DATA FOKUS
1. Data subjektif

2. Data objektif

F. ANALISA DATA
NO SYMPTOMS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS :
 DO :

2. DS :

DO :

3. DO :

DS :

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.

H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Nama :
Pasien : Mahasiswa :
Ruang : NPM :
No.RM :

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Tindakan Rasional

dan data penunjang kriteria hasil