Universitas Muhammadiyah Gombong

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412
Website: www.unimugo.ac.id E-mail: s1keperawatan@unimugo.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswan : Renita Amelia
Tgl/ Jam : 20.00 Tanggal MRS : 23 Januari 2024
Ruangan : ICCU Diagnosis Medis : obs chest pain VT Linstble
(post Cardioversi)
Nama/Inisial : Ny. S No.RM : 02107263
Jenis Kelamin : P Status perkawinan : menikah
Umur : 67 thn
IDENTITAS

Penanggung jawab : Tn.W

Agama : Islam
Pendidikan : SMP Hubungan : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mersi 03/01 purwokerto timur Alamat : Mersi 03/01 purwokerto
timur
Keluhan utama saat IGD:
datang dengan keluhan dada terasa nyeri hingga ke punggung belakang, hingga badan berkeringat hingga dari
pukul 15.00 sudah terasa nyeri, dan terkadang mual muntah.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama saat pengkajian:

Pasien mengatakan nyeri pada dada bagian tengah.

Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):

Pasien mengatakan nyeri pada dada bagian tengah dan menjalar ke punggung bagian belakang, klien tampak
gelisah dan mengatakan mual muntah.

Riwayat di IGD : pasien mengatakan dada terasa nyeri pada bagian

tengah dan nafas terasa sesak.
KESEHATAN
RIWAYAT

Td : 82/57 mmhg
Nafas : 22 x/menit
Nadi : 69 x/menit
Suhu : 36
Spo2 : 96 %
NIM : 202303079
 Riwayat Allergi : tidak ada

Riwayat Pengobatan : tidak ada

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: tidak ada √

Jalan Nafas : þ Paten ¨ Tidak Paten

Suara Nafas : þSnoring Gurgling Stridor  whezing
Nafas : þ Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan ¨ Benda Asing þ Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada: þ Simetris þ Asimetris
RR 22 x/mnt
Sesak Nafas : þAda  Tidak Ada
Irama Nafas :  Cepat þ Dangkal ¨ Normal
Pola Nafas :  Teratur þ Tidak Teratur
Jenis : ¨ Normal  Kusmaul  Cyene Stoke þ Lain...............
 Bradypnea  Tachypnea
Pernafasan : þ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya þ Tidak ada
BREATHING

Sputum: ¨ Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume:.........Bau: …
þ Tidak Ada
Emfisema S/C :  Ada þ Tidak Ada
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 4 lt/mnt þ Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT
Mask þ Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada þ Tidak
Ada Drainase :
Trakeostomi :  Ada þ Tidak
Ada Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: pola nafas tidak efektif

 Pulse Oxymetri:
Nadi : þ Teraba  Tidak teraba  N: 69 x/mnt
SaO2 : þ Normal  Tidak Normal  Nilai: 96 %
Palpitasi :  Ada þ Tidak ada
Irama Jantung : Lemah
Tekanan Darah : 82/57 mmHg
MAP - mmHg
Clubbing Finger: Ya þ Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa):  pucat  sianosis þ Tidak
CRT : þ < 2 detik  > 2 detik
Akral : þHangat  Dingin  S: 36̊C
BLOOD

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc þ Tidak

Turgor : þ Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya þTidak
Terpasang CVC:  Ya þ Tidak, Lokasi: … … CVP:
……mmHg
JVP:  Ya þ Tidak, nilai: ……cm
Lain-lain: ……

Masalah Keperawatan:
-

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 6  Motorik 5
Pupil : þ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: þ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah: þ Ada  Tidak Ada
BRAIN

Refleks fisiologis:  Patela (+/-) þ Lain-lain … …

Refleks patologis :  Kaku Kuduk (+/-)  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-) þ Lain-lain ... ...
Bicara : þ Lancar  Cepat  Lambat (Tidak bisa bicara)
Tidur malam : 5 jam Tidur siang : 1 jam
Ansietas :  Ada þ Tidak ada
PTIK:  Ada þTidak ada
 CPP: …..mmHg
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

-
Nyeri pinggang: þ Ada  Tidak
Nokturia:  Ada þ Tidak Ada
BAK : þLancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada þ Tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK : 600 /6 jam Warna: normal Darah :  Ada

 Tidak ada Kateter : þ Ada... Tidak ada,
Urine output:100 cc/jam
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
-

Keluhan : þ Mual þ Muntah  Sulit

menelan TB : 155 cm BB 60 kg
Nafsu makan :  Baik þ Menurun
Makan : þ Padat  Cair , Frekuensi 3 x/hr Jumlah 3 porsi
Minum : Frekuensi 3 gls /hr Jumlah 1000 cc/hr
NGT: tidak terpasang
BAB : þTeratur  Tidak
Hematemesis :  Ada þ Tidak
BOWEL

Ada Diare:  Ada þ Tidak

Ada
Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: cair Warna kuning darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:
Ulkus:  Ada þ Tidak Ada
Kondisi Ulkus: Lokasi……, ……cm, luas/sedikit, basah/kering
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

-
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas....%
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 þ3 4

Keterangan:
Makan/minum :0 1 þ2 3 4 0; Mandiri
Mandi :0 1 þ2 3 4 1; Alat bantu
Toileting :0 1 þ2 3 4 2; Dibantu orang lain
3; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 þ2 3 4 dan alat
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 þ2 3 4
4; Tergantung total
Berpindah :0 1 þ2 3 4
Ambulasi :0 1 þ2 3 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
 Kepala
Bentuk : normal
Rambut : beruban, lembab
Kulit kepala : Kering
Penglihatan : þ baik  penurunan
kesadaran Konjungtiva : Anemis þ Tidak
Anemis
Sclera :  Ikterik þ Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung  Ada þTidak Ada
Infeksi sinus :  Ya þTidak  Lokasi ... ...
Mulut : þ bersih  kurang , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir :  Ya þ Tidak
Pendengaran: þ baik  penurunan kesadaran
Telinga :  ada perdarahan þ Tidak  serumen
Dada; Paru
HEAD TO TOE

Bentuk : þ normal  pigeon chest  barrel chest  flail chest

Lesi :  Ada þ Tidak  Lokasi ... ...
Retraksi otot bantu nafas :  Ada þ Tidak Ada Vokal
fremitus:  Ada þ Tidak
Perkusi : þ Normal  Tidak , dengan bunyi
Bunyi Paru : þ Vesikuler  Bronchovasikuler  bronchial
Bunyi tambahan Paru:  Ronchi  Wheezing  crachless
Dada; Jantung
Denyut :  Terlihat þ Tidak  Lokasi ... ...
Denyut :  Teraba þ Tidak  Lokasi ... ...
Perkusi :  normal,……. þ Tidak normal, ... ...
Bunyi Jantung: þ normal  ada suara tambahan
Suara tamabahan:  gallop  murmur  friction rub
Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: þ datar  cembung  cekung

Asites:  Ada þTidak Ada

Luka Jahit:  Ada þ Tidak Ada
Ruam:  Ada þ Tidak Ada
Ekimosis:  Ada þ Tidak Ada
Dilatasi vena:  Ada þ Tidak
Ada
Pulsasi aorta:  Ada, lokasi……… þ Tidak Ada
Lingkar Perut:- cm Auskultasi,
bising usus: 20 x/menit

Palpasi:
Distensi:  Ada þ Tidak Ada
Nyeri:  Ada, Lokasi….......................þ Tidak Ada
Hepar:  Teraba þ Tidak Teraba
Perkusi, ¨ Pekak þ Timpani
Ekstremitas
Edema:  Ada þ Tidak Ada
Lokasi: ………..
Pitting Edema......mm
Terpasang IVFD: þ perifer  central
Syringe pump:Ada, jenis obat þ Tidak Ada
Infus pump:  Ada, jenis cairan þ Tidak Ada

Kulit
Sianosis:  Ada þTidak Ada
Pallor:  Ada þ Tidak Ada
Eritema:  Ada þ Tidak Ada
Jaundice:  Ada þ Tidak Ada
Petekie:  Ada þ Tidak Ada
Lesi:  Bula  pustula  vesikel  sisik þ Tidak Ada
 Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
23
janurai Batang 0.0 (L) 3-5 %
2024
Eosinofil 0.3 (L) 0.7 - 5.4 %

Limfosit 19.1 (L) 20.4 - 44.6 %

Segmen 73.5 (H) 50 - 70 %

Leukosit 11830 (H) 5070 - 11100 /mm3

MPV 8.9 (L) 9.4 - 12.3 fl

Neutrofil 73.5 (H) 42.5 - 71 %

Klorida 113 (H) 97-107 %

Creatinin 1.45 (H) 0.5 - 1 mg/dl

SGOT 36.1 (H) <31 U/L

Ureum 69.40 (H) 19 - 44 mg/dl

a. Pemeriksaan ST Scan (hasil gambarannya) Tanggal : -

b. Pemeriksaan Thoraks :
c. Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya) :

2. Terapi

No Nama Dosis Indikasi

Terapi

1. IFVD NACL 12 TPM -

0.9%

2. inj. 3mcg/kg/menit meningkatkan kontraksi jantung dan

Dobutamine kemampuan pompa jantung.

3. PO. 1 x 40mg Obat ini dikonsumsi untuk menurunkan

Furosemide tekanan darah tinggi, dan mencegah
stroke, serangan jantung, serta gangguan
 ginjal

6. PO. Aspilet merupakan senyawa analgesik non

1x80mg
steroid yang digunakan sebagai
analgesik, antipiretik, antiinflamasi dan
anti-platelet.

7. Po 1 x 75 mg obat untuk mencegah penyumbatan

Clophidrogel pembuluh darah dan membantu
melancarkan peredaran darah,

8. Po. 3x200mg obat antiaritmia untuk mengobati

Amlodharone berbagai jenis gangguan irama jantung.

9. Po. Ramipril 1x 2,5mg bat ini adalah obat anti hipertensi yang
termasuk angiotensin converting enzyme
(ACE) inhibitor generasi kedua

10. Po.atorfastatin 1x20mg Atorvastatin adalah obat untuk

menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan
trigliserida, serta meningkatkan kadar
kolesterol baik (HDL) di dalam darah.

11. Po. Nitrokaf 1x2.5mg obat yang mengandung glyceryl trinitrate

(Nitrogliserin) dan merupakan golongan
obat nitrat yang memiliki efek
vasodilator (memperlebar pembuluh
darah.

2. ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 23/01/2024 DS : Perubahan irama Risiko penurunan
(23.00) ￚ pasien mengatakan jantung curah jantung
lemas
ￚ pasien mengatakan
sesak pada dada dan
nyeri
ￚ pasien mengatakan
mual
DO :
ￚ pasien tampak terlihat
lemas
ￚ TTV
Spo2 : 96%
RR : 22 x/mnt
Nadi : 69 x/mnt
TD : 82/57 mmhg

2 23/01/2024 DS: Agen pencedera Nyeri Akut

(23.00) ￚ pasien mengatakan fisiologis
nyeri dada pada
bagian tengah
menembus ke
punggung
ￚ pasien mengatakan
hingga keluar keringat
dingin
P : nyeri terasa tiba tiba
Q : nyeri terasa panas
R : pada dada menjalar ke
punggung
S : skala nyeri 1-10 adalah
7
T : 30 menit dan hilang
timbul
DO:
ￚ pasien tampak gelisah

ￚ pasien tampak keluar

keringat dingin
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi

4. RENCANA KEPERAWATAN
 Standar Luaran
Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan Rasional
Indonesia (SIKI)
Indonesia (SLKI)

Setelah dilakukan Perawatan Jantung 1. Melakukan

intervensi OBSERVASI pemonitoran tekanan

keperawatan 1. Monitor tekanan darah darah

selama 2x24 jam 2. Monitor input dan output 2. Melakukan

maka masalah cairan pemonitoran input dan

ketidak adekuatan 3. Monitor keluhan nyeri dada output cairan

jantung memompa TERAPEUTIK 3. Melakukan

darah meningkat : 4. Posisikan pasien semi pemonitoran pada

fowler keluhan nyeri

Curah jantung
5. Berikan oksigen 4. Memposisikan pasien
ￚ tekanan darah
semi fowler
membaik 5.
5. Melakukan pemberian
ￚ gambaran EKG
oksigen
aritmia membaik
ￚ lelah membaik

Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 6. melakukan

intervensi pengidentifikasian
OBSERASI
keperawatan lokasi karakteristik
6. Identifikasi nyeri
selama 2x24 jam
lokasi,karakteristik, durasi
maka keluhan 7. memberikan teknik
freukensi nyeri
nyeri akan nonfarmakologi

menurun : TERAPEUTIK relaksasi nafas dalam

7. Berikan teknik 8. memfasilitasi istirhat

ￚ gelisah
nonfarmakologi untuk tidur.
menurun
mengurangi rasa nyeri dengan
ￚ keluhan nyeri
teknik relaksasi nafas dalam
menurun
8. Fasilitasi istirhat tidur
ￚ pola nafas
menurun

IMPLEMENTASI
 Jam Implementasi dan DX Respon TTd
23 januari 2024
23.30 Memonitor tekanan S:

darah & 1 ￚ pasien mengatakan lemas

O:
ￚ TTV
Spo2 : 96%
RR : 22 x/mnt
Nadi : 69 x/mnt
TD : 82/57 mmhg
23.30 mengidentifikasi S:

lokasi,karakteristik, ￚ Pasien mengatakan nyeri terasa panas pada dada bagian

durasi freukensi tengah

nyeri & 2 ￚ pasien mengatakan nyeri hilang timbul
ￚ pengkajian nyeri
P : nyeri terasa tiba tiba
Q : nyeri terasa panas
R : pada dada menjalar ke punggung
S : skala nyeri 1-10 adalah 7
T : 30 menit dan hilang timbul

O:
ￚ Klien tampak meringis

ￚ Klien tampak keringat dingin

23.30 memposisikan S:

pasien semi fowler ￚ Klien mengatakan dengan posisi semi fowler mengatakan

&1 nyaman
O:
ￚ Klien tampak terlihat posisi semi fowler

23.45 memberikan oksigen S:

dengan kanul 4l/menit ￚ klien mengatakan nyaman dengan menggunakan oksigen
&1 O:
ￚ klien tampak terpasang kanul 4 l/menit
23.45 Monitor keluhan S:

nyeri dada ￚ klien mengatakan nyeri terasa selama 30 menit lebih

ￚ klien mengatakan nyeri hilang timbul
O:
ￚ klien tampak memgangi dada
 6. EVALUASI KEPERAWATAN
Dx Keperawatan SOAP TTD
24 Januari 2024
Penurunan Curah Jantung b.d S:
perubahana irama jantung ￚ klien mengatakan keluhan lemas sudah mulai
berkurang
ￚ klien mengatakan keluhan mual sudah mulai
berkurang
ￚ klien mengatakan sudah tidak terasa sesak
O:
ￚ klien tampak sudah tidak erlihat sesak nafas
TTV
TD : 105/61 mmHg
N : 69 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,5̊C
A: Penurunan Curah Jantung b.d perubahana irama
jantung belum teratasi

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

2x24 jam maka masalah ketidak adekuatan jantung
memompa darah meningkat :
ￚ tekanan darah sudah mulai membaik
 ￚ keluhan lelah sudah membaik

P: Lanjutkan intervensi memonitor tekanan darah

secara berkala
Nyeri akut b.d Agen pencedera S :
fisiologis ￚ klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
ￚ klien mengatakan sudah tidak keringat dingin
P : nyeri terasa tiba tiba
Q : nyeri terasa panas
R : pada dada menjalar ke punggung
S : skala nyeri awal 7 menjadi 5
T : hilang timbul 10 menit durasi nyeri

O:
ￚ klien tmapak sudah tidak keringat dingin

ￚ klien tampak sudah tidak gelisah dan mulai tenang

ￚ TTV
TD : 105/61mmhg
N : 69 x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,5̊C

A: Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama 2x24 jam maka keluhan nyeri akan
menurun :

ￚ gelisah sudah menurun

ￚ keluhan nyeri menurun dari awal 7 menjadi 5

ￚ pola nafas sudah membaik menjadi 18x/menit

dari awal 22x/menit
Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis sudah
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi lakukan relaksasi nafas dalam
apabila keluhan nyeri muncul.