ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

Ps DENGAN
UNSTABLE ANGINA PECTORIS (UAP) DI RUANG HCU
RS TK II UDAYANA
TANGGAL 30 NOPEMBER – 2 DESEMBER 2020

OLEH :
NI KOMANG AYU TRI WAHYUNI, S.Kep

NIM C2220124

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. Ps DENGAN
UNSTABLE ANGINA PECTORIS (UAP) DI RUANG HCU
RS TK II UDAYANA
TANGGAL 30 NOPEMBER – 2 DESEMBER 2020

Diajukan Oleh :

Ni Komang Ayu Tri Wahyuni, S.Kep

NIM. C2220124

Telah Disahkan Sebagai Laporan Praktik

Stase Keperawatan Kritis

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

( Chrisna Diah Maningsih, S.Pd.,S.Kep.,Ners ) ( Ns. IGAA Sherlyna P, S.Kep.,M.Kep )

NIP. 196912121992032002 NIK. 13.12.0069

Mengetahui,
STIKES Bina Usada Bali
Profesi Ners
Ketua

( Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep.,M.Kep )

NIK. 11.01.004
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tgl/ Jam : 30/11/2020, 10.00 wita No. RM : 05-49-37

Ruangan : HCU Diagnosis Medis : Unstable angina pectoris
(UAP)

IDENTITAS
Nama/Inisial : Tn. Ps Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 87 tahun Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien dan Anak
Pendidikan : SMA Hubungan : Anak
Pekerjaan :-
Suku/ Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Gunung Andakasa Padang Sambian Denpasar Barat

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS : Pasien mengeluh nyeri dada

Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengeluh nyeri dada dan lemes

Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengatakan datang ke rumah sakit RSAD tanggal
27 Nopember 2020, pukul 10.00, dengan keluhan utama nyeri pada dada, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai ke lengan kiri sampai belakang bahu, dengan skala
nyeri 6, nyeri bertambah saat melakukan aktivitas dan pasien tampak meringis kesakitan
sambil memegangi dadanya. Aktivitas pasien tampak dibantu keluarga dan pasien tampak
lemas . Pasien dipindahkan ke ruang HCU pada pukul 13.00.
Riwayat Allergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi obat

Riwayat Pengobatan : Pasien mengatakan rutin mengonsumsi obat tensi

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien hanya mempunyai riwayat penyakit
hipertensi saja sejak 10 tahun yang lalu, pasien mengatakan rutin mengonsumsi obat tensi.
Dikeluarga pasien tidak ada anggota keluarga menderita penyakit seperti yang diderita
pasien saat ini namun bapak dari pasien menderita hipertensi juga.
 Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing √ Tidak Ada
B1 Muntahan Darah Oedema √ Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stidor √ Tidak Ada
Nafas : √ Spontan Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: √ Simetris Asimetris
B Irama Nafas : Cepat Dangkal √ Normal
R Pola Nafas : √ Teratur Tidak teratur
E Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain….
A Suara Nafas : √ Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
T Sesak Nafas : Ada √ Tidak Ada
H Cuping hidung : Ada √ Tidak Ada
I Retraksi otot bantu nafas : Ada √ Tidak Ada
N Pernafasan : √ Pernafasan Dada Pernafasan Perut
G Batuk : Ya √ Tidak Ada
Sputum √
: Ya, Warna :…….Konsistensi :…….Volume :……Bau:……
√ Tidak
RR : 20.x/mnt
Alat bantu nafas : OTT ETT Trakeostomi
Ventilator, Keterangan :…….
Oksigenasi :……lt/mnt Nasal Ikanul Simpel mask Non RBT mask
RBT Mask √ Tidak ada
Lain : -
Masalah Keperawatan : -

Nadi : √ Teraba Tidak teraba N: 90x/mnt

Tekanan Darah : 150/90mmHg
B2 Pucat : √ Ya Tidak
Sianosis : Ya √ Tidak
B CRT : √ <2detik >2 detik
L Akral : √ Hangat Dingin S: 36,6ºC
O Pendarahan : Ya, Lokasi: …. Jumlah…….cc √ Tidak
O Turgor : √ Elastis Lambat
D Diaphoresis : Ya √ Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan : Diare Muntah
Luka Bakar
IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan Nacl 0,9% 8tpm
Lain :……….
Masalah Keperawatan : -
 Kesadaran √ :Composmentis Delirum Somnolen Apatis Koma
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
B3 Pupil : Iskor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya : √ Ada Tidak Ada
Reflek Fisiologis : Patela ( / ) Lain-Lain…
B Refleks patologis : Babinzky ( / ) Kerning ( / ) Lain-lain…
R Refleksi pada bayi: Refleksi Rooting ( / ) Refleksi Moro ( / )
A (Khusus PICU/NICU) : Refleksi Sucking ( / )
I Bicara : √ Lancar Cepat Lambat :
N Tidur Malam : 8 jam Tidur siang : 1 jam
Ansietas: √ Ada Tidak ada
Lain :
Kepala :
P : nyeri pada kepala bagian belakang
Q : nyeri terasa ditusuk-yusuk
R : nyeri menjalar sampai ujung kepala
S : skala nyeri 6 (0-10)
T : bertambah saat pasien beraktifitas

Masalah Keperawatan : nyeri akut

B4 Nyeri pinggang : Ada √ Tidak

BAK : √ Lancar Inkontinensia Anuri
B Nyeri BAK : Ada √ Tidak ada
L Frekuensi BAK : 500cc Warna kuning jernih Darah: Ada √ Tidak ada
A Kateter : Ada √ Tidak ada, Urine output : 1500cc/hari
D Lain :………
D
E Masalah Keperawatan :-
R

TB : 1655cm BB : 60 Kg
Nafsu makan : √ Baik Menurun
B5 Keluhan : √ Mual Muntah Sulit menelan
Makan : Frekuensi 3x/hr Jumlah : 1/2 porsi
B Minum : Frekuensi 4 gls/hr Jumlah : 1000cc/hr
O Perut Kembung : Ya √ Tidak
W BAB : √ Teratur Tidak
E Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi : lembek Warna : kuning, darah ( )/lender( )
L Lain-lain :
Masalah Keperawatan : -
B6 Nyeri : √ Ada Tidak
P : nyeri pada kepala pada dada
B Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
O R : nyeri menjalar sampai ke lengan kiri sampai kebelakang bahu
N S : skala nyeri 6 (0-10)
E T : bertambah saat pasien beraktifitas

5555 5555
Kekuatan otot :
5555 5555

Deformitas :Ya √ Tidak Lokal…..

Contusio : Ya √ Tidak Lokal…..
Abrasi : Ya √ Tidak Lokal…..
Penetrasi : Ya √ Tidak Lokal…..
Laserasi : Ya √ Tidak Lokal…..
Edema : Ya √ Tidak Lokal…..
Luka Bakar : Ya √ Tidak Lokal…..
Grade : …………%
 Jika ada luka/ vulnus, kaji :
Luas Luka :……..
Warna dasar luka :……..
Kedalaman :……..

Aktivitas dan latihan : 0 1 √2 3 4 Keterangan :

0 : Mandiri
Makan/minum : 0 1 √2 3 4
1 : Alat bantu
Mandi : 0 1 √2 3 4 2 : Dibantu orang lain
Toileting : 0 1 √2 3 4 3 : Dibantu orang lain
dan alat
Berpakaian : 0 1 √2 3 4 4 : Tergantung total
Mobilisasi di tempat tidur √ :0 1 2 3 4
Berpindah : 0 1 √2 3 4
Ambulasi : 0 1 √2 3 4
Lain-lain :…………

Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas

HEAD TO TOE
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
I : bentuk kepala simetris, rambut lurus, rambut berwarna hitam bentuk wajah simetris

P : tidak ada nyeri tekan pada kepala, dan wajah, tidak ada benjolan dan tidak ada massa

Leher :
I : bentuk leher simetris, tidak ada massa, tidak ada tanda-tanda pembesaran vena
jugularis

P : nadi karotis teraba, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada

Dada :
I : bentuk dada simetris kanan dan kiri, pergerakan dada simetris, tidak ada lesi
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P : suara sonor pada paru
A : suara nafas vesikuler

Abdomen dan Pinggang :

I : bentuk simetris, warna kulit sawomateng, tidak ada lesi
A : peristaltik usus terdengar 10x/menit
A : tidak ada benjolan
P : suara perut timpani

Pelvis dan Perineum :

I : bentuk simetris , tidak ada luka
P : nyeri tekan tidak ada, benjolan tidak ada

Ekstremitas :
I : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut

P:
5555 5555
3555 5555

Masalah Keperawatan : -

TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

Hasil laboratorium (TGL) : 27/11/2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi rutin
Hemoglobin 15,3 g/dl 12,0-15,6
Hematrokit 47 % 33-45
Leukosit 7,4 ribu/ul 4,5-11,0
Trombosit 159 ribu/ul 150-450
Eritosit 5,38 ribu/ul 4,10-5,10
Indeks Eritrosit
MCV 87,6 /um 80,0-96,0
MCH 32,5 Pg 28-33
MCHC 32,9 g/dl 33-36
RDW 12,9 % 11,6-14,6
MPV 9,7 FI 7,2-11,1
PWD 17 % 25-65
Hitungan jenis
Nitrofil 76,30 % 55,00-80,00
Limfosit 15,00 % 22,00-44,00
Mono,eos,bas 8,20 % 0,00-12,00
Hemostasis
Albumin 4.0 g/dl 3,5-5,2
Creatinin 4.3 mg/dl 0,6-1,1
Ureum 136 mg/dl <50
AP 13.7 detik 10,0-15,00
APTT 33.3 detik 20-4
INR 1.120
Kimia Klinik
GDS 100 mg/dl 60-140
SGOT 43 u/dl <31
SGPT 42 u/l <45
Asam Urat 2 mg/dl 2.4-6.1
Cholesterol Total 180 mg/dl 50-200
Cholesterol LDL 138 mg/dl 98-210
Cholesterol HDL 32 mg/dl 30-75
Trigliserida 120 mg/dl <150
SEROLOGI
Hepatitis
HbsAg Rafid Non reaktif Non reaktif

Terapi medis saat ini (TGL) : 1/12/2020

- IVFD Nacl 0,9 % 8tpm
- Injeksi Lovenox 2x0,6 ml
- CPG 1x75mg
- Atorvastatin 1x20mg
- Bisoprolol 1x2,5mg
- Nitrokaf 2x2,5mg
- Aspilet 1x80 mg
- Angintriz 2x35mg
- Sucralfat 3x1Cth
- Mertigo 3x6mg
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTENSIF

Nama Klien : Tn. Ps No. RM : 05-49-37

Umur/JK : 87 tahun / Laki- laki Dx. Medis :Unstable Angina Pectoris

Masalah
No Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 DS : Angina pectoris Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri
pada kepala
P : nyeri pada dada Jantung kekeruangan O2
Q : nyeri terasa ditusuk-
tusuk
R : nyeri menjalar sampai Iskemia otot jantung
ke lengan kiri sampai
belakang bahu Terjadinya metabolisme
S : skala nyeri 6 (0-10) anaerob
T : bertambah saat pasien
beraktifitas
Peningkatan asam
DO :
- Pasien tampak
meringis kesakitan
sambil memegangi Reseptor nyeri
dada terangsang
- TTV
TD : 150/90mmHg
Nadi : 90x/menit Nyeri dada
Suhu : 36.6ºC
Respirasi : 20x/menit
Nyeri Akut

2 DS : Perubahan Intoleransi aktifitas

Pasien mengatakan lemas hemodinamika (TD dan
Nnadi meningkat)
DO :
- Aktivitas pasien
tampak dibantu Peningkatan tekanan
keluarga jantung
- Pasien tampak lemas

Lelah

Intoleransi aktivitas
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
Tgl Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
1 30/11/2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Tri W
biologis ditandai dengan pasien mengeluh nyeri
pada dada, nyeri terasa ditusuk-tusuk, nyeri
menjalar sampai lengan kiri sampai belakang
bahu,skala nyeri 6 (0-10), nyeri bertambah saat
pasien melakukan aktivitas, pasien tampak
meringis kesakitan sambil memegangi dadanya,
TD 150/90 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,6
0
C, RR 20x/menit.
2 30/11/2020 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya Tri W
kelemahan fisik ditandai dengan pasien
mengatakan lemas, aktivitas pasien tampak
dibantu keluarga, pasien tampak lemas
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ No. Rencana Keperawatan
Tang Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
gal Hasil
30/1 1 Setelah diberikan NIC Label : Manajemen nyeri a. Untuk
1/20 mengetahui
askep selama 3x24 a. Lakukan pengkajian nyeri
20 kondisi dan
jam diharapkan komprehensif, yang meliputi keparahan
nyeri yang
nyeri dapat teratasi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
dialami
dengan kriteria hasil frekuensi, kualitas beratnya nyeri, b. Untuk
mengetahui
NOC Label : kontrol dan faktor pencetus
faktor
nyeri b. Gali bersama pasien faktor-faktor penyebab
yang dapat
a. Mengenai kapan yang dapat menurunkan atau
mengurangi
nyeri terjadi memperberat nyeri dan
memperberat
b. Menggambarkan c. Dorong pasien untuk memonitor
nyeri
faktor penyebab nyeri dan menangani nyerinya c. Untuk
mengatasi
c. Menggunakan dengan tepat
nyeri dengan
tindakan d. Kolaborasi dengan pasien, orang tepat dan
aman
pencegahan terdekat dan tim kesehatan untuk
d. Untuk
d. Skala nyeri memilih dan mengurangi
nyeri tanpa
berkurang mengimplementasikan tindakan
obat
penurun nyeri non farmakologi e. Untuk
menentukan
sesuai kebutuhan (teknik relaksasi
rencana
nafas dalam) selanjutnya
f. Untuk
e. Gali penggunaan metode
mengetahui
farmakologi yang dipakai status
perkembanga
f. Monitor tanda vital
n pasien
30/1 2 Setrelah diberikan NIC : Energy Management - Untuk
1/20 asuhan keperawatan mengetahui
1. Observasi adanya pembatasan
20 3x24 jam diharapkan batasan
aktivitas pasien bisa klien dalam melakukan aktivitas aktivitas
dilakukan secara pasien
2. Kaji adanya factor yang
mandiri. Dengan - Untuk
kriteria hasil : menyebabkan kelelahan mengetahui
NOC: apa saja
3. Monitor pasien akan adanya
penyebab
Energy conservation
kelelahan fisik dan emosi secara kelelahan
Self Care : ADLs - Untuk
berlebihan
mengetahui
Kriteria Hasil : seberapa
parah
• Berpartisipasi dalam
terjadinya
aktivitas fisik tanpa kelelahan
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
• Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara
mandiri
IV. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
TGL Dx
30/1 1 15.30 Memonitor tanda-tanda vital DS : Pasien mengatakan Tri W
1/20 lemas
20 DO :
TD : 150/90mmHg
Suhu : 36.6º C
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 20x/menit
1 16.00 Lakukan pengkajian nyeri DS : Pasien mengeluh Tri W
komprehensif, yang meliputi nyeri pada dada
lokasi, karakteristik, P : nyeri pada dada
onset/durasi, frekuensi, Q : nyeri terasa ditusuk-
tusuk
kualitas beratnya nyeri, dan R : nyeri menjalar
faktor pencetus sampai ke lengan kiri
sampai belakang bahu
S : skala nyeri 6 (0-10)
T : bertambah saat
pasien beraktifitas

DO :
Pasien tampak meringis
kesakitan sambil
memegang dadanya
1 17.00 menggali penggunaan metode DS : Pasien mengatakan Tri W
farmakologi yang dipakai obat sudah diminum
DO : pasien tampak
minum obat oral
2 17.30 Memantau pasien untuk DS : pasien mengatakan Tri W
mengidentifikasi aktivitas yang untuk saat ini aktivitas
dlakukan dibantu oleh keluarga
DO : aktivitas pasien
 tampak dibantu keluarga
1 18.00 Mengajarkan prinsip-prinsip DS : pasien mengatakan Tri W
manajemen nyeri tidak tahu cara
melakukan tehnik nafas
dalam
DO : pasien tampak
kebingungan
1 18.30 Menggali penggunaan metode DS: pasien mengatakan Tri W
non farmakologi untuk tidak mengetahui cara
menurunkan nyeri mengurangi nyeri dengan
tehnik non farmakologi
DO : pasien tampak
bingung
1/12/ 1 09.00 Memonitor tanda-tanda vital DS : Pasien mengatakan Tri W
2020 pusing berkurang
DO :
TD : 140/90mmHg
Suhu : 36.4º C
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20x/menit
1 09.30 Menggali penggunaan metode DS : Pasien mengatakan Tri W
farmakologi yang dipakai obat sudah diminum
DO : pasien tampak
meminum obat yang di
diberikan perawat
1 10.00 Menggali penggunaan metode DS: pasien mengatakan Tri W
non farmakologi untuk cara mengurangi nyeri
menurunkan nyeri adalah dengan cara
tehnik nafas dalam
DO : pasien tampak
kooperatif
1 10.30 Lakukan pengkajian nyeri DS : Pasien mengeluh Tri W
komprehensif, yang meliputi nyeri pada dada
 lokasi, karakteristik,P : nyeri pada dada
onset/durasi, frekuensi, Q : nyeri terasa ditusuk-
tusuk
kualitas beratnya nyeri, dan R : nyeri menjalar
faktor pencetus sampai ke lengan kiri
sampai belakang bahu
S : skala nyeri 4 (0-10)
T : bertambah saat
pasien beraktifitas
DO :
Pasien tampak lebih
rileks
2 11.30 Memantau pasien untuk DS : pasien mengatakan Tri W
mengidentifikasi aktivitas yang sebagian aktivitas
dlakukan dibantu oleh keluarga
DO : aktivitas pasien
seperti mandi, toileting,
makan minum dan
berpindah tampak
dibantu keluarga
2 12.30 Mengkaji adanya factor yang DS : Pasien mengatakan Tri W
menyebabkan kelelahan dirinya merasa lelah
ketika melakukan
aktivitas
DO :
Pasien tampak lemas
2/12/ 1 08.00 Memonitor tanda-tanda vital DS : Pasien mengatakan Tri W
2020 pusing berkurang
DO :
TD : 130/90mmHg
Suhu : 36º C
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20x/menit
1 09.00 menggali penggunaan metode DS : Pasien mengatakan
farmakologi yang dipakai obat sudah diminum
 DO : pasien tampak
meminum obat yang di
diberikan perawat
1 11.00 Lakukan pengkajian nyeri DS : Pasien mengeluh Tri W
komprehensif, yang meliputi nyeri pada dada sudah
lokasi, karakteristik, berkurang
onset/durasi, frekuensi,
P : nyeri pada dada
kualitas beratnya nyeri, dan Q : nyeri terasa ditusuk-
tusuk
faktor pencetus R : nyeri menjalar
sampai ke lengan kiri
sampai belakang bahu
S : skala nyeri 3 (0-10)
T : bertambah saat
pasien beraktifitas
DO :
Pasien tampak lebih
rileks
2 12.00 Memantau pasien untuk DS : pasien mengatakan Tri W
mengidentifikasi aktivitas yang sebagian aktivitas
dlakukan dibantu oleh keluarga
DO : aktivitas pasien
seperti mandi, toileting,
dan berpindah tampak
dibantu keluarga
2 13.00 Mengkaji adanya factor yang DS : Pasien mengatakan Tri W
menyebabkan kelelahan dirinya merasa lelah
ketika melakukan
aktivitas
DO :
Pasien tampak lemas
V. EVALUASI
No Hari/ No Jam Evaluasi Paraf
Tanggal .
Dx
1 2/12/2020 1 15.00 S : - Pasien mengatakan pusing berkurang Tri W
- Pasien mengeluh nyeri pada dada sudah
berkurang
- P : nyeri pada dada
Q : nyeri terasa ditusuk-tusuk
R : nyeri menjalar sampai ke lengan kiri
sampai belakang bahu
S : skala nyeri 3 (0-10)
T : bertambah saat pasien beraktifitas

O : - TD : 130/90mmHg
Suhu : 36º C
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20x/menit
- Pasien tampak lebih rileks

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Lanjutkan intervensi

2 2/12/2020 2 15.00 S: Tri W

- Pasien mengatakan sebagian aktivitasnya
masih dibantu keluarga
- Pasien mengatakan dirinya merasa lelah
ketika melakukan aktivitas
O:
- Aktivitas pasien seperti mandi, toileting,
dan berpindah tampak dibantu keluarga
- Pasien tampak lemas
A : masalah tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi