LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERSARAFAN

PADA PASIEN TN K
DENGAN CEDERA KEPALA BERAT
DI RUANG ICU RSU NEGARA

Disusun untuk memenuhi tugas pada stase Keperawatan Medikal Bedah

Gusti Ayu Putu Parwati

NIM : 20089142205

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERSARAFAN PADA
PASIEN TN K DENGAN CEDERA KEPALA BERAT
DI RUANG ICU RSU NEGARA

Tanggal MRS : 13 Juli 2021 Jam Masuk : 15. 05 WITA

Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2021 No. RM : 271738
Jam Pengkajian : 16.00 WITA Diagnosa Masuk : Hari rawat ke
:1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : TN K
2. Umur : 70 TAHUN
3. Suku/ Bangsa : BALI/INDONESIA
4. Agama : HINDU
5. Pendidikan :SD
6. Pekerjaan :PETANI
7. Alamat :BR. DANGIN PANGKUNG, PEKUTATAN
8. Sumber Biaya :JKN PBI

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa ke Rumah Sakit dalam kondisi tidak sadar. Pasien jatuh dari pohon kelapa dengan
ketinggian ± 5 meter. Posisi jatuh kepala dibawah. Menurut temannya pasien tidak muntah (-),
setelah jatuh pasien langsung pingsan dan dibawa ke Rumah Sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya v tidak kapan : - diagnosa : -

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya v tidak jenis -

Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : captopril tablet bila pusing

3. Riwayat alergi:
Obat ya V tidak jenis……………………
Makanan ya vtidak jenis……………………
Lain-lain ya vtidak jenis……………………
4. Riwayat operasi :
Pasien tidak ada riwayat operasi

5. Lain-lain: -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit keluarga : TIDAK

Jenis : -

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan : tidak

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: ditemukan
Alkohol ya v tidak
keterangan……………………....................
.....................................
Merokok v ya tidak
Keterangan KADANG - KADANG

Obat ya v tidak
keterangan…..................................................
............………………
Olahraga ya v tidak
keterangan…..................................................
........…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37.5C N : 106x/m TD : 100/60 mmHg RR : 34x/m, SpO2 : 98%
Kesadaran: ComposMentis Apatis Somnolen Sopor v Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 34 x/menit
b. Keluhan: penurunan kesadaran
c. Penggunaan otot bantu nafas: YA, RETRAKSI OTOT DADA
d. PCH : TIDAK
e. Irama nafas : TIDAK TERATUR
f. Friction rub : -
g. Pola nafas : DISPNEA
h. Suara nafas : ronkhi -/-
i. Alat bantu nafas : ventilator SIMV 12, PEEP 5, FiO2 50%
j. Penggunaan WSD: TIDAK
- Jenis : - Masalah Keperawatan : pola nafas tidak
- Jumlah cairan : - efektif
- Undulasi : -
- Tekanan : -
g. Tracheostomy: ya v tidak
h. Lain-lain: -
3. Sistem Kardio vaskuler
a. TD: 100/60 mmHg
b. N: 106x/menit
c. HR: 106x/menit
d. Keluhan nyeri dada : Tidak Terkaji
Q :-
R :-
T :-
e. Irama jantung: Sinus Takikardia
f. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal)
g. Ictus Cordis: tidak tampak
h. CRT < 2 detik
i. Akral : teraba dingin
j. Sirkulasi perifer : dalam batas normal
k. JVP : -
l. CVP : -
m. CTR : -
n. EKG : -
o. Lain – lain : -

Masalah Keperawatan : gangguan perfusi

jaringan cerebral

4. Sistem Persyarafan
a. Kesadaran umum : lemah
b. GCS : Eye1 Verbal1 Motorik1
c. Refleks fisiologi : Reflek patella +, Triceps +, Biceps +
d. Reflek patotogi : babinsky -, brudzinsky -, kernig –
e. Keluhan pusing : TIDAK TERKAJI
f. Pemeriksaan saraf cranial :
• N1 (olfaktorius) : TIDAK TERKAJI
• N2 (optikus) : TIDAK TERKAJI
• N3 (okulomotorius) : TIDAK TERKAJI
• N4 (troklear) : TIDAK TERKAJI
• N5 (trigeminal) : TIDAK TERKAJI
• N6 (abdusen) : TIDAK TERKAJI
• N7 (fasialis) : TIDAK TERKAJI
• N8 (vestibulokoklear): TIDAK TERKAJI
• N9 (glossofaringeal) : TIDAK TERKAJI
• N 10 (vagus) : TIDAK TERKAJI
• N11 (aksesorius) : TIDAK TERKAJI Masalah Keperawatan : gangguan
• N12 (hipoglosus) : TIDAK TERKAJI perfusi jaringan cerebral
g. Pupil : isokor 2+/2+
h. Sclera : anikterus
i. Konjungtiva : merah
j. Istirahat : pasien penurunan kesadaran, gangguan tidur : -
k. IVD :-
l. EVD :-
m. ICP :-
n. Lain-lain : -

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan genetalia : BERSIH
b. Sekret : TIDAK ADA
c. Ulkus : TIDAK ADA
d. Kebersihan meatus uretra : BERSIH
e. Keluhan kencing : TIDAK ADA
f. Kemampuan berkemih: dengan alat bantu kateter, Dower Kateter no 16 Fr
g. Produksi urine : 150 cc/6 jam, warna kuning. IWL 150 cc/6 jam
h. Kandung kemih membesar : TIDAK
i. Nyeri tekan : TIDAK
j. Intake cairan oral : 0 cc/6jam. Parenteral 300cc/6 jam
 k. Balance cairan : CM 300, CK 300, BC 0 cc
l. Lain – lain : -

Masalah Keperawatan tidak ditemukan

6. Sistem pencernaan

a. TB : 160 cm BB sesudah MRS : 60 kg , BB sebelum MRS 60 kg

b. IMT : 21.09 Interpretasi : normal

c. LOLA : 22 cm
d. Mulut : bersih
e. Membrane mukosa : lembab
f. Tenggorokan : tidak ada masalah
g. Abdomen : lembek
h. Nyeri tekan : TIDAK
i. Luka operasi : TIDAK ADA
j. Peristaltic 8x/menit
k. BAB tidak teratur, terakhir TIDAK TERKAJI (keluarga lupa)
l. Konsistensi : -
m. Diet : Susu per zonde (NGT)
n. Diet khusus : Susu Peptison
o. Nafsu makan : menurun, mual (x), muntah (x)
p. Porsi makan : -
q. Lain-lain : -

Masalah Keperawatan : Risiko Aspirasi

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS
x Visus x

Tidak ada luka Palpebra Tidak ada luka

merah Konjungtiv merah

a
Reflek + Kornea Reflek +
2+ Pupil 2+
Hitam Iris Hitam
Normal Lensa Normal

b. Keluhan nyeri : TIDAK TERKAJI

c. Luka Operasi : TIDAK Masalah Keperawatan : tidak ditemukan
d. Pemeriksaan penunjang lain : -
e. Lain – lain : -
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

O OS
D
+ Aurcicula +

+ MAE +

+ Membran Timpani +
X Rinne X
X Weber X
X Swabach X
b. Tes audiometric : dalam batas normal
c. Keluhan nyeri : TIDAK ADA
d. Luka operasi : TIDAK ADA
e. Alat bantu dengar : TIDAK
f. Lain – lain : -

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: TERBATAS
b. Kekuatan otot: 1 1
1 1

c. Kelainan ekstremitas :YA

d. Kelainan tulang belakang : TIDAK
e. Fraktur : YA
f. Traksi : TIDAK
g. Penggunaan Spalk : TIDAK
h. Keluhan Nyeri : TIDAK TERKAJI
i. Sirkulasi perifer : dalam batas normal < 2 detik
j. Kompartemen sindrom : TIDAK
k. Kulit : kecoklatan
l. Turgor : BAIK
m. Luka operasi : tidak
n. ROM : DIBANTU PENUH
o. POD : -
p. Cardinal Sign : -

Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas

fisik
 10. Sistem integumen
a. Penilaian risiko decubitus: HIGH RISK
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
1 2 3 4 NILAI
DINILAI
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 1
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
SANGAT 2
KELEMBABAN MENERUS KADANG2 BASAH JARANG BASAH
LEMBAB
BASAH
LEBIH SERING 1
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 1
MOBILISASI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI
SANGAT KEMUNGKINAN
ADEKUAT SANGAT BAIK
2
BURUK TIDAK ADEKUAT
POTENSIAL
TIDAK 1
GESEKAN &
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko 8
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna : coklat
c. Pitting edema : +/_-
d. Ekskoriasis : TIDAK
e. Psoriasis : TIDAK
f. Pruritus : TIDAK
g. Urtikaria : TIDAK
h. Lain – lain : -

Masalah Keperawatan : risiko dekubitus

11. Sistem endokrin

a. Pembesaran tyroid : TIDAK
b. Pembesaran getah bening : TIDAK
c. Hipoglikemia : TIDAK
d. Hiperglikemia : TIDAK
e. Kondisi kaki DM : TIDAK DITEMUKAN
f. ABI : -
g. Lain-lain :-

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: -
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : -
c. Reaksi saat interaksi : PENURUNAN KESADARAN
d. Gangguan konsep diri : -
e. Lain – lain : -

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Kebersihan diri: Pasien tampak bersih dan rapi
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
 Mandi : DIBANTU PENUH
 Ganti pakaian : DIBANTU PENUH
 Keramas : DIBANTU PENUH
 Sikat gigi : DIBANTU PENUH
 Memotong kuku : DIBANTU PENUH
 Berhias : DIBANTU PENUH
 Makan : DIBANTU PENUH

Masalah Keperawatan : deficit perawatan diri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit v sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang v tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Keluarga mendoakan pasien

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

 Kimia klinik : GDS : 103 mg/dl, Ureum 10 mg/dL , Creatinin 1.1 mg/dL, SGOT 250
mg/dl, SGPT : 506 mg/dl
 Darah Lengkap : WBC : 14.18, Hb:11.6gr% , Ht: 35.5 % , PLT 276
 Rapid antigen non reaktif

TERAPI
 IVFD NS 1500 cc/24 jam
 Ondancentron 4 mg@ 8 jam
 Citicolin 500 mg@ 12 jam
 Ceftriaxone 1 gram @ 12 jam
 Paracetamol 1 gram @ 8 jam
 Drip midazolam 5 mg/jam

DATA TAMBAHAN LAIN :

Negara, Juli 2021

(Gusti Ayu Putu Parwati)

 No Data Fokus Problem Etilogi
1. S : - Pola nafas Disfungsi
O: tidak efektif
neuromuskuler
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
 RR 34x/menit
 Pernafasan dispnea
 Pasien menggunakan otot bantu
pernafasan : retraksi otot dada
 Pasien menggunakan alat bantu
ventilator SIMV 12, PEEP 5, FiO2 50%
 SpO2 98%
2. S : - Perfusi Gangguan transport
O: jaringan oksigen
 Pasien mengalami kondisi penurunan cerebral
kesadaran tidak efektif
 Kesadaran koma
 GCS E1 V1 M1
 Reflek kornea +/+
 Ukuran pupil isokor 2/2
 TD 100/60 mmHg
 Nadi 106x/menit
 Riwayat jatuh dari pohon kelapa tinggi 5
m
 Pingsan dan penurunan kesadaran
setelah jatuh
3. S : - Defisit Kerusakan
O: perawatan neuromuskuler
 Ketidakmampuan untuk mandi diri
 Ketidakmampuan untuk berpakaian
 Ketidakmampuan untuk makan
 Ketidakmampuan untuk toileting

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif bd gangguan transportasi oksigen
2. Pola nafas tidak efektif bd disfungsi neuromuskuler
3. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler
RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional

o
1 Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral tidak  Circulation status  Tanda vital sebagai salah satu
efektif b/d  Neurologic status  Monitor TTV
parameter penurunan kesadaran
gangguan  Tissue Prefusion :  Monitor AGD, ukuran pupil,
transport oksigen cerebral ketajaman, kesimetrisan dan
 AGD sebagai parameter
- Setelah dilakukan reaksi
menentukan keseimbangan
asuhan selama 3x24  Monitor adanya diplopia,
asam-basa. Keseimbangan
jam ketidakefektifan pandangan kabur, nyeri kepala
asam-basa mempengaruhi
perfusi jaringan cerebral  Monitor level kebingungan dan
kesadaran
teratasi dengan kriteria orientasi
hasil:  Monitor tonus otot pergerakan
 Monitor tekanan intrkranial dan  Pergerakan, respon mata, verbal
 Tekanan darah merupakan cara objektif
dalam batas respon nerologis
 Catat perubahan pasien dalam mengukur kesadaran melalui
normal ( sistole < GCS
140 mmHg, merespon stimulus
diastole 60 – 90  Monitor status cairan
mmHg)  Pertahankan parameter
 Nadi dalam hemodinamik
rentang normal 60  Tinggikan kepala 0-45o tergantung
– 100x/menit pada konsisi pasien dan order
 Bebas kejang medis
 Kesadaran
somnolen total
GCS 9
2 Pola Nafas tidak NOC: NIC:  Posisi yang tepat membantu
efektif bd disfungsi  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk ventilasi udara
neuromuskuler Ventilation memaksimalkan ventilasi
 Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu  Fisioterapi membantu
Airway patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu pengeluaran dahak
 Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Setelah dilakukan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Suara tambahan
tindakan keperawatan mengindikasikan gangguan
suara tambahan
selama 3x24 jam pasien saluran nafas
 Berikan bronkodilator : nebulizer
menunjukkan ventolin
keefektifan pola nafas,  Bronkodilator membantu
 Berikan pelembab udara Kassa basah
dibuktikan dengan melebarkan saluran nafas
NaCl Lembab
kriteria hasil:
 Atur intake untuk cairan
 Tidak ada dispnea
mengoptimalkan keseimbangan.
 RR dalam batas
normal 12 – 26  Monitor respirasi dan status O2
x/menit  Bersihkan mulut, hidung dan secret
 Nadi dalam rentang trakea
normal 60 –  Pertahankan jalan nafas yang paten
100x/menit  Observasi adanya tanda tanda
 Tidak ada retraksi hipoventilasi
otot pernafasan  Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Monitor pola nafas

3 Defisit perawatan NOC : NIC :

diri bd kerusakan  Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
neuromuskuler of Daily Living  Monitor kemempuan klien untuk Kemampuan ADL mandiri menjadi
(ADLs) perawatan diri yang mandiri. tolok ukur perawatan diri
Setelah dilakukan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-
tindakan keperawatan alat bantu untuk kebersihan diri,
selama 3x24jam. Defisit berpakaian, berhias, toileting dan Bantuan diberikan jika pasien belum
perawatan diri teratas makan. mampu melakukan ADL. Bantuan
dengan kriteria hasil:  Sediakan bantuan sampai klien bisa dari perawat dan keluarga
 Klien tampak bersih mampu secara utuh untuk
dan rapi melakukan self-care.
 Keluarga mampu  Dorong klien untuk melakukan
melakukan bantuan aktivitas sehari-hari yang normal
perawatan diri sesuai kemampuan yang dimiliki. Kemandirian pasien tetap diperlukan
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/ NO TT
IMPLEMENTASI RESPON KLIEN
JAM DX D
13/7/2 1  Memonitor tanda – tanda vital S : -
1
 Memonitor kesadaran, ukuran
22.00 pupil, GCS O:
 Keadaan umum pasien : lemah,
 Meninggikan kepala 45 kesadaran coma, GCS E1V1M1, pupil
derajad isokor 2+/2+, TD 100/60 mmHg, Nadi
22.00 106x/menit, RR 34x/menit,Suhu
1  Melakukan kolaborasi
37.5C, SpO2 98% dengan bantuan
pemberian obat saraf
ventilator SIMV 12, PEEP 5, FiO2
50%
2  Memposisikan pasien agar  Pasien posisi semi fowler dengan leher
22.15
ventilasi maksimal lurus
 Pola nafas tidak teratur, RR 34x/menit,
 Mengobservasi pola nafas, tampak retraksi otot pernafasan
frekuensi, adanya otot bantu  Tidak terdapat sekret di jalan nafas,
nafas suara nafas vesikuler
 Memberikan sonde susu 100cc, residu-
23.15  Perawat mengelap, mengganti pampers
2  Memonitor saturasi oksigen & pakaian pasien serta memposisikan
dan pemberian oksigen pasien
melalui non rebreathing  Memberikan injeksi ondancentron 4
masker mg, citicolin 500 mg, ceftriaxone 1 gr,
Paracetamol 500 mg, Reaksi alergi (-)
2  Mengobservasi sekret
23.20 A:
 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
belum teratasi
00.00 3  Pola nafas tidak efektif belum teratasi
 Memandikan pasien bersama  Defisit perawatan diri belum teratasi
keluarga
P:
3  Observasi Tanda vital, Kesadaran,
00.05  Membantu pasien berpakaian
GCS
bersama keluarga
 Observasi irama nafas, frekuensi nafas,
adanya otot pernafasan tambahan
 Memberikan zonde susu  Bantu ADL pasien secara penuh
3 peptisol 200cc dan air putih
100 cc.

00.10 3  Memberi obat ke pasien

TGL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TT

JAM DX D
14/7/2 1  Memonitor tanda – tanda vital S : -
1
 Memonitor kesadaran, ukuran
10.00 pupil, GCS O:
 Keadaan umum pasien : lemah,
 Meninggikan kepala 45 kesadaran coma, GCS E1V1M1, pupil
derajad isokor 2/2, reflek kornea +/+, reflek
10.00 carina/reflek batuk +.
1  Melakukan kolaborasi
pemberian obat saraf  TD 110/68, Nadi 103x/menit, RR
30x/menit,Suhu 37.0C, SpO2 100%
dengan bantuan ventilator SIMV12,
2  Memposisikan pasien agar PEEP 5, FiO2 50%
10.15
ventilasi maksimal  Pasien posisi semi fowler dengan leher
lurus
 Mengobservasi pola nafas,  Pola nafas tidak teratur, RR 30x/menit,
frekuensi, adanya otot bantu tampak lemah dan retraksi otot dada +
nafas  Tidak terdapat sekret di jalan nafas,
suara nafas vesikuler
10.15  Memberikan sonde susu 100cc, residu-
2  Memonitor saturasi oksigen  Perawat memandikan dan mengganti
dan pemberian oksigen pakaian pasien
melalui non rebreathing  Memberikan injeksi ondancentron 4
masker mg, citicolin 250 mg, ceftriaxone 1 gr,
Paracetamol 500 mg, Reaksi alergi (-)
2  Mengobservasi sekret
10.20
A:
 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
belum teratasi
11.00 3  Pola nafas tidak efektif belum teratasi
 Mengajarkan keluarga
memandikan pasien  Defisit perawatan diri belum teratasi

3
11.05  Mengajarkan keluarga P :
membantu pasien berpakaian  Observasi Tanda vital, Kesadaran,
GCS
 Observasi irama nafas, frekuensi nafas,
 Memberikan zonde susu
3 adanya otot pernafasan tambahan
peptisol 200cc dan air putih
100 cc.  Bantu ADL secara penuh
 KIE keluarga tentang kondisi pasien
sekarang dan kemungkinan kondisi
11.10 3  Memberi obat oral ke pasien perburukan sampai dengan kematian.
Saran Rujuk ke RSUP Sanglah
TGL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TT
JAM DX D
15/7/2 1  Memonitor tanda – tanda vital S : -
1
 Memonitor kesadaran, ukuran
08.00 pupil, GCS O:
 Keadaan umum pasien : lemah,
 Meninggikan kepala 45 kesadaran coma, GCS E1V1M1, pupil
derajad isokor 3/3, reflek kornea +/+, reflek
08.20 carina/reflek batuk +.
1  Melakukan kolaborasi
pemberian obat saraf  TD 100/68, Nadi 99x/menit, RR
28x/menit,Suhu 37.0C, SpO2 100%
dengan bantuan ventilator SIMV12,
2  Memposisikan pasien agar PEEP 5, FiO2 50%
08.25
ventilasi maksimal  Pasien posisi semi fowler dengan leher
lurus
 Mengobservasi pola nafas,  Pola nafas tidak teratur, RR 28x/menit,
frekuensi, adanya otot bantu tampak lemah dan retraksi otot dada +
nafas  Tidak terdapat sekret di jalan nafas,
suara nafas vesikuler
08.35  Memberikan sonde susu 100cc, residu-
2  Memonitor saturasi oksigen  Perawat memandikan dan mengganti
dan pemberian oksigen pakaian pasien
melalui non rebreathing  Memberikan injeksi ondancentron 4
masker mg, citicolin 250 mg, ceftriaxone 1 gr,
Paracetamol 500 mg, Reaksi alergi (-)
2  Mengobservasi sekret
08.40
A:
 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
belum teratasi
08.50 3
 Mengajarkan keluarga  Pola nafas tidak efektif belum teratasi
memandikan pasien  Defisit perawatan diri belum teratasi

3
08.55  Mengajarkan keluarga P :
membantu pasien berpakaian  Observasi Tanda vital, Kesadaran,
GCS
 Observasi irama nafas, frekuensi nafas,
 Memberikan zonde susu
3 adanya otot pernafasan tambahan
peptisol 200cc dan air putih
100 cc.  Bantu ADL secara penuh
 Rujuk ke RSUP Sanglah

09.00 3  Memberi obat oral ke pasien