ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T
DENGAN STROKE INFARK CEREBRI DI RUANG
PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA

A. PENGKAJIAN :

1. Identitas klien :
Nama : Ny. T
Usia : 51 th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SLTA
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciburuy Rt 04 Rw 18, KBB
Berat Badan : 50 kg
No RM : 432729
Diagnosa Medis : Stroke Infark cerebri
Tanggal Masuk Rs : 3 – 4 – 2016 , pukul : 14.14 wib
Tanggal pengkajian : 11 – 4- 2016, pukul : 14.00 wib
2. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan utama :
Penurunan kesadaran sejak 5 hari yang lalu.
b. Riwayat Penyakit sekarang:
Klien merasakan keluhan sejak 2 jam sebelum masuk RS keluhan dirasakan
semakin berat dan tidak hilang-hilang, bicara rero disertai kelemahan kaki dan
tangan, nasfsu makan menurun. Lalu oleh keluarga klien dibawa ke Rumah
Sakit. Hari kedua perawatan klien mengalami penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Klien memiliki sakit Hypertensi dan stroke.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa maupun penyakit menular
lainnya.

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran : koma, GCS : 8 ( E : 3, M : 2, V : 3 )
b. Tanda-tanda vital
T : 150/90, N : 98, R : 24, S : 367 oC
c. Sistem integument
1. Keadaan rambut
 Kekuatan : kuat
 Warna : putih
  Kebersihan : bersih
2. Keadaan kuku
 Kekuatan : kuat
 Warna : putih, pucat
 Kebersihan : bersih
 Tanda radang : tidak ada
3. Keadaan kulit
 Turgor : baik
 Warna : pucat kehitaman
 Kebersihan : bersih
 Luka : tidak ada
 Tanda Radang : tidak ada
 Dekubitus : tidak ada
 Pruritus : tidak ada
 Tanda perdarahan : tidak ada
 Diaforesis : tidak ada

d. Sisitem Penglihatan
a) Posisi mata : Simetris kanan dan kiri
b) Kelopak mata : Tidak ada oedem, conjuctiva tidak pucat
c) Pergerakan bola mata : Kanan-kiri, atas-bawah tidak ada kelainan,
Nyeri tekan bola mata (-)
d) Konjuctiva : tidak pucat (tidak anemis)
e) Kornea : tidak ada sikatrik. Hitam bulat
f) Sklera : putih jernih
g) Pupil : bulat (isocort). Reflek cahaya normal.
h) Lapang pandang : tidak bisa terkaji
i) Ketajaman penglihatan: tidak bisa terkaji
j) Tanda-tanda radang : Tidak ada
k) Pemakaian alat bantu lihat : tidak ada
e. Sistem Pendengaran
a) Kesimetrisan : Daun telinga kanan-kiri simetris
b) Serumen : tidak ada
c) Tanda radang : Tidak ada
d) Cairan dari telinga : Tidak ada
e) Fungsi pendengaran : baik, kalau dibisikan suara klien mebuka mata.
f) Pemakaian alat bantu : tidak ada

f. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Klien tidak tampak sesak, R : 24 x/menit, dada datar, pergerakan
dada kanan/kiri sama tidak ada yang tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi.
Palpasi : Tidak ada krepitasi tulang iga, taktil premitus paru kanan/kiri sama,
ekspansi paru kanan/kiri saat inspirasi dan ekspirasi sama.
Perkusi :area paru bunyi resonan
 Auskultasi :
Daerah trachea suara tracheovesikuler, daerah bronchus suara
bronschovesikuler, paru kanan/kiri suara vesikuler
g. Sistem Pencernaan

Perut :

 Inspeksi
Perut datar, tidak tampak lesi, tidak ada benjolan,
 Palpasi :
Tidak teraba masa atau benjolan, tidak teraba pembesaran hati,lien
maupun gaster.Nyeri tekan tidak ada
 Perkusi :
Tympani pada semua kwadran
 Auskultasi :
Bising usus baik 12 x/menit

h. Sistem Cardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer :
 Nadi :
Irama : teratur
Denyut : 98 x/menit
 Distensi vena jugularis : Tidak ada
 Temperatur kulit : Hangat
 Warna kulit : pucat kehitaman
 CRT : < 2 detik
 Flebitis : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Edema(lokasi dan derajat) : tidak ada
2. Sirkulasi Jantung :
 Inspeksi : Tidak tampak denyutan ictus cordis di daerah ICS 5 mid
clavicula kiri.
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri di semua intercosta, tidak teraba ictus
cordis.
 Perkusi : pekak pembesaran jantung tidak ada, terdapat bunyi pekak pada
ICS 3-4 mid clavikula kiri, dan ICS 2-4 sisi dada kiri dan kanan.
 Auskultasi : BJ I : terdengar pada ICS 4-5 kiri
BJ II : terdengar pada ICS 2 -3 kiri

i. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar endokrin.
j. Sistem Perkemihan
1. Distensi kandung kemih : tidak
2. Nyeri tekan : ada
 3. Nyeri perkusi : ada
4. Urine : tidak ada kelainan
5. Penggunaan katheter : terpasang polycatheter
6. Keadaan genetal : bersih
k. Sistem Persyarafan
1. Glascow Coma Scale : 8 (E : 3, M : 2, V : 3)
2. Tanda peningkatan TIK : pupil anisokort.
3. Gangguan pada Neurologis : N : II ( optikus )
4. Reflek bisep dan trisep : baik
5. Reflek patela : baik
6. Reflek babinsky : baik
7. Reflek Kernigk : baik

l. Sistem reproduksi
Klien sudah tidak mengalami menstruasi.
m. Sistem muskuloskeletal
1. Keterbatasan gerak, deformitas : ya. Deformitas tidak ada.
2. Rentang gerak : yang bisa dilakukan hanya
menggerakkan jari tangan dan kaki saja.
3. Sakit pada tulang dan sendi : tidak
4. Tanda-tanda fraktur : tidak
5. Lokasi : tidak ada
6. Kontraktur pada sendi ekstremitas : tidak ada
7. Tonus otot : baik, kekuatan ekstremitas atas
kanan/kiri 1/1, kekuatan ektremitas bawah kanan/kiri1/1
8. Kelainan bentuk tulang/otot : tidak ada
9. Tanda-tanda radang sendi : tidak ada
10. Penggunaan alat bantu : tidak ada
11. Lain-lain : terdapat kemerahan pada bagian
tubuh yang menonjol.

A. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan diagnostik
Hasil EKG Gambaran dalam batas normal
2. Pemeriksan laboratorium :
Tanggal 6 April 2016 , hasilnya :
 Haemoglobin : 10,6 g/dl
 Lekosit : 16,5
 Erytrosit : 3,4
 Trombosit : 323
 Hematokrit : 30,2
 GDS : 113
  Natrium : 130
 Kalium : 3,70
 Klorida : 101
 Ureum : 42
 Kreatinin : 1,2

3. CT Scan :
Infark lacunar multiple di periventrikuler lateralis bilateral, Atrofi cerebri sinilis,
parasinusitis.

C. THERAPY
 Infus RL 20 gtt/ment
 Brainex 1x 1gr IV
 Atrovastatin 20 mg 2-0-0
 Inj Manitol 4x125 mg
 Levofroxacin 1x 1gr
 Paracetamol inj 3x1

D. ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Penimbunan lemak/kolesterol Resiko ketidakefektifan

- dalam darah perfusi jaringan cerebri
↓ b.d tidak adekuatnya
DO : Terjadi arteriosklerosis suplai darah cerebral.
- Klien tak sadarkan diri ↓
Trombus/emboli di cerebri
- T : 150/90, N : 98x/ment
↓
R : 24 x/ment
Srtoke non haemorhagik
- Pupil anisokort
proses metabolisme dalam
otak terganggu
↓
Penurunan suplai darah dan O2
ke otak
↓
Resiko Ketidak efektifan
perfusi jaringan cerebral

2. DS : Penurunan kesadaran Perubahan membrane

- ↓ mucosa oral dan nasal
DO : Reflek menenlan terganggu b.d. status NPO,
- Penurunan kesadaran ↓
ketidakmampuan
- Mukosa mulut tampak Terpasang ETT,
Kebutuhan makan/minum per menelan, pernafasan
 kering sonde, pernafasan dari mulut lewat mulut, dan
- Terpasang selang ETT ↓ ketidaksadaran
- Makan/minum per sonde Mukosa mulut dan hidung
kering
↓
Perubahan membrane mucosa
oral dan nasal

3. DS : -
DO : Penurunan kesadaran, Resiko kerusakan
- Klien tirah baring hemiplegi kanan dan kiri integritas kulit b.d.
- bagian tubuh yang ↓
perubahan sensasi
menonjol tampak Tirah baring lama
kemerahan ↓
Terjadi luka dekubitus
↓
Kerusakan integritas kulit

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d. tidak adekuatnya suplai darah cerebral.
2. Perubahan membrane mucosa oral dan nasal b.d. status NPO, ketidakmampuan menelan,
pernafasan lewat mulut, dan ketidaksadaran
3. Resiko kerusakan integritas kulit b.d. perubahan sensasi
 F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Nama :
Pasien : NY. T Mahasiswa : Sugiyono
Ruang : Perawatan ICU NPM : 15-075
No.RM : 432729

N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana Tindakan Rasional

o keperawatan dan
data penunjang
1. Perubahan perfusi Tupan : - Pantau TTV Untuk mengetahui perubahan yang
jaringan cerebral b.d. Perfusi jaringan cerebri adekuat terjadi.
tidak adekuatnya Tupen :
suplai darah cerebral, Setelah dilakukan tindakan Untuk dapat menilai sejauh mana efek
tandai dengan : keperawatan selama 3x24 jam - Monitor adanya yang terjadi akhibat dari kurangnya
DS : - ketidak efektifan perfusi jaringan diplopia,pandangan kabur, suplai darah ke cerebral
DO : cerebral teratasi, dengan kriteria nyeri kepala,perubahan tonus
- Klien tak hasil : otot.
sadarkan diri - Klien tidak mengalami
- T : 150/90, N : nyeri kepala - Monitor AGD,ukuran Untuk menilai dan memastikan adanya
98x/ment R : - Tekanan systol dan diastol pupil,ketajaman,kesimetrisan gangguan pada perfusi cerebral.
24 x/ment dalam batas normal dan reaksi
- Pupil - Komunikasi jelas Untuk mengurangi tekanan pada
anisokort - Tidak ada ortostatik jaringan otak.
hipertensi
- - Pupil seimbang dan reaktif - Tinggikan kepala 0 – 450
- Bebas dari kejang tergantung pada kondisi
pasien dan order medis
2. Perubahan membrane Tupan :
mucosa oral dan nasal Membrane mukosa oral dan nasal
b.d. status NPO, lembab
ketidakmampuan Tupen :
menelan, pernafasan Setelah dilakukan tindakan
lewat mulut, dan keperawatan selama 3x24 jam
ketidaksadaran Membrane mukosa oral dan nasal
dalam keadaan normal , dengan
kriteria hasil :
- membrane mukosa pink
- lembab,
- tidak ada lesi,
- crust (berkerak),
- atau drainage darah
3. Resiko kerusakan Tupan :
integritas kulit b.d. Mempertahankan integritas kulit
perubahan sensasi Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
tidak terjadi kerusakan integritas
kulit dengan kriteria hasil :
- tidak ada area kemerahan pada
- Inspeksi mulut (gunakan Untuk mengidentifikasi kelainan pada
senter dan depressor lidah) membrane mukosa mulut dan hidung
setiap hari
- Aplikasikan pelapis bibir untuk mencegah perkerakan,
dengan water-soluble kekeringan, dan pecah-pecah
lubricant untuk mencegah
perkerakan, kekeringan, dan
pecah-pecah.
Untuk mencegah kekeringan pada
- Lakukan perawatan oral mukosa membrane dan komplikasinya,
seperti; parotitis, aspirasi, dan infeksi
saluran nafas.
Untuk mengurangi tekanan dan
- Sikat gigi dengan sikat yang kerusakan mukosa mulut dan hidung
kecil sekurangnya 2 kali
sehari, dan bersihkan dengan
toothettes.
- Kaji menggunakan braden Untuk megetahui sampai dimana terjadi
scale dan monitor integritas kerusakan kulit akhibat tirah baring
kulit tiap 4-8 jam untuk lama
mencegah kerusakan
- Inspeksi telinga, siku, tumit / Daerah tertekan memiliki faktor resiko
tungkai, dan daerah tertekan tinggi untuk terjadi luka dekubitus
dg seksama
 tulang yang menonjol,
- tidak ada tanda iritasi kulit
atau kekeringan,
- dan tidak ada tanda iritasi
kornea
- Lakukan perawatan kulit
setiap 2 jam Mencegah dan mengobati dekubitus.
- Alih baring tiap 2 jam untuk
meminimalisasi daerah Bisa membantu klien dalam mengurangi
tertekan terjadinya dekubitus.
- Bersihkan daerah sekitar
NGT, tracheostomy
meminimalisasi copot Mencegah terjadinya luka infeksi
didaerah mulut dan hidung sehingga
- Jaga kelembaban kornea tidak terjadi kerusakan jaringan kulit.
dengan pemberian methyl
cellulose (0,5 – 1 %), dan Mencegah terjadinya iritasi di kornea
pertimbangkan penggunaan
tutup mata pada pasien yang
tidak dapat menutup mata
- Kolaborasi dengan diit untuk
pemasukkan nutrisi
Kebutuhan nutrisi yang kurang dapat
menimbulkan luka tekan.
VIII. CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tanggal No Dx. Kep Tindakan Paraf& SOAP Paraf &
Nama Nama
11- Perubahan Jam : 14.40 Jam : 15.10
04-‘16 perfusi jaringan Tindakan : S:-
cerebral b.d. O:
tidak - Memantau TTV - wajah tampak tenang
adekuatnya - Memonitor adanya diplopia,pandangan - T : 140/90, N : 88, R : 22, S : 365C
suplai darah kabur, nyeri kepala,perubahan tonus otot. - Tidak Kebiruan
cerebral - Memonitor AGD,ukuran - CRT < 2 detik
pupil,ketajaman,kesimetrisan dan reaksi
- Meninggikan kepala 0 – 450 tergantung
pada kondisi pasien dan order medis A : Perubahan perfusi jaringan cerebri dapat
diminimalisir
P : Lanjutkan intervensi

11- Perubahan Jam : 14.45 Jam : 15.30

04-‘16 membrane S:-
mucosa oral dan - Mengenginspeksi mulut (gunakan senter O:
nasal b.d. status dan depressor lidah) setiap hari - Klien tampak tenang
NPO, - Mengaplikasikan pelapis bibir dengan - T : 140/90. N : 88 x/mt. R : 22 x/mt
ketidakmampua water-soluble lubricant untuk mencegah - Mukosa mulut dan hidung bersih, lembab
 n menelan, perkerakan, kekeringan, dan pecah-pecah. dan tidak ada luka
pernafasan
lewat mulut, - Melakukan perawatan oral
dan A : Membrane mukosa mulut dan hidung bersih
ketidaksadaran dan lembab

P : Pertahankan intervensi

02- Resiko Jam : 14.50 Jam : 15.40

01-‘16 kerusakan S:-
integritas kulit - Mengkaji menggunakan braden scale dan
b.d. perubahan monitor integritas kulit tiap 4-8 jam untuk O:
sensasi mencegah kerusakan - tidak ada area kemerahan pada tulang yang
menonjol,
- Menginspeksi telinga, siku, tumit / - tidak ada tanda iritasi kulit atau kekeringan,
tungkai, dan daerah tertekan dg seksama - tidak ada tanda iritasi kornea

- Melakukan perawatan kulit setiap 2 jam
- Mengalih baring tiap 2 jam untuk
meminimalisasi daerah tertekan
- Membersihkan daerah sekitar NGT,
tracheostomy meminimalisasi copot
A : Resiko kerusakan Intergritas kulit dapat
dicegah
P : Pertahankan intervensi

- Menjaga kelembaban kornea dengan

pemberian methyl cellulose (0,5 – 1 %),
dan pertimbangkan penggunaan tutup
mata pada pasien yang tidak dapat
menutup mata
- Kolaborasi dengan tim gizi diit untuk
pemasukkan nutrisi
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tanggal No Dx. Kep No Urut Tindakan Paraf&N SOAP Paraf &

tindakan ama Nama

03- 1. Nyeri akut b.d 1 Jam : 14.40 Jam : 15.10

01-‘16 peningkatan TIK Tindakan : S : Klien mengatakan rasa
mengajarkan melakukan nyeri berkurang
tehnik relaksasi dengan nafas O:
dalam,distraksi, visualisasi, - wajah tampak
atau bimbingan imajinasi. tenang
RS : - skala nyeri 2 dari
Klien mengatakan bisa 4
melakukan tindakan tersebut
A : Masalah teratasi
RO :
sebagian
Klien tampak tenang dan P : Lanjutkan intervensi
sambil memperagakan
relaksasi nafas dalam

03- 2. Resiko 2 Jam : 14.45 Jam : 15.30

01-‘16 ketidakefektifan Tindakan : S : klien mengatakan
perfusi jaringan Pantau TTV kondisi badanya nyaman
cerebri b.d tidak memonitor adanya nyeri kepala berkurang,tidak
adekuatnya diplopia,pandangan kabur, lemas dan merasa tenang
suplai darah O:
nyeri kepala,perubahan
cerebral - Klien tampak
tonus otot.
tenang
- T : 130/90. N : 86
Memonitor AGD,ukuran x/mt. R : 20 x/mt
pupil,ketajaman,kesimetris - Komunikasi jelas
an dan reaksi dan kooperatif
- Pupil seimbang
Meninggikan kepala 0 – dan reaktif
450 tergantung pada
A : masalah teratasi
kondisi pasien dan order
sebagian
medis
 P : Pertahankan intervensi
RS : dan lanjutkan intervensi
Klien mengatakan posisi
cukup nyaman
RO :
Klien tampak tenang, respirasi
22x/menit. PCH berkurang

03- 3. Resiko Jam : 14.50 Jam : 15.40

01-‘16 jatuh/trauma b.d Tindakan : S : klien mengatakan rungan
penurunan - Identifikasi kebutuhan cukup terang
ketajaman keamanan klien, sesuai
penglihatan dengan kondisi fisik dan O : klien terbebas dari
fungsi kognitif trauma/jatuh

Memberikan penerangan yang A : Masalah teratasi

cukup
P : lanjutkan intervensi
Berikan penjelasan kepada
klien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit

RS : klien mengatakan mulai

bisa mengotrol sakitnya
RO :
- Klien tampak segar
bertenaga
- Mulai mengangkat
tangannya dengan
kuat
-