ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T PASIEN POST LAPARATOMI

EKSPLORATIF ABSES PERIAPENDICULAR DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DI RUANG ICU RSUD PROF.
DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Prodi Profesi Ners Stase
kritis

Disusun Oleh:
FUAD ARIF NURUDIN
(2021030026)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021/2022
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Nyeri akut pada Pasien Ny. T
dengan post laparatomi eksploratif abses periapendicular di ruang ICU Rsud Prof.
Dr. Margono Soekarjo Purwoketo sebagai Syarat Pemenuhan Tugas Stase
Keperawatan Kritis Pendidikan Profesi Ners STIKes Muhammadiyah Gombong
oleh :
Nama : Fuad Arif Nurudin
NIM : 2021030026
Prodi : Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Telah disetujui dan disahkan pada

Hari :
Tanggal :

Purwokerto,… Februari 2022

Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Akademik

Aji Kurniawan, S.Kep.,Ns Endah Setianingsih, M.Kep

 Universitas Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412
Website: www.stikesmuhgombong.ac.id E-mail: stikesmuhgombong@yahoo.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Fuad Arif Nurudin

NIM : 2021030026

Tgl/ Jam : 4-2-2022/09.00 WIB Tanggal Masuk ICU :3 -2-202

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Post Laparatomy,
Nama/Inisial : Ny .T No.RM : 0217xxx
Jenis Kelamin : P Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Umur : 70 th Penanggung jawab : Tn.B

Agama : Islam Hubungan : Anak
Pendidikan : Sd Pekerjaan : Swasta

Pekerjaan : Petani
Alamat : Cilacap
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama saat MRS:

Pasien rujukan RSUD Majenang datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sudah 10 hari
menjalar ke pinggang,
Keluhan utama saat pengkajian:
Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri, memiliki kesadaran composmetis dengan nilai
GCS : E4M6V5.
Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):
Post laparatomi, . GCS E: 4 M: 6 V: 5 ,terpasang kateter DC TD : 122/59 mmHg, MAP : 80 mmhg, N: 85
x/ menit, SpO2 : 90 %, RR : 22
x/menit.

Riwayat di IGD :
RIWAYAT KESEHATAN

Pasien rujukan dari Rsud Majenang. Keluhan nyeri perut kanan bawah menjalar ke pinggang sejak
hari SMRS. BAB, BAK lancar, mual muntah (+),. CM, TD: 148/84 mmHg, RR:20x/menit, Nadi: 85
DAHULU DAN
KELUARGA

x/menit, SPO2: 99 %. Assesmen: Abses periapendiculer.Terapi di IGD: NRM 10 liter/menit, ceftri

2x1 gr, rantin 2x50 mg, drip tramadol 1 amp, NaCl 0,9 % 20 tpm, Metro 3x500 mg, ondan 3x4 mg,
Riwayat Pengobatan :-
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat yang sama.
 Jalan Nafas : √ Paten
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √ Tidak ada
Nafas : √ Spontan Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema Gerakan
dinding dada: √ Simetris  Asimetris RR : 22x/mnt
Sesak Nafas :  Ada √ Tidak Ada
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal √ Dalam
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Jenis : √ Normal  Kusmaul  Cyene Stoke  Dispnea
 Bradypnea  Tachypnea
BREATHIN

Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya √ Tidak ada
Sputum: √ Tidak , Warna: - Konsistensi: ... Volume:...............Bau: …
G

Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada

Alat bantu nafas: OTT  ETT  Trakeostomi
Ventilator, Keterangan: -
Oksigenasi : √ Nasal kanul  Simpel mask Non RBT mask  RBT Mask  Tidak
ada Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

 Pulse Oxymetri:
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 85 x/mnt
SaO2 :  Normal √Tidak Normal  Nilai: 90 %
Palpitasi : √ Ada Tidak ada
Irama Jantung : Takikardi
Tekanan Darah : 122/ 5 mmHg MAP: 80 mmHg
Clubbing Finger:  Ya √ Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa): pucat  sianosis √ Tidak
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
BLOOD

Akral : √ Dingin  Hangat  S: 36.2 °C

Pendarahan : √ Tidak  Ya Lokasi: Jumlah :
Turgor :  Elastis √ Lambat
Diaphoresis: Ya √ Tidak
Terpasang CVC :  Ya √ Tidak, Lokasi:
……
CVP:……mmHg
JVP:  Ya √ Tidak, nilai: ……
cm Lain-lain: ……
Masalah Keperawatan: -
Kesadaran : Composmentis  Delirium  Somnolen √ Sopor Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Midriasis Refleks Cahaya :√ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah : √Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis: √ Patela (+/-)  Lain-lain -… …
AIN
BR

Refleks patologis :  Kaku Kuduk (-)  Babinzky (-)  Kernig (-)  Lain-lain ... ...
Bicara : √ Lancar  Cepat  Terpasang ET
Ansietas :  Ada √ Tidak ada
PTIK: Ada √ Tidak ada
CPP......mmHg
Lain-lain: … …
 Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang: √ Ada Tidak
Nokturia:  Ada √ Tidak
Ada BAK : √ Lancar 
Inkontinensia  Anuri Nyeri BAK : 
BLADDER

Ada √ Tidak ada

Frekuensi BAK : - Warna: bening sedikit kuning Darah :  Ada √ Tidak ada
Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 65 cc/jam
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: -
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 150 cm BB : 50 kg
Nafsu makan :  Menurun  baik
Makan : Padat √ Cair , Frekuensi : 8 x/hari Jumlah : 30 cc/porsi
NGT: terpasang NGT dialirkan tidak produktif
BAB : √ Teratur  Tidak
Hematemesis :  Ada√ Tidak Ada
BOWE

Diare: Ada √ Tidak Ada

L

Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: lembek Warna: kuning (-)/

lendir(-) Stoma:
Ulkus:  ada √ tidak ada
Kondisi Ulkus:
- Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan:
 &
(Muskuloskletal
Integumen)
BONE

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

 Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : - Luas - %
Jika ada luka/ vulnus,
kaji: Ada Luka di
bagian abdomen
Aktivitas dan latihan :0 1 √ 2 3 4
Makan/minum :0 1 √ 2 3 4
Mandi :0 1 √ 2 3 4
Toileting :0 1 √ 2 3 4
Berpakaian :0 1 √ 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 √ 2 3 4
Berpindah :0 1 √ 2 3 4
Ambulasi :0 1 √ 2 3 4
Lain-lain: …

Masalah Keperawatan:
Kepala
Bentuk : Mechocepal, tidak ada luka
Rambut : beruban

Kulit kepala : Bersih,

Penglihatan :  baik penurunan kesadaran :
HEAD TO

Konjungtiva : Anemis  Tidak Anemis

Sclera :  Ikterik √ Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada
Infeksi sinus :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Mulut : √ kurang  bersih , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir :  Ya √ Tidak
Pendengaran : baik √ penurunan kesadaran
Telinga :  ada perdarahan √ Tidak  serumen
Dada; Paru
Bentuk : √ normal  pigeon chest  barrel chest  flail chest
Lesi :  Ada √ Tidak  Lokasi ... ...
Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  tidak ada
Vokal fremitus: √ Ada  Tidak
Perkusi : √ Normal Tidak , dengan bunyi Redup
Bunyi Paru : √Vesikuler  Bronchovasikuler bronchial
Bunyi tambahan Paru: √Ronchi Wheezing  crachless
Dada; Jantung
Denyut :  Terlihat √ Tidak  Lokasi ... ...
Denyut : √ Teraba Tidak  Lokasi ... ...
Perkusi : √ normal Tidak normal,
redup Bunyi Jantung: √ normal ada suara
tambahan
Suara tamabahan: gallop  murmur  friction rub
Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: √ datar cembung  cekung

Asites:  Ada √ Tidak Ada

Luka Jahit: √ Ada Tidak Ada
Ruam:  Ada √ Tidak Ada
Ekimosis:  Ada √ Tidak Ada
Dilatasi vena:  Ada √ Tidak Ada
Pulsasi aorta:  Ada, lokasi……… √ Tidak Ada
Lingkar Perut: 60 cm
Auskultasi, bising usus: 5
x Palpasi:
Distensi:  Ada √ Tidak Ada
Nyeri: Ada, Lokasi sternum skala 8 √ Tidak Ada
Hepar:  Teraba √ Tidak Teraba
Perkusi,  Pekak √ Timpani
Ekstremitas
Edema: ,  Ada √ Tidak
Ada Lokasi:
 Pitting Edema:
Terpasang IVFD: √ perifer  central
Terpasang DC ukuran 16

Syringe pump: √ Ada, jenis obat : non ephineprin , Tidak Ada

Kulit
Sianosis:  Ada √ Tidak Ada
Pallor:  Ada √ Tidak Ada
Eritema:  Ada √ Tidak Ada
Jaundice:  Ada √ Tidak Ada
Petekie:  Ada √ Tidak Ada
Lesi:  Bula  pustula  vesikel  sisik √ Tidak Ada

Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hb L 1031 13.2 - 17.3 gr/dl
Leukosit H 5840 3500 – 11000 Ul.
Albumin L 2,71 3.50 – 5.20 g/dL
Ureum darah HH 36,21 19 - 44 g/dl
Kreatinin darah HH o,52 0,7 - 1,2 g/dl
Kalium 3,4 - 4,5 mEq/dl

2. Terapi
ANALISA DATA No Nama Dosis
1 Ceftriaxon 2x 1 gr
2 Omeprazole 2 x 40 mg
3 Metronidazole 3 x 500 mg
4 Ciprofxin 2 x 400 mg
5 Ketorolac 2 x 1 amp
No Data Fokus Masalah Penyebab Diagnosa Kep
1 DS : pasien mengatakan nyeri diarea perut sekitar Nyeri akut Agen pencedera Nyeri akut b.d agen
 jahitan dan bertambah jika batuk, nyeri seperti ditusuk
benda tajam dengan skala 7
P : Pasien mengatakan nyeri didaerah perut
Q : nyeri seperti ditusuk benda tajam
R : di daerah perut
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul fisiologis pencedera fisik
DO :
- Kesadaran CM, GCS E4V5M6
- Keadaan umum lemah
- tampak meringis gelisah
- TD : TD :12/259 mmHg, N :85 x/mnt, RR 20x/m, S
36oC
2 Ds : - Efek prosedur Op laparatomy Risiko infeksi (D.0142)
Do : invasif
- TD : 122/59mmhg
Luka insisi
- Nadi 85x/menit
merusak jaringan sekitar
- S : 36,00C
luka
- RR : 20x/menit
- Post operasi laparatomy
Terbukanya jalan masuk
- Terdapat luka di perut
mikroorganisme

Risiko infeksi
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Risiko infeksi bd prosedur invasif
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Kep (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasionalisasi
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
agen pencedera selama 1x24 jam diharapkan masalah 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
fisiologis keperawatan nyeri akut dapat teratasi durasi, frekuensi, kualitas, nyeri
dengan kriteria hasil intensitas nyeri 2. Mengetahui skala nyeri secara
Tingkat nyeri (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri subjektif
Indikator A T 3. Identifikasi respons nyeri non 3. Mengetahui respon nyeri yang
Keluhan nyeri 2 4 verbal ditujukan dari raut wajah
Meringis 2 4 4. Identifikasi faktor yang 4. Mengetahui faktor yang dapat
Kemampuan menggunakan 2 4 memperberat dan memperingan mempengaruhi nyeri
teknik non-farmakologis nyeri 5. Meminimalkan rasa nyeri
Keterangan : 5. Berikan teknik nonfarmakologis 6. Mengetahui keadaan lingkungan
1. Menurun untuk mengurangi rasa nyeri. yang dapat memperberat rasa nyeri
2. Cukup menurun 6. Kontrol lingkungan yang 7. Memberikan kenyamanan istirahat
3. Sedang memperberat rasa nyeri. pasien
4. Cukup meningkat 7. Fasilitasi istirahat dan tidur 8. Mengetahui penyebab nyeri
5. Meningkat 8. Jelaskan penyebab, periode, dan 9. Mengurangi rasa nyeri dengan
A : Awal pemicu nyeri teknik nonfarmakologis
T : Tujuan 9. Ajarkan teknik nonfarmakologis 10. Mengurangi nyeri dengan teknik
untuk mengurangi rasa nyeri farmakologi
10. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.
2 Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam Perawatan area insisi I.14558 - Mengetahui kondisi luka dari insisi
berhubungan maka tingkat infeksi dapat terkendali : 1. Monitor tanda gejala infeksi - Meminimalisir terjadinya infeksi.
dengan prosedur (L.14137) 2. Bersihkan area insisi dengan - Membantu mengurangi risiko infeksi.
invasif 1. Kadar sel darah putih cukup pembersih yang tepat
membaik 3. Ganti balutan luka sesuai jadwal.
2. Nyeri cukup menurun Pemberian obat I.02062
3. Kultur darah cukup membaik Observasi
- Monitor tanda-tanda vital (jika
perlu)
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alas an
pemberian, Tindakan yang
diharapkan dan efek samping
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
jumat, 4/2/2022
Tgl/Jam Tindakan Respon Ttd
4/2/22 Melakukan pengkajian pada S:
pasien mengenai sakitnya. - Pasien kooperatif saat
dilakukan pengkajian..
- Keluarga bersedia
memberikan informasi
mengenai riwayat penyakit
dahulu.
O:-
4/2/22 1. Mengidentifikasi skala nyeri. S :
2. Mengidentifikasi yang - Klien mengatakan dengan
memperberat nyeri. isyarat dirinya merasa nyeri
3. Mengidentifikasi teknik pada perut
relaksasi yang pernah efektif - P : nyeri ketika makan, minum
digunakan. dan bicara
- Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
- R : nyeri di bagian perut
- S : nyeri skala 6
- T : nyeri hilang timbul.
- Klien mengatakan nyeri selesai
post operasi.
O:
- Klien menunjukan area nyerinya.
- Terdapat luka di perut
4/2/22 1. Mengajarkan teknik relaksasi S :
napas dalam -
2. Menganjurkan untuk selalu O : Klien tampak lebih lebih rileks
rileks
3. Mengajarkan teknik distraksi

4/2/22 Mengkaji luka S:

-
O:
- Luka tampak dibalut dibagian
perut

4/2/22 Melakukan pengkajian pada S:

pasien mengenai sakitnya. - Klien kooperatif saat
dilakukan pengkajian.
- Klien bersedia memberikan
informasi mengenai sakitnya.
O:-
4/2/22 1. Mengidentifikasi skala nyeri. S :
2. Mengidentifikasi yang - Klien mengatakan dirinya
memperberat nyeri. merasa nyeri pada luka operasi
sudah menurun
- P : nyeri ketika ditekan dan
 dilakukan perawatan
- Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
- R : nyeri di perut
- S : nyeri skala 6
- T : nyeri hilang timbul.
- Klien mengatakan nyeri selesai
post operasi.
O:
- Klien menunjukan area
nyerinya.

EVALUASI KEPERAWATAN
Jumat, 4/2/2022
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd
4/2/22 D.0077 S:
- RR:22x/menit
- TD : 122/59mmhg
Nadi 98x/menit
- GCS 15
- Suhu 360C
- P : nyeri ketika di tekan
- Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
- R : nyeri di bagian perut
- S : nyeri skala 5
- T : nyeri hilang timbul.
- Klien mengatakan nyeri sudah hampir
menghilang
O:
- Klien menunjukan area nyerinya.
A:
- Masalah Nyeri belum teratasi
P:
- Anjurkan menerapkan teknik non farmakologi
(relaksasi napas dalam bensone)
- Mengurangi aktivitas
4/2/22 D.0142 S:-
O:
- Luka masih terbalut kasa
A:
- Risiko infeksi terkendali
P:
- Ganti balut
- Diet TKTP