LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. GD DENGAN DIAGNOSA MEDIS VULNUS

EXCORIASI REGIO LABIALIS INFERIOR, VULNUS APPERTUM REGIO FACIALIS,
BLOW OUT FRAKTUR SINISTRA, FR. RIMA ORBITA INFERIOR SINISTRA, FR.
NOE TIPE 1 SINISTRA, FR. FRONTONASAL SINISTRA, FR. ZYGOMA SINISTRA, FR.
MAXILLA LE FORT 1, FR. OS NASAL ET SEPTUM NASAL, FR. SIMPHYSIS
MANDIBULA NON-DISPLACED, VULNUS APPERTUM REGIO PALATUM, FR.
PALATUM PARASAGITTAL DEXTRA DI RUANG BEDAH F RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA

Oleh :
Choirul Anam

PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS

KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 25/07/2021 Jam Masuk : 06:43 WIB

Tanggal Pengkajian : 26/07/2021 No. RM : 1287xxxx
Jam Pengkajian : 13.00 WIB
Hari rawat ke : 2
Diagnosa Masuk : Vulnus excoriasi regio labialis inferior, Vulnus appertum regio facialis,
Blow out fraktur sinistra, Fr. Rima orbita inferior sinistra, Fr. NOE tipe 1
sinistra, Fr. Frontonasal sinistra, Fr. Zygoma sinistra, Fr. maxilla Le Fort 1,
Fr. Os nasal et septum nasal, Fr. Simphysis mandibula non-displaced,
Vulnus appertum regio palatum, Fr. palatum parasagittal dextra

IDENTITAS
1 Nama Pasien : Tn. GD 5 Pendidikan : S1
. .
2 Umur : 35 th 6 Pekerjaan : Marketing
. .
3 Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia 7 Alamat : Dupak
. .
4 Agama : Islam 8 Sumber Biaya : BPJS
. .

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : Nyeri
Nyeri wajah terasa meningkat jika membuka mata, buat bicara, mengunyah, membuka
mulut, mengejan, batuk, berjalan-jalan dan berkurang saat rileks atau diam. Nyeri seperti
nyut nyut di daerah wajah kiri mulai dari mata kiri, pipi kiri sampai hidung dan mulut atas
dengan skala 4. Nyeri terasa hilang timbul.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien terjatuh dari sepeda motor akibat menabrak pembatas jalan 2 jam SMRS. Pasien
menggunakan helm saat kejadian. Riwayat muntah / pingsan (-), mimisan (+). Kemudian pasien
dibawa oleh Tim Gerak Cepat ke IGD RSUD Soetomo (25/07/2021 06:00). Pasien mengeluhan
nyeri dan tampak bengkak pada wajah. Di IGD dilakukan desinfeksi regio intraoral dengan savlon :
PZ = 1: 30, pasang transmolar wire ukuran 0,4, jahit vulnus appertum dengan Vicryl 4-0, setelah itu
pasien rawat inap di ruang bedah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak ada
3. Riwayat kontrol : tidak ada
4. Riwayat penggunaan obat : tidak ada
5. Riwayat alergi : tidak ada
6. Riwayat operasi : tidak ada
7. Lain-lain : tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat orang tua pasien dengan penyakit jantung disangkal
Genogram : tidak di kaji

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
Tidak minum alcohol, tidak merokok, jarang olah raga.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
Suhu 36.3 oC, TD 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, SpO2 98 %, GCS : Mata: 4, Verbal: 5,
Motorik: 6
2. Sistem Pernafasan
a. RR : 20 x/menit
b. Keluhan : tidak sesak, tidak ada nyeri saat bernafas, tidak batuk
c. Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada penggunaan otot bantu nafas
d. PCH : tidak ada pernafasan cuping hidung
Masalah Keperawatan :
e. Irama nafas : teratur
Tidak ada
f. Friction rub : tidak ada
g. Pola nafas : terartur
h. Suara nafas : vesikuler bilateral, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
i. Alat bantu nafas : tidak ada
j. WSD : tidak ada
k. Tracheostomy : tidak ada
l. Lain-lain : Deviasi nasal +, Septal hematome -, Nasal depressed +, Fr. Frontonasal sinistra, Fr.
Os nasal et septum nasal, terpasang tampon hidung kanan kiri, pasien bernafas melalui mulut.
3. Sistem Kardio vaskuler
a. TD : 120/80 mmHg
b. HR: 80 x/mnt
c. Keluhan nyeri dada : tidak ada.
d. Irama jantung : regular
e. Suara jantung : S1S2 tunggal reguler.
f. Ictus Cordis : IC 7 Masalah Keperawatan :
g. CRT : < 2 detik
Tidak ada
h. Akral : hangat, kering, merah
i. Sirkulasi perifer : normal
j. JVP : tidak ada
k. CVP : tidak ada
l. ECG : tidak ada
m. Lain-lain : tidak ada
4. Sistem Persarafan
a. GCS : Mata : 4, Verbal : 5, Motorik : 6
b. Refleks fisiologis : tidak dikaji
c. Refleks patologis : tidak dikaji
d. Keluhan pusing : tidak ada
e. Pemeriksaan saraf kranial : N. VII : - Angkat alis +/+ - Meringis +/+ - Mencucu +/+
f. Pupil : bula isokor, diameter 3 mm/3 mm
g. Istirahat/tidur : kurang nyaman, 8 jam/hari.
Masalah Keperawatan :
h. IVD : tidak ada
Tidak ada
 i. EVD : tidak ada
j. ICP : tidak di ukur
k. Lain-lain : tidak ada

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan genetalia : bersih
b. Sekret : tidak ada
c. Ulkus : tidak ada
d. Kebersihan meatus uretra : bersih
e. Keluhan kencing : tidak ada
f. Kemampuan berkemih : baik
g. Produksi urine : tidak diukur
h. Kandung kemih : kosong
i. Nyeri tekan : tidak Masalah Keperawatan :
j. Intake cairan : 2000 ml/24 jam Tidak ada
k. Balance cairan : tidak diukur
l. Lain-lain : BAK spontan

6. Sistem pencernaan
a. TB : 168 cm BB : 69 kg
b. IMT : 24,4 kg/m2 Interpretasi : -
c. LILA : 87 %
d. Status Gizi : overweight
e. berat badan tetap
f. Mulut : bibir sedikit kering
g. Membran mukosa : Tidak dievaluasi
h. Tenggorokan : Tidak dievaluasi
i. Abdomen :
j. Nyeri tekan : Tidak ada
k. Luka operasi : Tidak ada
l. BAB : 3 hari sekali Masalah Keperawatan :
m. Konsistensi : lembek Risiko infeksi
n. Diet : susu 6 x 250 ml Route oral
o. Diet Khusus : tidak ada
p. Nafsu makan : menurun dan malas makan karena nyeri dan kesulitan menggigit atau
mengunyah berkaitan dengan kondisi klinis pasien
q. Porsi makan : habis 1 porsi
a. Lain-lain : Vulnus excoriasi regio labialis inferior ukuran 2x1 cm - Hematoma regio labialis
superior, Floating maxilla +, Fr. maxilla Le Fort 1, Fr. Simphysis mandibula non-displaced, Fr.
palatum parasagittal dextra

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
> 3/60 Visus > 3/60
Tidak edema Palpebra Inferior hematom 3x3 cm
Tidak hiperemi Conjunctiva Tidak hiperemi
Jernih Kornea Jernih
dalam BMD dalam
Bulat, RC +, diameter 3 mm Pupil Bulat, RC +, diameter 3 mm
Radier Iris Radier
Jernih Lensa Jernih
Normal palpasi TIO Normal palpasi
 Masalah Keperawatan : Risiko
jatuh
b. Keluhan nyeri : ada Nyeri
Risiko infeksi
c. Luka operasi : Tidak ada
d. Lain-lain : Hematom periorbita -/+, Edema periorbita -/+, Malar edema -/+, Blow out fraktur
sinistra, Fr. Rima orbita inferior sinistra, Fr. NOE tipe 1 sinistra, keterbatasan/hambatan dalam
penglihatan
e. Asesmen risiko jatuh :

Aspek yang dinilai Kriteria penilaian Score Nilai

Riwayat jatuh Jatuh 3 bulan terakhir 25 0
Status mental Tidak konsisten perintah 15 0
Pengobatan ESO 20 20
Post GA/RA (24 jam) 45 0
Mobilitas Gaya berjalan Kelemahan 10 0
Kerusakan 20 0
Alat bantu Walker, tongkat 15 0
Kursi roda, berpegangan 30 0
Kondisi penyakit Penyulit 15 15
Terapi IV 20 20
0 - 24 = TR, 25 - 44 = RR, ≥ 45 = RT Total nilai 55

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Tidak ada kelainan Aurcicula Tidak ada kelainan
bersih MAE bersih
Tidak dievaluasi Membran tymphani Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi Rinne Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi Weber Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi Swabach Tidak dievaluasi

b. Tes Audiometri : tidak ada

c. Keluhan nyeri : tidak ada Masalah Keperawatan :
d. Luka operasi : tidak ada Tidak ada
e. Alat bantu dengar : tidak ada
f. Lain-lain : tidak ada

9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan otot : 5 5
5 5
c. Kelainan ekstremitas : tidak ada
d. Kelainan tulang belakang : tidak ada
e. Traksi : tidak ada
f. Penggunaan spalk/gips : tidak ada
g. Keluhan nyeri : nyeri wajah terasa meningkat jika membuka mata, buat bicara, mengunyah,
membuka mulut, mengejan, batuk, berjalan-jalan dan berkurang saat rileks atau diam. Nyeri
seperti nyut nyut di daerah wajah kiri mulai dari mata kiri, pipi kiri sampai hidung dan mulut
atas dengan skala 4. Nyeri terasa hilang timbul.
h. Sirkulasi perifer : baik
Masalah Keperawatan :
i. Kompartemen syndrome : tidak ada
Nyeri
j. Kulit : baik
k. Turgor : baik
l. Luka operasi : tidak ada
m.ROM : bebas
n. Cardinal Sign : baik
 o. Lain-lain : Fr. Zygoma sinistra, tampak berhati-hati dalam menggerakan area wajah, tampak
gelisah saat beristirahat di tempat tidurnya. Kalau ke kamar mandi kadang berjalan sendiri.

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
1 2 3 4 NILAI
DINILAI
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS 4
SANGAT
KELEMBABAN MENERUS KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH LEMBAB
LEBIH SERING 3
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
MOBILISASI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
SANGAT KEMUNGKINAN 2
NUTRISI ADEKUAT SANGAT BAIK
BURUK TIDAK ADEKUAT
TIDAK 3
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko 20
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna : kuning langsat

c. Pitting edema : tidak ada
d. Ekskoriasis : tidak ada Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis : tidak ada Tidak ada
f. Pruritus : tidak ada
g. Urtikaria : tidak ada
h. Lain-lain : Vulnus appertum regio cheek dextra ukuran 0,5×0,2 cm, dasar dermis.

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia : tidak ada
d. Hiperglikemia : tidak ada Masalah keperawatan :
e. Kondisi kaki DM : tidak ada
Gangguan citra tubuh
f. ABI : tidak ada
g. Lain-lain : tidak ada kelainan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : menerima sebagi ujian dari Allah
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : murung dan sering berdiam diri
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif tapia gak lama menjawabnya, tidak menatap pandangan
penanya.
d. Gangguan konsep diri : malu bekerja jika wajahnya tidak bisa kembali seperti semula khawatir
diejek karena pekerjaannya berhubungan juga dengan penampilan
e. Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

 a. Kebersihan diri : dapat dipenuhi
Masalah Keperawatan :
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
Defisit perawatan diri (makan
 Mandi : mandiri minum, oral hygiene)
 Ganti pakaian : mandiri
 Keramas : belum pernah
 Sikat gigi : dibantu perawat. Mulut tampak masih ada sisa-sisa makanan. Tidak mau dan tidak
mampu gosok gigi sendiri karena nyeri jika membuka mulut.
 Memotong kuku : belum pernah
 Berhias : dibantu keluarga Sebagian
 Makan : dibantu perawat. Mengungkapkan malas makan minum karena nyeri jika
membuka dan menggerakan mulut. Tidak mau dan tidak mampu makan/minum sendiri.

Masalah Keperawatan :
PENGKAJIAN SPIRITUAL Tidak ada
a. Kebiasaan beribadah
 Sebelum sakit : rajin sholat di masjid
 Selama sakit : sholat tetap dikerjakan di tempat tidur
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

N Rincian Tindakan Tanggal Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan

o
1 Rapid Test Antigen -
24/07/2021 07:27 Negatif Negatif
Swab
2 Non
HIV 24/07/2021 09:19 Reactive AU/mL -
<0.050
3 WBC 24/07/2021 07:55 21.64 103/UL 3.37-10.0

TERAPI

 Pro rekonstruksi tulang wajah dengan ORIF plating zygoma maxilla + explorasi medial wall,
orbital floor sinistra k/p pasang orbital mesh + reposisi os nasal dan septum nasal + pasang splint
nasal, di OK GBPT urgent dari ruangan
 Inj. Metamizole 1 gr/ 8 jam IV
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam IV (H-1)
 Inj. Metronidazole 500 mg/ 8 jam IV (H-2)
 Diet cair
 Jaga oral hygiene dengan antiseptic gargle 4-6 x/hari
 Dilarang tidur miring kanan dan kiri
 AJ Regio facialis H-7

Surabaya, 26/07/2021
Choirul Anam
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

26/07/2021 Subjektif : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
(operasi, trauma) (D.0077)
Nyeri wajah terasa meningkat jika
membuka mata, buat bicara,
mengunyah, membuka mulut,
mengejan, batuk, berjalan-jalan dan
berkurang saat rileks atau diam.
Nyeri seperti nyut-nyut di daerah
wajah kiri mulai dari mata kiri, pipi
kiri sampai hidung dan mulut atas
dengan skala 4. Nyeri terasa hilang
timbul.

Objektif :
 Tampak berhati-hati dalam
menggerakan area wajah
 Tampak gelisah saat beristirahat
di tempat tidurnya
 HR : 80 x/mnt
 TD : 120/80 mmHg
 RR : 20 x/mnt
 Nafsu makan berkurang karena
nyeri
 Tampak jejas-jejas trauma wajah
 Terpasang transmolar wire
ukuran 0,4 di palatum
 Tampak jahit vulnus appertum di
area wajah
26/07/2021 Subjektif Gangguan Risiko jatuh
penglihatan (trauma) (D.0143)
Kalau ke kamar mandi kadang
berjalan sendiri
Objektif
Nilai asesmen risiko jatuh 55
(RT)
Keterbatasan/hambatan dalam
penglihatan
26/07/2021 Subjektif Penurunan Defisit perawatan diri
motivasi/minat (makan minum, oral
 Mengungkapkan malas makan
hygiene)
minum dan gosok gigi karena
nyeri jika membuka dan (D.0109)
menggerakan mulut.
 Tidak mau makan/minum dan
gosok gigi sendiri.

Objektif
 Mulut tampak masih ada sisa-sisa
makanan
  Tidak mampu makan/minum dan
gosok gigi sendiri
26/07/2021 Subjektif Efek prosedur invasi. Risiko infeksi
pertahanan tubuh (D.0142)
 Mengungkapkan malas makan primer : Kerusakan
dan gosok gigi karena nyeri jika integritas kulit
membuka dan menggerakan
mulut
 Terasa nyeri pada area yang
luka/fraktur

Objektif
 Mulut tampak masih ada sisa-sisa
makanan
 Tampak Vulnus excoriasi regio
labialis inferior, Vulnus
appertum regio facialis, Blow
out fraktur sinistra, Fr. Rima
orbita inferior sinistra, Fr. NOE
tipe 1 sinistra, Fr. Frontonasal
sinistra, Fr. Zygoma sinistra, Fr.
maxilla Le Fort 1, Fr. Os nasal et
septum nasal, Fr. Simphysis
mandibula non-displaced, Vulnus
appertum regio palatum, Fr.
palatum parasagittal dextra.
 pasang transmolar wire ukuran
0,4, jahit vulnus appertum
dengan Vicryl 4-0
 tidak ada pus di daerah yang
luka/fraktur
 tampak bengkak dan kemerahan
di area luka/fraktur
 Suhu 36.3 oC
 WBC 21,64

26/07/2021 Subjektif Perubahan Gangguan citra tubuh

struktur/bentuk tubuh (D.0083)
Mengungkapkan malu bekerja jika
(trauma)
wajahnya tidak bisa kembali seperti
semula khawatir diejek
Mengungkapkan bahwa
pekerjaannya berhubungan juga
dengan penampilan

Objektif
Kooperatif saat interaksi tapi agak
lama menjawabnya, tidak menatap
pandangan penanya.
Tampak murung dan sering brediam
diri.
Tampak jejas-jejas karena trauma
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 26/07/2021
1. Nyeri Akut (D.0077)
2. Risiko jatuh (D.0143)
3. Risiko infeksi (D.0142)
4. Defisit perawatan diri (makan minum, oral hygiene) (D.0109)
5. Gangguan citra tubuh (D.0083)
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Senin/ 13.00 Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisik (operasi, Manajemen nyeri (I.08238) 1. Mengurangi nyeri secara
26/07/2021 trauma) ditandai : Kolaborasi : farmako
Subjektif : 1. Berikan obat analgesic sesuai order dokter (inj. 2. Mencegah timbulnya pencetus
 Nyeri wajah terasa meningkat jika metamizole 500 mg tiap 8 jam) nyeri
membuka mata, buat bicara, mengunyah, Terapeutik : 3. Mengurangi nyeri secara non
membuka mulut, mengejan, batuk, 2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri farmako
berjalan-jalan dan berkurang saat rileks 3. Berikan teknik relaksasi 4. Istirahat dan tidur yang cukup
atau diam. Nyeri seperti nyut-nyut di 4. Fasilitasi istirahat dan tidur tapi tidak boleh bisa memberikan rilaksasi dan
daerah wajah kiri mulai dari mata kiri, miring kiri dan kanan. akhirnya mengurangi nyeri dan
pipi kiri sampai hidung dan mulut atas Edukasi : menghindari tekanan area wajah
dengan skala 4. Nyeri terasa hilang 5. Ajarkan teknik nonfarmako untuk mengurangi kiri dan kanan.
timbul. nyeri 5. Agar pasien bisa mandiri mampu
 Mengeluh terganggu tidurnya karena Observasi : mengatasi nyeri secara non
nyeri kadang muncul. 6. Monitor masalah nyeri farmako
6. Menilai perkembangan masalah
Objektif : nyeri pasien
 Tampak berhati-hati dalam menggerakan
area wajah
 HR : 80 x/mnt
 TD : 120/80 mmHg
 RR : 20 x/mnt
 Tampak jejas-jejas trauma wajah
 Terpasang transmolar wire ukuran 0,4 di
palatum
 Tampak jahit vulnus appertum di area
wajah
Tujuan :
Nyeri teratasi dalam 1x24 jam
Kriteria hasil : tingkat nyeri (L.08066)
Keluhan nyeri (5)
Meringis (5)
Sikap protektif (5)
Kesulitan tidur (5)
Senin 13.00 Risiko jatuh b/d Gangguan penglihatan Pencegahan jatuh (I.14540) 1. Memudahkan identifikasi pasien
26/07/2021 (karena trauma) ditandai : Terapeutik : berisiko jatuh
Subjektif : 1. Pasang stiker kuning pada pada gelang ID 2. Memudahkan identifikasi pasien
  Kalau ke kamar mandi kadang berjalan
sendiri
Objektif :
 Nilai asesmen risiko jatuh 55 (RT)
Keterbatasan/hambatan dalam penglihatan
Tujuan :
Tidak jatuh selama dirawat
Kriteria hasil : tingkat jatuh (L.14138)
Jatuh dari tempat tidur (5)
Jatuh saat di kamar mandi (5)
Jatuh saat berjalan (5)
Senin 13.00 Risiko infeksi b/d Efek prosedur invasi.
26/07/2021 pertahanan tubuh primer : Kerusakan
integritas kulit ditandai :
Subjektif
 Mengungkapkan malas makan dan
gosok gigi karena nyeri jika membuka
dan menggerakan mulut,
 Terasa nyeri pada area yang luka/fraktur
Objektif
 Mulut tampak masih ada sisa-sisa makanan
 Tampak Vulnus excoriasi regio labialis
inferior, Vulnus appertum regio facialis,
Blow out fraktur sinistra, Fr. Rima orbita
inferior sinistra, Fr. NOE tipe 1 sinistra,
Fr. Frontonasal sinistra, Fr. Zygoma
sinistra, Fr. maxilla Le Fort 1, Fr. Os
nasal et septum nasal, Fr. Simphysis
mandibula non-displaced, Vulnus
appertum regio palatum, Fr. palatum
pasien
2. Pasang tanda segi tiga kuning di tempat tidur
pasien
3. Pastikan roda tempat tidur terkunci
4. Pasang handrail tempat tidur
5. Tempatkan pasien dekat dengan kamar mandi
6. Tempatkan pasien dekat dengan pantauan
petugas
7. Pastikan penerangan ruangan dan kamar mandi
sesuai standart
Edukasi :
8. Anjurkan memanggil petugas jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
9. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
10. Anjurkan berkonsertrasi saat beraktifitas
11. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki saat
berdiri
Observasi :
12. Monitor risiko jatuh 8 jam kemudian
Pencegahan infeksi (I.14539)
Terapeutik :
1. Lakukan 5 momen cuci tangan
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Lakukan oral hygiene dengan anti septik liquid
minimal 4x sehari
Kolaborasi :
4. Berikan diet cair TETP 2100 kkal dan minum air
putih
5. Berikan obat sesuai order dokter (inf.
metronidazole 500 mg tiap 8 jam, ceftriaxone
1000 mg tiap 12 jam IV)
6. Lakukan perawatan kulit wajah kiri dengan
framecetin 3 hari sekali
Edukasi :
7. Anjurkan meningkatkan asupan makan minum
8. Ajarkan cara cuci tangan dan cara oral hygiene
Observasi :
9. Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik
berisiko jatuh
3. TT stabil diam akan menjaga
keseimbangan pasien
4. Mencegah pasien jatuh dari TT
5. Jarak yang pendek akan
mengurangi potensi/risiko jatuh
6. Memudahkan pemantauan
7. Meningkatkan kewaspadaan
penglihatan
8. Pendampingan petugas untuk
mengurangi risiko jatuh
9. Mencegah terpeleset
10. Menjaga keseimbangan tubuh
11. Meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
12. Menilai perkembangan masalah
pasien
1. Memutus mata rantai penularan
infeksi
2. Memutus mata rantai penularan
infeksi
3. Memutus mata rantai penularan
infeksi
4. Meningkatkan daya tahan tubuh
5. Mencegah infeksi pada luka
kontaminasi
6. Mencegah infeksi pada luka
kontaminasi
7. Meningkatkan daya tahan tubuh
8. Memutus mata rantai penularan
infeksi
9. Menilai perkembangan masalah
pasien
 parasagittal dextra.
 pasang transmolar wire ukuran 0,4, jahit
vulnus appertum dengan Vicryl 4-0
 tidak ada pus di daerah yang luka/fraktur
 tampak bengkak dan kemerahan di area
luka/fraktur
 Suhu 36.3 oC
 WBC 21,64

Tujuan :
Tidak infeksi selama dirawat
Kriteria hasil : pencegahan infeksi
(L.14137)
Kebersihan tangan (5)
Kebersihan badan (5)
Kemerahan (1)
Nyeri (1)
Bengkak (1)

Senin 13.00 Defisit perawatan diri (makan minum, oral Dukungan perawatan diri (makan minum, oral 1. Pasien akan merasa diperhatikan
26/07/2021 hygiene) b/d penurunan motivasi/minat hygiene) (I.11351) 2. Memberikan rasa segar mulut
ditandai : Terapeutik : 3. Meningkatkan gairah makan
Subjektif 1. Berikan bantuan saat makan, minum, dan oral 4. Menyesuaikan kemampuan
 Mengungkapkan malas makan minum hygiene pasien
dan gosok gigi karena nyeri jika 2. Lakukan oral hygiene sebelum makan 5. Pasien bisa melihat dengan baik
membuka dan menggerakan mulut. 3. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan dietnya
 Tidak mau makan/minum dan gosok gigi selama makan 6. Agar pasien bisa mandiri
sendiri. 4. Letakan makanan disisi mata yang sehat 7. Pasien akan percaya diri mampu
Objektif Kolaborasi : mandiri
 Mulut tampak masih ada sisa-sisa 5. Berikan diet cair sesuai order dokter dan ahli 8. Menilai perkembangan masalah
makanan gizi pasien
 Tidak mampu makan/minum dan gosok Edukasi :
gigi sendiri 6. Ajarkan dan latih cara makan, minum dan oral
Tujuan : hygiene
Perawatan diri terpenuhi dalam 1x24 jam 7. Motivasi untuk bisa mandiri dalam makan,
Kriteria hasil : perawatan diri (L.11103) minum, dan oral hygiene
Kemampuan makan minum (5) Observasi :
Verbalisasi keinginan merawat diri (5) 8. Monitor kemampuan pasien dalam makan,
Minat merawat diri (5) minum, dan oral hygiene
Mempertahankan kebersihan mulut (5)
 Senin 13.00 Gangguan citra tubuh b/d perubahan Promosi citra tubuh (I.09305) 1. Pasien akan mempunyai
26/07/2021 struktur/bentuk tubuh (trauma) ditandai : Terapi : pemahaman yang benar tentang
Subjektif 1. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya perubahan tersebut
 Mengungkapkan malu bekerja jika 2. Diskusikan perbedaan penampilan fisik dengan 2. Pasien akan mempunyai
wajahnya tidak bisa kembali seperti harga diri pemahaman yang benar tentang
semula khawatir diejek 3. Diskusikan cara mengembangkan harapan citra penampilan fisik
 Mengungkapkan bahwa pekerjaannya tubuh secara realistis 3. Agar pasien bisa move on
berhubungan juga dengan penampilan Edukasi : 4. Peran keluarga penting dalam
Objektif 4. Jelaskan kepada keluarga perawatan perubahan mengatasi masalah citra tubuh
 Kooperatif saat interaksi tapi agak lama citra tubuh 5. Agar pasien bisa adaptasi
menjawabnya, tidak menatap pandangan 5. Anjurkan latihan fungsi mata, mulut, hidung dengan perubahan tersebut
penanya. yang ada 6. Menilai perkembangan masalah
Observasi : pasien
 Tampak murung dan sering brediam diri.
6. Monitor masalah citra tubuh pasien
 Tampak jejas-jejas karena trauma
Tujuan :
Citra tubuh positif dalam 1x24 jam
Kriteria hasil : citra tubuh (L.09067)
Verbalisasi perasaan negative tentang
perubahan tubuh (5)
Verbalisasi kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain (5)
Respon nonverbal pada perubahan tubuh
(5)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Senin 1 13.15  Kontrol lingkungan yang memperberat 17.00 Subjektif :
26/07/2021 nyeri (suara yang ramai, udara yang Keluhan nyeri (4) : Setelah di suntik
Sore panas, terlihat orang lalu lalang). tadi nyeri wajah berkurang dengan
13.30  Memberikan latihan teknik relaksasi Choirul skala 2. Choirul
(Tarik nafas dari hidung secara pelan dan Anam Objektif : Anam
dalam, lalu hembuskan leawat mulut Meringis (5) : tidak tampak meringis
secara pelan dan dalam). kesakitan
13.45  Memberikan kesempatan pada pasien Sikap protektif (3) :Tampak
untuk istirahat dan tidur dengan nyaman pelan/berhati-hati dalam membuka
(menutup korden, menyalakan kipas, mata, mulut serta berbicara, dan
merapikan tempat tidur pasien) tapi tidak saat miring kanan/kiri
boleh miring kiri dan kanan. Kesulitan tidur (5) : Tampak rileks
16.00  Memberikan inj. metamizole 500 mg IV. beristirahat di tempat tidurnya.
16.15  Mengajarkan teknik pengalihan nyeri Assesmen :
dengan wiridan dalam hati. Tingkat nyeri berkurang
16.30  Memonitor nyeri dan vital sign : Planing :
HR : 80 x/mnt Lanjutkan rencana nomor 1,2, 6
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
Skala nyeri 2
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Senin 2 13.15  Memasang stiker kuning pada pada 17.00 Subjektif :
26/07/2021 gelang ID pasien. Melaporkan tidak jatuh
Sore  Memasang tanda segi tiga kuning di Objektif :
tempat tidur pasien. Choirul Jatuh dari tempat tidur (5) : tempat Choirul
 Memastikan roda tempat tidur terkunci. Anam tidur terkunci rodanya dan terpasang Anam
 Memasang handrail tempat tidur. pagarnya.
 Menempatkan pasien dekat dengan Jatuh saat berjalan (5) : didampingi
pantauan petugas. saat berjalan. Tampak konsentrasi
13.30  Memastikan penerangan ruangan dan saat beraktifitas dan melebarkan jarak
kamar mandi sesuai standart sanitasi. kedua kaki saat berdiri.
13.45  Menganjurkan memanggil petugas jika Jatuh saat di kamar mandi (5) :
membutuhkan bantuan untuk berpindah. penerangan KM sesuai standar
 Menganjurkan menggunakan alas kaki sanitasi. Lantai KM tidak licin.
yang tidak licin. Assesmen :
 Menganjurkan berkonsertrasi saat Tingkat risiko jatuh tetap nilainya
beraktifitas 55
 Menganjurkan melebarkan jarak kedua Planing :
kaki saat berdiri. Lanjutkan monitor risiko jatuh tiap
8 jam (jam 21.00)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Senin 3 13.15  Menerapkan 5 momen cuci tangan 17.00 Subjektif :
26/07/2021  Membatasi jumlah pengunjung pasien Nyeri (4) : berkurang skala 2.
Sore  Melakukan perawatan kulit yg luka
secara aseptic dengan framecetin Choirul Objektif : Choirul
16.00  Memberikan obat metronidazole 500 mg Anam Kebersihan tangan (5) : bisa Anam
infus drip, inj, ceftriaxone 1000 mg mempratekan cara dan momen cuci
bolus IV tangan
16.30  Melakukan oral hygiene dengan oral Kebersihan badan (5) : badan wajah
swab dan anti septik gargle dan mulut tampak bersih
 Memberikan diet cair TETP 2100 kkal Kemerahan (1) : tetap
dan minum air putih per oral dengan Bengkak (1) : tetap
pelan-pelan, sedikit-sedikit dan memakai Assesmen :
sendok Factor risiko infeksi berkurang
16.45  Menganjurkan meningkatkan asupan Planing :
makan minum Lanjutkan planning nomor 3, 5, 6, 9
 Mengajarkan cara dan momen cuci
tangan serta oral hygiene
 Monitor tanda gejala infeksi local dan
sistemik : nyeri berkurang skala 2, meah
masih tetap, bengkak masih tetap, suhu
badan 36,15 oC
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Senin 4 16.15  Mengajarkan dan melatih cara makan,
26/07/2021 minum dan oral hygiene
Sore 16.30  Melakukan oral hygiene dengan oral
swab dan anti septik gargle
 Meletakan makanan disisi mata yang
sehat
 Memberikan diet cair TETP 2100 kkal
dan minum air putih per oral dengan
pelan-pelan, sedikit-sedikit dan memakai
sendok
 Menciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama makan
16.45  Motivasi untuk bisa mandiri dalam
makan, minum, dan oral hygiene
 Monitor kemampuan pasien dalam
makan, minum, dan oral hygiene : belum
mampu dan masih dibantu sebagian.
17.00 Subjektif :
Verbalisasi keinginan merawat diri
(4) : masih belum PD untuk makan,
Choirul minum, oral hygiene sendiri. Choirul
Anam Anam
Objektif :
Kemampuan makan minum (4) : bisa
makan minum dengan bantuan
Sebagian dari petugas
Minat merawat diri (5) : tampak
serius mendengar dan melihat saat
diajari untuk makan, minum, dan oral
hygiene sendiri
Mempertahankan kebersihan mulut
(4) : saat ini mulut tampak bersih.
Assesmen :
Masalah perawatan diri (makan,
minum, oral hygiene) teratasi
sebagian
Planing :
Lanjutkan planning nomor 2, 4, 7, 8
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Senin 5 13.00  Mendiskusikan perubahan tubuh dan 17.00 Subjektif :
26/07/2021 fungsinya Verbalisasi perasaan negative tentang
Sore  Mendiskusikan perbedaan penampilan perubahan tubuh (5) : pasien merasa
fisik dengan harga diri Choirul yakin aktifitas hidupnya akan tetap Choirul
 Mendiskusikan cara mengembangkan Anam seperti sediakala setelah sembuh Anam
harapan citra tubuh secara realistis nanti.
 Menjelaskan kepada keluarga perawatan Verbalisasi kekhawatiran pada
perubahan citra tubuh penolakan/reaksi orang lain (5) :
16.15  Melatih fungsi tubuh yang ada pasien optimis teman teman dan
16.45  Memonitor masalah citra tubuh pasien : lingkungannya tidak mengejek
pasien bisa memahami proses wajahnya
penyembuhan di wajahnya Objektif :
Respon nonverbal pada perubahan
tubuh (5) : pasien tampak rileks dan
mampu belajar untuk berusaha bisa
aktifitas mandiri.
Assesmen :
Masalah citra tubuh teratasi.
Planing :
Rencana dihentikan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Rabu 1 16.00  Memberikan inj. metamizole 500 mg IV. 17.00 Subjektif :
27/07/2021 16.45  Memonitor masalah nyeri pasien : Nyeri Keluhan nyeri (4) : Setelah di suntik
Sore di daerah wajah kiri mulai dari mata kiri, tadi nyeri wajah berkurang dengan
pipi kiri sampai hidung dan mulut atas Choirul skala 2. Choirul
dengan skala 2. Nyeri terasa hilang Anam Objektif : Anam
timbul. Meringis (5) : tidak tampak meringis
 Memonitor vital sign : kesakitan
HR : 80 x/mnt Sikap protektif (3) :Tampak
TD : 120/80 mmHg pelan/berhati-hati dalam membuka
RR : 20 x/mnt mata, mulut serta berbicara, dan
saat miring kanan/kiri
Kesulitan tidur (5) : Tampak rileks
beristirahat di tempat tidurnya.
Assesmen :
Tingkat nyeri berkurang
Planing :
Lanjutkan rencana nomor 1,2, 6
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Rabu 2 13.00  Reasesmen risiko jatuh: total nilai masih 17.00 Subjektif :
27/07/2021 55 (RT). Melaporkan tidak jatuh
Sore  Memastikan roda tempat tidur terkunci. Objektif :
 Memastikan handrail tempat tidur Choirul Jatuh dari tempat tidur (5) : tempat Choirul
terpasang. Anam tidur terkunci rodanya dan terpasang Anam
pagarnya.
Jatuh saat berjalan (5) : didampingi
saat berjalan. Tampak konsentrasi
saat beraktifitas dan melebarkan jarak
kedua kaki saat berdiri.
Jatuh saat di kamar mandi (5) :
penerangan KM sesuai standar
sanitasi. Lantai KM tidak licin.
Assesmen :
Tingkat risiko jatuh tetap nilainya
55
Planing :
Lanjutkan monitor risiko jatuh tiap
8 jam (jam 21.00)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Rabu 3 16.00  Menerapkan 5 momen cuci tangan 17.00 Subjektif :
27/07/2021  Memberikan obat metronidazole 500 mg Nyeri (4) : berkurang skala 2.
Sore infus drip, inj, ceftriaxone 1000 mg
bolus IV Choirul Objektif : Choirul
16.30  Melakukan perawatan kulit yg luka Anam Kebersihan tangan (5) : bisa Anam
secara aseptic dengan framecetin mempratekan cara dan momen cuci
 Melakukan oral hygiene dengan oral tangan
swab dan anti septik gargle Kebersihan badan (5) : badan wajah
 Memberikan diet cair TETP 2100 kkal dan mulut tampak bersih
dan minum air putih per oral dengan Kemerahan (1) : tetap
pelan-pelan, sedikit-sedikit dan memakai Bengkak (1) : tetap
sendok Assesmen :
16.45  Monitor tanda gejala infeksi local dan Factor risiko infeksi berkurang
sistemik : nyeri berkurang skala 2, merah Planing :
masih tetap, bengkak masih tetap, suhu Lanjutkan planning nomor 3, 5, 6, 9
badan 36,20 oC
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Rabu 4 16.30  Melakukan oral hygiene dengan oral
27/07/2021 swab dan anti septik gargle
Sore  Meletakan makanan disisi mata yang
sehat
 Memberikan diet cair TETP 2100 kkal Anam
dan minum air putih per oral dengan
pelan-pelan, sedikit-sedikit dan memakai
sendok
 Motivasi untuk bisa mandiri dalam
makan, minum, dan oral hygiene
16.45  Monitor kemampuan pasien dalam
makan, minum, dan oral hygiene : belum
mampu dan masih dibantu sebagian.
17.00 Subjektif :
Verbalisasi keinginan merawat diri
(5) : habis ini ingin mencoba untuk
Choirul makan, minum, oral hygiene sendiri. Choirul
Anam
Objektif :
Kemampuan makan minum (4) : bisa
makan minum dengan bantuan
Sebagian dari petugas
Minat merawat diri (5) : tampak
serius mendengar dan melihat saat
diajari untuk makan, minum, dan oral
hygiene sendiri
Mempertahankan kebersihan mulut
(4) : saat ini mulut tampak bersih.
Assesmen :
Masalah perawatan diri (makan,
minum, oral hygiene) teratasi
sebagian
Planing :
Lanjutkan planning nomor 2, 4, 7, 8
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Kamis 1 16.00  Memberikan inj. metamizole 500 mg IV. 17.00 Subjektif :
27/07/2021 16.45  Memonitor masalah nyeri pasien : Nyeri Keluhan nyeri (4) : Setelah di suntik
Sore di daerah wajah kiri mulai dari mata kiri, tadi nyeri wajah berkurang dengan
pipi kiri sampai hidung dan mulut atas Choirul skala 1. Choirul
dengan skala 1. Nyeri terasa hilang Anam Objektif : Anam
timbul. Meringis (5) : tidak tampak meringis
 Memonitor vital sign : kesakitan
HR : 80 x/mnt Sikap protektif (3) :Tampak
TD : 120/80 mmHg pelan/berhati-hati dalam membuka
RR : 20 x/mnt mata, mulut serta berbicara, dan
saat miring kanan/kiri
Kesulitan tidur (5) : Tampak rileks
beristirahat di tempat tidurnya.
Assesmen :
Factor risiko infeksi berkurang
Planing :
Lanjutkan rencana nomor 1,2, 6
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Kamis 2 13.00  Reasesmen risiko jatuh: total nilai masih 17.00 Subjektif :
28/07/2021 55 (RT). Melaporkan tidak jatuh
Sore  Memastikan roda tempat tidur terkunci. Objektif :
 Memastikan handrail tempat tidur Choirul Jatuh dari tempat tidur (5) : tempat Choirul
terpasang. Anam tidur terkunci rodanya dan terpasang Anam
pagarnya.
Jatuh saat berjalan (5) : didampingi
saat berjalan. Tampak konsentrasi
saat beraktifitas dan melebarkan jarak
kedua kaki saat berdiri.
Jatuh saat di kamar mandi (5) :
penerangan KM sesuai standar
sanitasi. Lantai KM tidak licin.
Assesmen :
Tingkat risiko jatuh tetap nilainya
55
Planing :
Lanjutkan monitor risiko jatuh tiap
8 jam (jam 21.00)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Kamis 3 16.00  Menerapkan 5 momen cuci tangan 17.00 Subjektif :
28/07/2021  Memberikan obat metronidazole 500 mg Nyeri (4) : berkurang skala 2.
Sore infus drip, inj, ceftriaxone 1000 mg
bolus IV Choirul Objektif : Choirul
16.30  Melakukan oral hygiene dengan oral Anam Kebersihan tangan (5) : bisa Anam
swab dan anti septik gargle mempratekan cara dan momen cuci
 Memberikan diet cair TETP 2100 kkal tangan
dan minum air putih per oral dengan Kebersihan badan (5) : badan wajah
pelan-pelan, sedikit-sedikit dan memakai dan mulut tampak bersih
sendok Kemerahan (1) : tetap
16.45  Monitor tanda gejala infeksi local dan Bengkak (1) : tetap
sistemik : nyeri berkurang skala 2, merah Assesmen :
masih tetap, bengkak masih tetap, suhu Tidak terjadi infeksi
badan 36,10 oC Planing :
Lanjutkan planning nomor 3, 5, 6, 9
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Kamis 4 16.30  Mempraktikan pasien mandiri oral
28/07/2021 hygiene dengan oral swab dan anti septik
Sore gargle
 Mempraktikan pasien mandiri memakai Choirul
sendok untuk makan diet cair TETP Anam
2100 kkal dan minum air putih per oral
dengan pelan-pelan dan sedikit-sedikit
16.45  Monitor kemampuan pasien dalam
makan, minum, dan oral hygiene : belum
mampu dan masih dibantu sebagian.
17.00 Subjektif :
Verbalisasi keinginan merawat diri
(5) : habis ini ingin mencoba untuk
makan, minum, oral hygiene sendiri. Choirul
Anam
Objektif :
Kemampuan makan minum (5) : bisa
makan minum tanpa bantuan dari
petugas
Minat merawat diri (5) : tampak
serius mendengar dan melihat saat
diajari untuk makan, minum, dan oral
hygiene sendiri
Mempertahankan kebersihan mulut
(5) : saat ini mulut tampak bersih.
Assesmen :
Masalah perawatan diri (makan,
minum, oral hygiene) teratasi
Planing :
Rencana dihentikan.