ASUHAN KEPERAWATAN UNIT RAWAT INTENSIVE

PADA PASIEN NY.A DENGAN SYOK ANAFILAKTIK

DI RUANG ICU RSU DHARMA YADNYA
TANGGAL 10 MEI – 19 MEI 2021

NI KADEK AYU WILIARI

2014901057

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2021
 Panduan Pengumpulan Data
PROGRAM ILMU KEPERAWATAN INSTITUT
TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
UNIT RAWAT INTENSIVE

Nama Mahasiswa : Ni Kadek Ayu Wiliari

NIM : 2014901057
PENGKAJIAN Nama : Ny. A Penanggung jawab : Tn.B
KEPERAWATAN Umur : 18 Tahun 11 Bulan Umur : 45 Thn
Jenis Kelamin : P Jenis Kelamin : L
Agama : Hindu Alamat : Jalan Sekar Tunjung I
Pendidikan : - No 6. Gianyar
Pekerjaan : Pelajar Telp : -
Alamat : Jalan Sekar Tunjung I No 6. Jam : -
Gianyar
Perkawinan : Belum Kawin
Keluhan Utama MRS :
Pasien datang ke RS Dharma Yadnya dengan keluhan tiba-tiba sesak post cabut gigi.

Keluhan Utama saat pengkajian :

Pasien dikaji pada tanggal 10 Mei 2021 pukul 15.00 WITA. Pasien mengatakan masih merasa sesak
nafas.

Riwayat Penyakit saat ini :

Pasien datang ke IGD RSU Dharma Yadnya pada tanggal 01 Maret 2021 pukul 19.25 WITA. Pasien
datang dengan keluhan tiba-tiba sesak setelah sempat ke dokter gigi untuk mencabut gigi. Pasien
mengatakan sesaknya bertambah dan disertai mual, muntah. Pasien didiagnosa Syok anafilaktik ec
suspek drugs (analgesik). Di ruang IGD pasien diukur TTV : TD = 90/60 mmHg, N = 80 x/menit, R
= 20 x/menit, S = 360C , Sp02 = 88%. Di ruang IGD pasien sudah terpasang infus RL pada
ekstremitas atas kiri, dan pasien mendapatkan terapi farmakologi pada pukul 19.30 WITA yaitu
Epineprine 1 amp dlm 10 cc (2cc) pasien juga mendapatkan terapi O 2 Sungkup 5 lpm. Lalu
dilanjutkan pada pukul 20.00 WITA Pantoprazole 40 mg, pukul 20.10 WITA Epineprine dlm 3 cc,
pukul 20.22 WITA Ondancentron 8 mg, Metylprednisolone 125 mg. Pasien juga dilakukan tes rapid
antigen yang hasilnya (-).

Pasien kemudian dipindahkan ke ruang ICU sempat tidak sadarkan diri, sesak pasien bertambah. KU
pasien tampak lemah. Setelah dilakukan pengukuran TTV , didapatkan hasil : TD = 90/60 mmHg, R
= 24 x/menit, Nadi = 82 x/menit, Saturasi O2 80%. GCS = E4M5V6. Terapi farmakologi yang
didapatkan pasien yaitu IVFD RL 20 tetes/menit, inj Adrenalin 0,3 cc (SC), Metylprednisolone
2x62,50 (IV) dan Pantoprazole 1x40 mg. Pasien juga mendapatkan terapi O2 Sungkup 5 lpm.
Riwayat Alergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi.

Riwayat pengobatan :
Pasien mengatakan tidak sedang menjalani pengobatan apapun.

Riwayat penyakit sebelumnya

Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak pernah mengalami penyakit serius maupun keturunan
seperti penyakit jantung, DM maupun TBC serta penyakit lainnya.

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan penyakit
berbahaya.
 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
BREATHING
AIRWAYS
 Snoring √ Stridor/Crowing
 Gurgling Tidak Ada
 Wheezing Tanda Fraktur Cervikal
 Lain-lain

BREATHING (Pola Nafas)

Laju Pernafasan
√ Dispnea - Tachipneu - Lain-lain
 Orthponeu - Apneu
 RR : 24x/menit - Bradipneu
 Saturasi O2 80%.

Irama Pernafasan
√ Teratur
 Tidak teratur
 Lain-lain

Pengembangan Paru
√ Simetris
 Asimetris
 Flail Chest
 Lain-lain

Bising Pernafasan (Auskultasi)

 Tidak ada
√ Vesikular
 Lain-lain

Perkusi Pernafasan
√ Sonor
 Hipersonor
 Pekak
 Lain-lain

Penggunaan Otot Bantu Napas

 Bahu diangkat
 Cuping Hidung
 Retraksi Dada
 Pernafasan Perut
 M.Sternocleidomastoideus
  Lain-lain

Oksigenasi
√ Akral dingin
 Pucat
 Sianosis

Lain-lain :
BLOOD
Perdarahan
Lokasi : -
Jumlah : -

Pulsasi :
√ Kuat
 Lemah
 Tidak teraba

Laju Nadi :
 Takikardia
 Bradikardia
√ Normal
Ket : 82x/menit

Tekanan Darah :
 Hipotensi
 Hipertensi
 Tidak terukur
 Normal
TD : 90/60 mmHg

Nyeri Dada :
 Ada
√ Tidak Ada

Lokasi : -
Karakteristik : -
Jumlah : -

Perfusi :
 Akral Dingin -Tremor
 Pusing/Nyeri Kepala -Pucat
 Kesemutan -Edema

Pengisian Kapiler :
 √ < 3 detik
 > 3 detik
BRAIN
Kesadaran :
√ Compos Mentis
 Somnolen
 Koma
 Delirium
 Apatis

GCS :
 Eye :4
 Verbal : 6
 Motorik : 5

Pupil :
√ Isokor
 Anisokor
 Medriasis
 Pinpoint

Reflek Cahaya :
√ Ada
 Tidak Ada

Reflek Fisiologis :
 Patella
 Lain-lain

Reflek Patologis :
 Babinzky
 Kernig
 Lain-lain

Bicara :
√ Koheren
 Inkoheren

Tidur :
 Malam 7 jam/hari
 Siang 1 jam/hari

Ansietas :
 Ada
√ Tidak ada
Lain lain :
BLADDER
Nyeri Pinggang :
 Ada
√ Tidak Ada

BAK :
√ Lancar
 Inkontensia
 Anuri

Nyeri BAK :
 Ada
√ Tidak Ada

Frekuensi BAK :
 Warna : Kekuningan pucat
 Darah (Tidak)

Kateter :
 Ada
√ Tidak

Produksi Urin :
 Anuria Oliguria
 Normal
Urine output : 1000 cc/ 24jam
BOWEL
TB : 155 Cm
BB : 50 Kg

Nafsu Makan :
 Baik
√ Menurun

Keluhan :
√ Mual (-)
√ Muntah (-)
 Sulit Menelan

Makan :
 Frekuensi 3 x/hari
 Jumlah 1/2 porsi

Minum :
  Jumlah 1500 cc/24 jam
Meteorismus :
 Ada
√ Tidak Ada

Acites :
 Ada
√ Tidak Ada

BAB :
√ Teratur
 Tidak Teratur
 Frekuensi BAB : 1x/hari
 Konsistensi : lembek
 Warna : Kuning

BU (Peristaltik usus) : 20 x/menit

Lain-lain
BONE
Nyeri :
 Ada
√ Tidak Ada
Problem : -
Regio : -
Timing : -
Kekuatan Otot :
Kualitas/Kuantitas : -
Skala : -
Contusio : Ada √ Tidak Ada
Abrasi : Ada √ Tidak Ada
Penetrasi : Ada √ Tidak Ada
Laserasi : Ada √ Tidak Ada
Edema : Ada √ Tidak Ada
Luka Bakar : Ada √ Tidak Ada
Grade : ... %
Jika ada luka/vulnus, kaji :
 Luas luka : -
 Warna dasar luka : -
 Kedalaman :-
Aktivitas dan latihan : 0 1 2 3 4
Makan/Minum : 0 1 2 3 4
Mandi : 0 1 2 3 4
Toileting : 0 1 2 3 4
Berpakaian : 0 1 2 3 4
Mobilisasi : 0 1 2 3 4
Berpindah : 0 1 2 3 4
Ambulasi : 0 1 2 3 4
Lain-lain
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
KERACUNAN (INTOKSIKASI)
 Makanan
 Gigitan Binatang
 Zat Kimia
 Gas
√ Obat-obatan
 Lain-lain

Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Dharma Yadnya pada tanggal 01 Maret 2021 pukul 19.25
WITA. Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba sesak setelah sempat ke dokter gigi untuk
mencabut gigi. Pasien mengatakan sesaknya bertambah dan disertai mual, muntah. Di
ruang IGD pasien diukur TTV : TD = 90/60 mmHg, N = 80 x/menit, R = 20 x/menit, S =
360C , Sp02 = 88%. Di ruang IGD pasien sudah terpasang infus RL pada ekstremitas atas
kiri, dan pasien mendapatkan terapi farmakologi pada pukul 19.30 WITA yaitu Epineprine
1 amp dlm 10 cc (2cc) pasien juga mendapatkan terapi O 2 Sungkup 5 lpm. Lalu dilanjutkan
pada pukul 20.00 WITA Pantoprazole 40 mg, pukul 20.10 WITA Epineprine dlm 3 cc,
pukul 20.22 WITA Ondancentron 8 mg, Metylprednisolone 125 mg. Pasien juga dilakukan
tes rapid antigen yang hasilnya (-).

Pasien kemudian dipindahkan ke ruang ICU sempat tidak sadarkan diri, sesak pasien
bertambah. KU pasien tampak lemah. Setelah dilakukan pengukuran TTV , didapatkan
hasil : TD = 90/60 mmHg, R = 24 x/menit, Nadi = 82 x/menit, Saturasi O 2 80%. GCS =
E4M5V6. Terapi farmakologi yang didapatkan pasien yaitu IVFD RL 20 tetes/menit, inj
Adrenalin 0,3 cc (SC), Metylprednisolone 2x62,50 (IV) dan Pantoprazole 1x40 mg. Pasien
juga mendapatkan terapi O2 Sungkup 5 lpm.

Riwayat Kesehatan Lalu

Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak pernah mengalami penyakit serius maupun
keturunan seperti penyakit jantung, DM maupun TBC serta penyakit lainnya.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa seperti penderita.
Pengkajian Head to Toe
a. Kepala dan Wajah
1) Inspeksi : Kepala dan wajah pasien tampak simetris, tidak terlihat adanya
benjolan, luka terbuka maupun memar.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan maupun nyeri tekan pada kepala dan
wajah.
b. Leher
1) Inspeksi : Tidak terlihat adanya benjolan, memar maupun luka terbuka pada
leher, warna kulit normal, tidak terlihat adanya tambahan otot bantu napas dan
tidak adanya perbedaan pigmentasi warna kulit serta tidak terlihat adanya
distensi vena jugularis.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan maupun nyeri tekan pada leher.
c. Thorax
1) Inspeksi : Dada tampak simetris, tidak terlihat adanya luka terbuka, tidak
tampak adanya memar dan tidak ada perbedaan pigmentasi warna kulit.
2) Palpasi : Tidak teraba krepitasi, tidak teraba benjolan.
3) Perkusi : Vesikuler.
4) Auskultasi : Suara paru kanan dan kiri sonor.
5) RR = 24x/menit, Saturasi O2 80%.
d. Abdomen dan Pinggang
1) Inspeksi : Tidak ada luka/lessi.
2) Auskultasi : Peristaltic usus 20x/menit.
3) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran hati dan limfe.
4) Perkusi : Suara tympani.
e. Pelvis dan Perineum
1) Inspeksi : Tidak ada luka/lessi.

f. Ekstremitas
1) Atas
 Inspeksi : Pergerakan normal, tidak ada sianosis, CRT 2 detik, tidak ada bengkak,
kekuatan otot.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di bagian bahu.
2) Bawah
Inspeksi : Pergerakan terbatas, tidak ada sianosis, CRT 2 detik, tidak ada luka,
tidak ada bengkak, kekuatan otot.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

g. Integumen
1) Inspeksi : Tidak ada luka/lessi.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Medis
Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
 Kreatinin : 0,80 mg/dL  EKG  Metylprednisolon 2 x 62,5 mg
 BUN : 14 MG/dL  Pantoprazole 1 x 40 mg
 Natrium Darah : 141 mmol/L  Ondancentron 2 x 8 mg
 Kalium Darah : 3,47 mmol/L
 Klorida Darah : 98 mmol/L
 SGOT : 27 U/L
 SGPT : 46 U/L
 Glukosa Sewaktu : 114 mg/dL
Masalah Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Risiko kekurangan volume cairan
4. Intoleransi aktivitas
5. Defisit perawatan diri

Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan spasme otot bronkeolus
ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas/sulit dalam bernafas, pasien
tampak sesak, tampak ada stridor, pasien terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm ,
R = 24x/menit, Saturasi O2 = 80%.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah keperifer darah ditandai dengan akral pasien teraba dingin.
3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
ditandai dengan pasien mengatakan mual, muntah.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan
pasien tampak lemas, pasien tampak hanya terbaring di tempat tidur.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan / kurang motivasi
ditandai dengan aktivitas sehari-hari (ADL) pasien dibantu.
 Rencana Keperawatan Unit Rawat Intensive pada Pasien Ny.A dengan Syok Anafilaktik
di Ruang ICU RSU Dharma Yadnya Tanggal 10 Mei-19 Mei 2021
No Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1) Pastikan tidak terdapat benda 1) Menurunkan resiko
keperawatan selama 3 x 24 atau zat tertentu atau gigi aspirasi / masuknya suatu
jam di harapkan pasien mampu palsu pada mulut pasien. benda asing ke faring.
mempertahankan pola
pernapasan efektif dengan 2) Catat upaya pernapasan 2) Kecepatan biasanya
kriteria hasil : termasuk penggunaan otot mencapai kedalaman
1) Klien tidak mengeluh bantu nafas. pernafasan bervariasi
sesak. tergantung derajat gagal
2) Bernafas spontan tanpa nafas.
bantuan O2 .
3) RR normal 16-20 x/menit. 3) Auskultasi bunyi nafas dan 3) Kelebihan volume cairan
catat bila ada bunyi nafas sering menimbulkan
tambahan. kongesti paru.

4) Meningkatkan aliran

2 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
5) Kolaborasi :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24 jam
diharapkan :
1) Kulit pasien teraba hangat.
2) Tanda vital dalam batas
normal.
3) Pasien sadar atau
berorientasi.
4) Atur posisi klien :
Letakkan pasien pada posisi
sim, permukaan datar dan
miringkan kepala pasien.
Berikan tambahan O2 atau
ventilasi manual sesuai
kebutuhan.
1) Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul.
2) Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika
ada isi atau laserasi ,
monitor adanya paretese.
sekret, mencegah lidah
jatuh & menyumbat jalan
nafas.
5) Kolaborasi :
Untuk menurunkan hipoksia
cerebral.
1) Dibuktikan oleh adanya
penurunan perfusi kulit
dan penurunan nadi.
2) Dibuktikan oleh adanya
penurunan perfusi kulit
dan penurunan nadi.

3 Risiko kekurangan volume
cairan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..x24 jam,
diharapkan :
1) Kebutuhan tubuh pasien
terhadap cairan terpenuhi
3) Gunakan sarung tangan 3) Untuk menghindari
untuk proteksi. terpaparnya virus secara
langsung.
4) Diskusikan mengenai 4) Perubahan sensasi terjadi
penyebab perubahan akibat adanya penurunan
sensasi. curah jantung.
5) Pantau pernapasan, catat 5) Dapat mencetuskan stres
kerja pernapasan. pernapasan.
1) Timbang BB setiap hari. 1) Indikator dari volume
cairan sirkulasi.
2) Pertahankan intake yang 2) Peningkatan berat jenis
akurat. urin / penurunan haluaran
urin menunjukkan
perubahan perfusi
ginjal/volume sirkulasi.
3) Monitor status hidrasi 3) Meningkatkan kebutuhan
(seperti : kelembapan metabolisme dan diforesis yang
mukosa membrane, nadi). berlebihan dihubungkan

4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24 jam :
1) Pasien mencapai
peningkatan toleransi
aktivitas yang dapat diukur
4) Monitor hasil lab. terkait
retensi cairan (peningkatan
BUN, Ht ↓).
5) Monitor TTV.
6) Monitor adanya indikasi
retensi/overload cairan
(seperti :edema, asites,
distensi vena leher).
1) Periksa tanda vital sebelum dan
1) Hipotensi dapat terjadi
segera setelah aktivitas.
2) Catat respon
cardiopulmonal terhadap
aktivitas.
dengan demam dalam
meningkatkan kehilangan
cairan yang berlebihan.
4) Untuk melihat hasil dari
laboratorium.
5) Indikator dari volume
cairan sirkulasi.
6) Indikator dari volume
cairan sirkulasi.
karena efek obat,
perpindahan cairan,
pengaruh fungsi jantung.
2) Penurunan/ketidakmampuan
miokardium untuk
meningkatkan volume
sekuncup selama aktivitas.

5 Defisit perawatan diri Setelah diberikan tindakan
keperawatan ...x24 jam, pasien
menunjukkan peningkatan
kemampuan melakukan
perawatan diri serta kebutuhan
3) Kaji penyebab kelemahan.
4) Evaluasi peningkatan
intoleransi aktivitas.
5) Berikan bantuan dalam
aktivitas perawatan mandiri
sesuai indikasi, selingi
periode aktivitas dengan
periode istirahat.
1) Kaji kebutuhan dan
kemampuan pasien dalam
melakukan perawatan diri.
2) Pantau adanya perubahan
kemampuan fungsi.
3) Kelemahan dapat
disebabkan oleh efek
samping beberapa obat,
nyeri dan stres.
4) Dapat menunjukkan
peningkatan
decompensasi jantung
daripada kelebihan
aktivitas.
5) Pemenuhan kebutuhan
perawatan diri pasien
tanpa mempengaruhi stres
miokardi/kebutuhan
oksigen.
1) Mengetahui kebutuhan
dan kemampuan yang
dimiliki pasien.
2) Mengetahui adanya
perubahan kemampuan
perawatan diri pasien terpenuhi :
1) Menunjukkan peningkatan
perawatan diri dalam
aktivitas kehidupan
sehari-hari (makan,
mandi/hygiene, berpakaian,
toileting)
2) Kemampuan untuk
mempertahankan
perawatan diri
3) Bantu pasien untuk
memenuhi kebutuhan
perawatan diri (makan,
mandi, hygiene, toileting,
berpakaian).
4) Dukung kemandirian pasien
dalam melakukan perawatan
diri.
5) Libatkan keluarga dalam
penentuan rencana.
6) Kolaborasi dalam pengobatan 6) Agar mempermudah
nyeri sesuai program dokter
sebelum aktivitas.
fungsi dalam beraktivitas yang
dimiliki pasien.
3) Pemenuhan kebutuhan
perawatan diri pasien
terpenuhi.
4) Agar pemenuhan
kebutuhan perawatan diri
pasien terpenuhi secara
mandiri.
5) Penentuan rencana yang
melibatkan pihak keluarga
akan berjalan dengan
mudah demi kenyamanan
pasien.
dalam pemenuhan ADL
pasien.
 Tindakan Keperawatan Unit Rawat Intensive pada Pasien Ny.A dengan Syok Anafilaktik
di Ruang ICU RSU Dharma Yadnya Tanggal 10 Mei-19 Mei 2021
No Hari, Diagnosis Keperawatan Tindakan Evaluasi
Tanggal,
Jam
1 Selasa, Ketidakefektifan pola nafas Memastikan tidak terdapat benda atau zat Ds : -
11 Mei 2021 tertentu atau gigi palsu pada mulut pasien Do : Tidak tampak adanya benda,zat tertentu atau gigi
19.00 palsu pada mulut pasien
WITA

20.00 WITA Memonitor pola nafas dan bunyi nafas Ds : -

Do : Tidak terdapat penggunaan otot bantu napas,
R = 24x/menit, Saturasi O2 80%

21.00 WITA Memonitor tanda-tanda vital pasien Ds : -

Do : TD = 100/70 mmHg, S = 360C,
N = 80x/menit, R = 24x/menit
22.00 WITA Memposisikan pasien semi fowler atau Ds :
 fowler - Pasien mengatakan posisi setengah duduk
yang membuatnya nyaman
Do : Pasien tampak nyaman dengan posisi yang
diberikan

23.00 WITA Berkolaborasi dalam pemberian oksigenasi Ds : Pasien mengatakan sudah merasakan aliran
gas pada selang nasal kanul yang masuk ke dalam
hidung pasien
Do : Pasien tampak terpasang oksigen 5lpm

07.00 WITA Memonitor tanda-tanda vital pasien Ds : -

Do : TD = 100/60 mmHg, S = 360C,
N = 80x/menit, R = 22x/menit
2 Rabu, Ketidakefektifan pola nafas Memonitor pola nafas dan bunyi nafas Ds : -
12 Mei 2021 Do : Tidak terdapat penggunaan otot bantu napas,
08.00 R = 21x/menit, Saturasi O2 99%
WITA

09.00 WITA Memonitor tanda-tanda vital pasien Ds : -

 Do : TD = 110/60 mmHg, S = 360C,
N = 82x/menit, R = 21x/menit

10.00 WITA Memposisikan pasien semi fowler atau Ds :

fowler - Pasien mengatakan dengan posisi setengah
duduk rasa sesaknya sedikit berkurang
- Pasien mengatakan tidak ingin merubah
posisi yang diberikan perawat
Do : Pasien tampak nyaman dengan posisi yang
diberikan

12.00 WITA Berkolaborasi dalam pemberian oksigenasi Ds : Pasien mengatakan ingin menurunkan aliran
gas pada selang nasal kanul yang masuk ke dalam
hidung pasien
Do : Pasien tampak terpasang oksigen 3lpm

13.30 WITA Memonitor tanda-tanda vital pasien Ds : -

Do : TD = 110/70 mmHg, S = 36,20C,
N = 80x/menit, R = 20x/menit
3 Kamis, Ketidakefektifan pola nafas Memastikan tidak terdapat benda atau zat Ds : -
13 Mei 2021 tertentu atau gigi palsu pada mulut pasien Do : Tidak tampak adanya benda,zat tertentu atau gigi
19.00 palsu pada mulut pasien
WITA

14.00 WITA Memonitor pola nafas dan bunyi nafas Ds : -

Do : Tidak terdapat penggunaan otot bantu napas,
R = 20x/menit, Saturasi O2 98%

15.00 WITA Memonitor tanda-tanda vital pasien Ds : -

Do : TD = 110/70 mmHg, S = 36,30C,
N = 84x/menit, R = 22x/menit

16.00 WITA Memposisikan pasien semi fowler atau Ds : Pasien mengatakan sudah nyaman dengan
fowler posisi tidur
Do : Pasien tampak sudah bisa merubah posisi tidurnya

Ds : Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang

17.00 WITA Berkolaborasi dalam pemberian oksigenasi Do : Pasien tampak terpasang oksigen 3lpm
 Ds : -
18.30 WITA Memonitor tanda-tanda vital pasien Do : TD = 100/70 mmHg, S = 36,20C,
N = 82x/menit, R = 20x/menit, Saturasi O2 99%

Evaluasi Keperawatan Unit Rawat Intensive pada Pasien Ny.A dengan Syok Anafilaktik
di Ruang ICU RSU Dharma Yadnya Tanggal 10 Mei-19 Mei 2021
No Diagnosis Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas
Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
- Pasien mengatakan sudah nyaman dengan posisi tidur apapun yang
yang diberikan
O:
- Pasien tampak tidak menggunakan otot bantu pernapasan
- Pasien tampak mampu merubah posisi tidurnya
- R = 20x/menit, Saturasi O2 99%
A : Masalah 1,2,3 teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Discharge planning perawatan di rumah
- Pasien mampu memberikan posisi tidur yang nyaman jika
sesak muncul
- Jika sesak pasien memberat, segera ke pelayanan kesehatan.
 LEMBAR PENGESAHAN
Denpasar, 15 Mei 2021

Pembimbing Praktek RSU Dharma Yadnya Mahasiswa

(Ni Kadek Ayu Wiliari)

NIM.2014901057

Pembimbing Akademik

(Ns. Ni Made Manik Elisa Putri,S.Kep.,MS)