A DENGAN
DIAGNOSA PERSALINAN SECTIO CAESARIA
DI RUANG MAWAR VIP II RSI JEMURSARI
SURABAYA
2020
1
STUDI KASUS
Ny.A adalah seorang ibu rumah tangga berusia 23 tahun yang baru saja
mengandung anak pertama. Ny.A G1P000A usia kehamilan 38 minggu datang
ke IGD RS pada tanggal 1 juni 2020 pukul 08.00 Wib karena akan dilakukan
SC pada tanggal 2 juni dikarenakan kondisi janin didalam kandungan
melintang .saat dikaji Ny.A mengatakan takut dan khawatir menjelang proses
operasi SC karena baru pertama kali akan dilakukan operasi SC, Ny.A juga
mengalami pusing, letih kaki kesemutan didapatkan hasil TTV Tekanan darah
120/80 mmHg, Nadi : 80 x /menit Respirasi : 20x/menit dan Suhu : 36 oC
2
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031)
8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id
A. IDENTITAS
Pasien Penanggung Jawab
Nama Istri : Ny.A Nama Suami : Tn.W Ke-1
Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Driyorejo Alamat : Driyorejo
No. RM : 1122xxx
Tanggal masuk : 1 Juni
B. KELUHAN UTAMA
Ny.A G1P000A usia kehamilan 38 minggu datang ke IGD RS pada tanggal 1
juni 2020 pukul 08.00 Wib karena akan dilakukan SC pada tanggal 2 juni
dikarenakan kondisi janin didalam kandungan melintang saat dikaji Ny.A
mengatakan takut dan khawatir menjelang proses SC dan mengalami pusing,
letih kaki kesemutan
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
Usia kehamila : 38 minggu
Test kehamilan :+
Keluhan atau masalah : pasien mengatakan pusing, pegal-pegal dan
kesemutan
Mulai pergerakan janin : pasien mengatakan pergerakan janin mulai
usia kandungan 25 minggu
Pemakaian obat obatan : tidak ada hanya vitamin dari dokter
Kebiasaan merokok dll : tidak ada
3
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada
4. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 Tahun
Volume : Sedang
Siklus : √ Teratur Tidak teratur
Lama : 7 Hari
HPHT : 15 Oktober 2019
HPL : 15 juni 2020
Flour albus : Sedang
Keluhan : tidak ada
5. Genogram
6. Keluhan Kehamilan
Trimester I :
Mudah lelah,Moodswing , Mual muntah
Trimester II :
Berat badan meningkat,
Trimester I
Mudak lelah, kaki kesemutan, pusing, cemas
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
Diagnosa : dorsoposterior
Imunisasi : TT 1 √ Sudah Belum
TT 2 √ Sudah Belum
ANC berapa kali : 1 kali dalam sebulan
Pengobatan saat hamil: obat dari dokter diantaranya Vitamin
Pergerakan janin : Aktif
Rencana perawatan bayi √ Sendiri Orang tua Lainnya,
_________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
Breast care : Minim pengetahuan
Perineal care : Minim pengetahuan
Nutrisi : Minim pengetahuan
Senam nifas : Minim pengetahuan
KB : Minim pengetahuan
Menyusui : Minim pengetahuan
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : √ Composmentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
4
GCS : 4-5-6
Vital Sign : TD : 120 /80 mmHg
Nadi : Frekuensi : 80 kali/menit
Irama : √ regular ireguler
Kekuatan/isi : kuat √ sedang
lemah
Respirasi : Frekuensi : 20 kali/menit
Irama : √ regular ireguler
Suhu : 36 oC
5
Dada : √ Normal Barrel chest Funnel chest
Pigeon chest
Payudara : √ Membesar Tidak
Papilla mammae : √ Menonjol Datar Ke dalam
Areolla mammae : membesar melebar
Colostrum : 7 bulan
Pemeriksaan Pernapasan
Dada dan Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : pengembangan dada simetris, taktil fremitus kedua isi
aman
Perkusi : terdengar suara sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : √ vesikuler ka/ki wheezing ronkhi
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : √ Normal Ascites
TFU : setinggi prosessus xifoideus
Jumlah kontraksi : 7 kali dalam 10 menit
Linea : √ Alba Nigra
Striae : √ Albicans Lividae
Luka operasi : Ya √ Tidak
Pemeriksaan Genitalia
Perempuan: √ Normal Kondiloma Prolapsus uteri
Perdarahan Keputihan
Rectum : √ Normal Hemoroid Prolaps
Tumor
Pemeriksaan Ektremitas
6
Ektremitas atas
a. Inspeksi : kulit klien lembab, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak
ada sianosis, turgor kulit elastis, kuku tampak bersih, klien
terpasang infus di ektremitas sebelah kiri
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, kekuatan otot 5/5,
capilary refill 2 detik
Ektremitas bawah
a. Inspeksi : kult klien lembab, tidak ada lesi dan tidak ada jaringan
parut, tidak edema, tidak ada sianosis, turgor kulit elastis, kuku
tampak bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan , kekuatan otot 5/5 , capilarryrefill 2
detik
c. Reflek patella : ++
9. Persalinan Sekarang
1. Keluhan His
Mulai kontraksi : Belum ada kontraksi
Ritme kontraksi : Teratur Tidak teratur
Interval :
____________________________________________
Lama kontraksi :
Kekuatan :
2. Pengeluaran Pervaginam
Jenis : √ Lendir Darah Lendir dan darah
Ketuban
Jumlah : sedang
3. Pemeriksaan Dalam
Waktu : 09.00 Oleh: dr.X
Hasil pembukaan : Tidak ada pembukaan
Ketuban : ketuban belum pecah
Presentasi bayi : posisi bayi letak lintang (Dosposterior)
4. Kala Persalinan
Kala I
Mulai :
Tanda dan Gejala :
Lama kala :
Psikologi klien :
Tindakan :
Kala II
Mulai :
Lama kala II :
Tanda Gejala :
7
Penyulit :
Cara mengatasi :
Keadaan bayi
Jenis kelamin :
Kala III
Mulai :
____________________________________________
TFU :
____________________________________________
Uterus :
____________________________________________
Lama kala III :
____________________________________________
Cara kelahiran plasenta: Spontan Tindakan,
________________
Kotiledon : Lengkap Tidak lengkap
Panjang tali pusat :
____________________________________________
Robekan :
____________________________________________
Perdarahan selama persalinan:
___________________________________
Terapi medis :
____________________________________________
Kala IV
Keadaan umum :
____________________________________________
Tanda vital : TD = ______________________ mmHg
N = ______________________
kali/menit
S = ______________________ °C
RR = ______________________
kali/menit
TFU :
____________________________________________
Kontraksi uterus : Baik Buruk
Perdarahan : Tidak Ya, jumlah
________________
Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
5. Keadaan Bayi
Berat badan :
8
Panjang badan :
Tali pusat : Normal Tidak Abnormal
Perawatan tali pusat : Alkohol Bethadine Lainnya,
___________
Anus : Berlubang Tidak berlubang
o
Suhu : C
Lingkar kepala :
- Lingkaran Sub Occipito Bregnatica =
_________________________
- Lingkaran Fronto Occipitalis =
_________________________
- Lingkaran Mento Occipitalis =
_________________________
Kelainan kepala :
Caput succedanum
Hidrocephalus
Anencephalus
Cephal hematom
Microcephalus
Tidak ada kelainan
Lainnya :
____________________________________________
Terapi medis :
____________________________________________
9
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
10
meningkat) menjadi 5 (menurun) frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan)
sebelum dan sesudah latihan) 5. Memonitor respons terhadap
4. Tremor 2 (cukup meningkat )
5. Monitor respons terhadap terapi latihan
menjadi 5 (menurun)
terapi latihan Terapeutik :
5. Pola tidur 2 (cukup memburuk) Terapeutik :
menjadi 5 (menurun) 1. menciptakan lingkungan tenang tanpa
1. Ciptakan lingkungan tenang gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
tanpa ganagguan dengan nyaman
pencahayaan dan suhu ruang nyaman 2. menggunakan nada suara lembut dengan
2. Gunakan nada suara lembut irama lambat
dengan irama lambat 3. mengunakan relaksasi sebagai strategi
3. Gunakan relaksasi sebagai penunjang dengan analgetik atau tindakan medis
strategi penunjang dengan analgetik lain
atau tindakan medis lain Edukasi :
Edukasi :
1. menjelaskan tujuan, manfaat,
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia
batasan dan jenis relaksasi yang (mis, musik, meditasi, napas dalam,
tersedia (mis, musik, meditasi, napas relaksasi otot progresif)
dalam, relaksasi otot progresif) 2. menganjurkan mengambil posisi
11
2. Anjurkan mengambil posisi nyaman
nyaman 3. menganjurkan rileks dan
3. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Setelah dilakukan tindakan 4. mendemontrasikan dan latih
merasakan sensasi relaksasi
keperawatan selama 1x 24 jam teknik relaksasi
4. Demontrasikan dan latih
diharapkan keletihan pasien teratasi
dengan kriteria hasil sebagai berikut : teknik relaksasi
Edukasi Aktivitas / Istirahat
Tingkat keletihan
Observasi :
1. Lesu dari 2 (cukup meningkat)
menjadi 6 (menurun) 1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
2. Gangguan konsentrasi dari 2
Terapeutik : Observasi :
(cukup meningkat) menjadi 6
(menurun) 1. mengidentifikasi kesiapan dan
1. Sediakan materi dan media
kemampuan menerima informasi
3. Sakit kepala dari 2 (cukup pengaturan aktivitas dan istirahat
Terapeutik :
2 meningkat) menjadi 6 (menurun) 2. Berikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga untuk bertanya 1. menyediakan materi dan media
4. Pola istirahat dari 2 (cukup
Edukasi : pengaturan aktivitas dan istirahat
meningkat) menjadi 6 (menurun)
2. memberikan kesempatan kepada
12
1. Ajarkan cara pasien dan keluarga untuk bertanya
mengidentifikasi kebutuhan istirahat Edukasi :
(mis.kelelahan, sesak napas saat 1. mengajarkan cara mengidentifikasi
aktivitas) kebutuhan istirahat (mis.kelelahan, sesak
Setelah dilakukan tindakan Persiapan pembedahan (1.14573) napas saat aktivitas)
keperawatan selama 1x 24
jam Observasi : Observasi :
diharapkan kesiapan persalinan pasien
1. Identifikasi kondisi umum 1. mengidentifikasi kondisi umum
teratasi dengan kriteria hasil sebagai
pasien pasien
berikut :
2. Monitor tekanan darah, nadi, 2. Memonitor tekanan darah, nadi,
Motivasi (L.09080) pernapasan, suhu tubuh, BB, EKG pernapasan, suhu tubuh, BB, EKG
Terapeutik : Terapeutik :
1. Upaya menyusun rencana
1. Fasilitasi pemeriksaan 1. memfasilitasi pemeriksaan
tindakan dari 3 (sedang)
penunjang (USG)
menjadi 5 (meningkat) penunjang (USG)
2. Puasakan minimal 6
2. mempuasakan minimal 6
2. Keyakinan positif dari 3 jamsebelum pembedahan
jamsebelum pembedahan
(sedang) menjadi 5 (meningkat) 3. Pastikan kelengkapan
3. mempastikan kelengkapan
dokumen-dokumen preoperasi (mis.
3. Berani mencari pengalaman dokumen-dokumen preoperasi (mis. Surat
Surat persetujuan operasi, hasil USG)
baru dari 2 (cukup menurun) Edukasi : persetujuan operasi, hasil USG)
13
menjadi 5 (meningkat) 1. Jelaskan tentang prosedur Edukasi :
,waktu dan lamanya operasi
4. Bertanggung jawab dari 3 1. menjelaskan tentang prosedur
2. Jelaskan waktu puasa dan
(sedang) menjadi 5 (meningkat) pemberian obat pramedikasi ,waktu dan lamanya operasi
gizi tentang jadwal puasa dan diet obat sebelum pembedahan (mis.
mengalami peningkatan suhu tubuh petugas gizi tentang jadwal puasa dan
14
4. mengkoordinasikan dengan
perawat kamar bedah
TINDAKAN KEPERAWATAN
15
1 1 juni 2020 1. mengidentifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala
lain yang menganggu kemampuan kognitif pasien
10.0 Wib
R/ : pasien kooperatif dan pasien mengatakan bahwa menjelang persalinan sc sulit berkonsentrasi
dikarenakan rasa takut dan khawatir
3. menjelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis, musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
R/ : pasien kooperatif
6. memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah
latihan)
16
R / : pasien kooperatif dan didapatkan hasil frekuensi nadi normal 74x/ menit, tekanan darah
110/80 mmHg, dan setelah dilakukan teknik relaksasi napas dalam pasien lebih rileks
17
R/ : pasien kooperatif
18
R/ : pasien kooperatif
19
EVALUASI
1 juni 2020 1 S : Ny. A mengatakan bahwa dirinya sudah tidak terlalu cemas dan lebih tenang rileks setelah menerapkan
O : Pasien sudah tampak lebih tenang dan tidak tremor saat diberi peranyaan cara menjawab lebih bisa
berkonsentrasi
P : Intervensi dilanjutkan
20
1 April 2020 2 S : Ny.A mengatakan sudah bisa mengontrol aktivitas dan instirahat dan tidak tidak terlalu keletihan
O : Hasil monitor observasi Nadi : 74x/ mnt Rr : 20x/mnt TD : 110/80 mmHg dan Suhu : 36,5 oC
BB : 78 Kg
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3
S : Ny.W mengatakan bahwa dirinya sudah siap menjalani operasi SC dan sudah memahami
1 juni 2020
Proses prosedur pembedahan dan memahami bagaimana cara mengatasi nyeri post operasi
16.30 WIB
O : pasien tampak tenang dan aktif bertanya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
21
22
DAFTAR PUSTAKA
23