ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.

P DENGAN DIAGNOSA
MEDIS KAD DENGAN PENURUNAN KESADARAN
DI RUANG ICU RS. MEDIKA
5-8 OKTOBER 2021

Oleh :
Kelompok 3/A12-A Keperawatan

I GUSTI AGUNG DIANA RATRI ASTUTI 18.321.2832

I MADE AGUNG SURYA DIYASA 18.321.2834
NI LUH PUTU WIDI WULANDARI 18.321.2843
NI MADE VINA WIDYA YANTI 18.321.2849
NI PUTU ARI ADNYANI 18.321.2852
PUTU DIAH WULANDARI 18.321.2862

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
KASUS :

Ny. P masuk RSUD Wangaya melalui IGD rujukan dari RS Kasih Ibu pada tanggal 4
Oktober 2021 jam 13.00 WITA, dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu
disertai batuk berdahak. Mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu. BAB dan BAK dalam
batas normal. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 Oktober 2021 diruang ICU jam
13.30 WITA, klien sesak hebat, nafas cepat dan dangkal, klien gelisah, akral dingin,
kesadaran samnolen, GCS 8 , muka pucat keringat dingin, CRT > 3 detik, suhu 36.5˚C,
TD 140/110 mmHg, nadi 138 x/menit, RR 76 x/menit, GDS 316 mg/dl, IVFD terpasang
NaCl 0.9% 60cc /jam, drip insulin 50 unit dalam 50cc nacl 0,9% dosis 0,5cc /jam via
syringe pump, drip furosemide 100 mg dalam 100cc nacl 0,9% habis dalam 12 jam
dengan tetesan 8,3cc /jam via infus pump, terpasang NRM 10 liter/menit, SpO2 68%,
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

KELOMPOK : 3

Tgl/ Jam : 5 Oktober 2021/14.00 wita Tanggal MRS : 4 Oktober 2021

Ruangan : ICU RSUD Wangaya Diagnosis Medis : KAD dengan penurunan

kesadaran

Nama/Inisial : Ny. P No.RM : 210220

Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : WNI

Umur : 30 tahun Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. P

Pendidikan : Sarjana Hubungan : Suami pasien

Pekerjaan : Pegawai swasta Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Mengwi, Badung Alamat : Mengwi, Badung

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS :

Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 hari yang lalu disertai batuk berdahak

Keluhan utama saat pengkajian :

Pasien tampak sesak hebat, napas cepat dan dangkal, pasien gelisah, akral dingin, kesadaran
somnolen, GCS 8, muka pucat keringat dingin, CRT >3 detik, suhu 36,5℃, TD 140/110 mmHg,
Nadi 138x/menit, RR 76x/menit, GDS 316 mg/dl, IVFD terpasang NaCl 0,9% 60cc/jam, drip
insulin 50 unit dalam 50cc NaCl 0,9% dosis 0,5cc/jam via syringe pump, drip furosemide 100 mg
dalam 100cc NaCl 0,9% habis dalam 12 jam dengan teteasan 8,3cc/jam via infus pump, terpasang
NRM 10 liter/menit, SpO2 68%.

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien masuk RSUD Wangaya melalui IGD rujukan dari RS Kasih Ibu pada tanggal 4 Oktober
2021 jam 13.00 WITA dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu disertai batuk berdahak, mual
dan muntah sejak 2 hari yang lalu. BAB dan BAK dalam batas normal. Pada saat pengkajian
Pasien tampak sesak hebat, napas cepat dan dangkal, pasien gelisah, akral dingin, kesadaran
somnolen, GCS 8, muka pucat keringat dingin, CRT >3 detik, suhu 36,5℃, TD 140/110 mmHg,
 Nadi 138x/menit, RR 76x/menit, GDS 316 mg/dl, IVFD terpasang NaCl 0,9% 60cc/jam, drip
insulin 50 unit dalam 50cc NaCl 0,9% dosis 0,5cc/jam via syringe pump, drip furosemide 100 mg
dalam 100cc NaCl 0,9% habis dalam 12 jam dengan teteasan 8,3cc/jam via infus pump, terpasang
NRM 10 liter/menit, SpO2 68%.

Riwayat Allergi : Tidak ada

Riwayat Pengobatan : Tidak ada

Riwayat penyakit sebelumnya :

Pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi sejak ± 2 tahun yang lalu dan dan DM yang tak
terkontrol sejak ± 2 tahun yang lalu. Pasien sering control ke pelayanan kesehatan terdekat.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

BREATHING

Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada

RR : 76 x/mnt

Kedalaman Nafas :  Normal √ Dangkal  Dalam

Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur

Jenis : √ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada

Deviasi Trakea :  Ada √ Tidak Ada

Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk : √Ya Tidak ada

Sputum: √Ya , Warna: putih kekuningan Konsistensi: kental Volume: 3ml Bau: tidak ada bau

√ Tidak

Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

 Vesikuler  Wheezing √ Ronchi

 Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

√ Ventilator

Keterangan: NRM 10 liter/menit

Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask √ Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada

Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada

Drainase : -

Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:

keterangan: … …

Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 87x/mnt

Irama Jantung : Takikardia

Tekanan Darah : 140/110 mmHg

Pucat :  Ya √ Tidak

Sianosis :  Ya √ Tidak

CRT :  < 2 detik √ > 2 detik

Akral :  Hangat √ Dingin  S: ... ...C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak

BLOOD

Turgor :  Elastis √ Lambat

Diaphoresis :  Ya √ Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare √ Muntah  Luka bakar

JVP : -

CVP : -

Suara jantung : S1& S2 tunggal reguler

IVFD : √ Ya  Tidak, Jenis cairan: NaCl 0,9% 8,3 TPM

keterangan: … …

Masalah Keperawatan : -

Kesadaran:  Composmentis  Delirium √ Somnolen  Apatis  Koma

BRAIN

GCS : √ Eye: 1 √ Verbal: 2 √ Motorik: 5

Pupil : √Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya : √Ada Tidak Ada

Refleks Muntah :  Ada √ Tidak Ada

 Refleks fisiologis : (-) Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : 7 jam Tidur siang : 5 jam

Ansietas :  Ada √ Tidak ada

Nyeri :  Ada √ Tidak ada

keterangan: ……

Masalah Keperawatan : -

Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak

BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada

BLADDER

Frekuensi BAK : 2100cc Warna: Jernih Darah :  Ada √ Tidak ada

Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 2100cc

Keterangan :

Masalah Keperawatan: Resiko Kekurangan Volume Cairan

Keluhan :  Mual  Muntah  √ Sulit menelan

TB : 165cm BB : 63kg

Nafsu makan : √ Baik  Menurun

Makan : Frekuensi 6x200cc x/hr Jumlah : ... ... porsi

Minum : Frekuensi 3 gls /hr Jumlah : 1500cc/hr

NGT : Ada terpasang

BOWEL

Abdomen :  Distensi  Supel √ Tidak ada

Bising usus : 25x/menit

BAB : √ Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: Cair Warna: Kuning kecoklatan , darah (-) /lendir (-)

Stoma : -

keterangan:

Masalah Keperawatan : -
(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Warna dasar luka: ... ...

Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 √ 2 3 4

Makan/minum :0 1 2 √ 3 4 Keterangan:

Mandi :0 1 √ 2 3 4 0; Mandiri

Toileting :0 1 2 √ 3 4 1; Alat bantu

Berpakaian :0 1 √2 3 4 2; Dibantu orang lain

Mobilisasi di tempat tidur :0 1 √ 2 3 4 3; Dibantu orang lain

dan alat
Berpindah :0 1 √ 2 3 4
4; Tergantung total
Ambulasi :0 1 √ 2 3 4

Keterangan: Aktivitas dan latihan dibantu penuh baik dengan orang lain ataupun alat bantu

Masalah Keperawatan : -

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

- Kepala :

a. Inspeksi = Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, distribusi merata dan tidak
ada lesi
H
b. Palpasi = Tidak adanya nyeri tekan
E
A- Mata

D a. Inspeksi = Bentuk mata simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, dan tampak
lebam pada mata.

T b. Palpasi = Pupil isokor

O- Hidung

a. Inspeksi = Lubang hidung tampak simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi, dyspnea,
tidak terdapat pernafasan cuping hidung dan terpasang NGT
T
O b. Palpasi = Tidak ada benjolan
E- Telinga

a. Inspeksi = Bentuk telinga simetris, terdapat serumen

b. Palpasi = Tidak ada benjolan

- Mulut

a. Inspeksi = Bentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis dan
terpasang Ventilator.

b. Palpasi = Tidak ada benjolan

Leher :

a. Inspeksi = Leher antara leher kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, dan tidak tampak
peningkatan JVP

b. Palpasi = Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid

Dada :

- Paru

a. Inspeksi = Bentuk dada simetris, pergerakkan respirasi simetris, tidak adanya lesi,
 tidak adanya retraksi otot bantu nafas, tidak ada pemasangan selang dada

b. Palpasi = Dinding posterior suprascapularis teraba, sternum teraba, batas atas paru
pada ICS 2, batas bawah paru di ICS 8, tidak ada pembesaran paru

c. Perkusi = Getaran suara yang dihasilkan oleh perkusi adalah sonor.

d. Auskultasi = Terdengar suara tambahan (ronkhi), irama tidak teratur

- Jantung

a. Inspeksi = Ictus cordis terlihat pada ICS 5

b. Palpasi = Ictus cordis teraba dirasakan dalam diameter 2 cm

c. Perkusi = Batas jantung normal, suara pekak

d. Auskultasi = S1 S2 reguler

Abdomen dan Pinggang :

- Abdomen

a. Inspeksi = Tampak simetris, tidak tampak distensi abdomen, tidak ada lesi, dan tidak
ada ascites

b. Auskultasi = bising usus terdengar 25x/menit, dan tidak terdengar suara tambahan

c. Perkusi = Terdengar suara timpani

d. Palpasi = Tidak ada pembesaran dan benjolan

- Pinggang : Nyeri pinggang tidak ada

Genetalia : Terpasang kateter

Ekstremitas :

- Ekstremitas atas

a. Inspeksi = Bentuk simetris, tidak ada lesi, terpasang infus di tangan kiri.

b. Palpasi = Tidak teraba benjolan, turgor kulit lambat, akral teraba dingin, CRT >3
detik

- Ekstremitas bawah

a. Inspeksi = Bentuk simetris, tidak terdapat edema

b. Palpasi = Tidak teraba benjolan, turgor kulit lambat, akral teraba hangat, CRT <2
detik
 Masalah Keperawatan :-

PsikoSosialKultural
- Pola Kognitif dan Persepsi : Panca indera pasien tidak berespon dengan baik
- Pola Peran dan Hubungan
a. Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien menjalin hubungan dengan keluarga maupun
masyarakat sekitar rumahnya dengan baik.
b. Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien berinteraksi dengan keluarga saja
- Pola Nilai dan kepercayaan
a. Sebelum sakit
Pasien beragama hindu, saat berada dirumah keluarga pasien mengatakan pasien rajin
beribadah.
b. Saat sakit
Pasien beragama hindu dan sering berdoa untuk kesembuhannya

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Ket. normal

Pemeriksaan Darah
Senin, Leukosit 13,0 µL H 4,0 – 10,0 103/ µL
4 Oktober
2021
Pemeriksaan AGD

PO2 175,6 mmHg H 80 – 100 mmHg

PCO2 13,5 mmHg L 35 – 45 mmHg

SPO2 68% L 95 – 100 %

 pH 7,288 H 7,35 – 7,45

Pemeriksaan Radiologi

CT-Scan - -

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….................................................................................................................................

……………………………………………………….......................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….................................................................................................................................

TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

Senin, 4 IVFD NACL 0.9% 8,3 tpm IV Set Sebagai cairan Detak jantung cepat,
Oktober 2021 tubuh demam, gatal-gatal

Jam 14:00
Ceftriaxone 1x1 gr IV Set Ceftriaxone Sakit kepala,mual,
termasuk ke muntah, diare
dalam kelas mengantuk.
antibiotic
bernama
cephalosporin
yang bekerja
dengan cara
menghentikan
pertumbuhan
bakteri

Insulin 50 IV + 2cc/jam IV Memenuhi Bengkak, merah,

NaCl 0,9 =50 cc kebutuhan bb bertambah
insulin

Dex 10% 60cc/jam K/P Untuk Nyeri dan iritasi

menggantikan pada area suntikan
cairan tubuh
yang hilang
karena
beberapa
faktor

Neurobion 5000mg 1x5000mg IV Set Memperbaiki Diare, gatal, sakit

 metabolism kepala,
tubuh dan penglihatan kabur
memenuhi
kebutuhan
cairan sehari-
hari akan
vitamin B
komplekx
dalam
pembentukan
dan
kematangan
sel darah
merah

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. P Dx. Medis : KAD penurunan kesadaran

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

1 Data subyektif : - KAD Bersihan Jalan Napas

↓ Tidak Efektif
Data objektif : Respirasi
↓
- Pasien tampak sesak Akumulatif Produksi Benda
Keton
 hebat ↓
Asidosis Metabolik
- Terdapat sputum dengan ↓
Perubahan Perfusi Jaringan
warna putih kekuningan
↓
volume 3 ml Volume Sirkulasi Tidak
Adekuat
- Terdengar suara napas ↓
Pernapasan kusmual
tambahan (ronkhi)
↓
Sesak
- RR: 76x/menit ↓
Bersihan Jalan Napas Tidak
- SpO2: 68% Efektif

- Napas cepat dan dangkal

- CRT: >3 detik

- GCS = 8

2 Data subyektif :- KAD Resiko Kekurangan

↓ Volume Cairan
Data objektif : Glukoneogenesis
↓
- Turgor kulit tidak elastis Asidosis
↓
- Membrane mukosa Diuresis Osmotik
pasien tampak kering ↓
Dehidrasi
↓
- Bibir tampak kering dan
Hipovolemia
pucat ↓
Turgo Kulit Tidak Elastis dan
- Jumlah caira masuk: Mukosa Bibir Kering
↓
2100cc Resiko Kekurangan Volume
Cairan
- Jumlah cairan keluar:
2100cc

- IWL: 437,5 cc
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. P Umur/Jk : 30th/Perempuan No. RM : 210220

TGL : ...

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

1 Setelah Kriteria hasil : Latihan batuk efektif 1. Untuk melatih

dilakukan kemampuan
1. Mendemostrasikan Observasi:
asuhan batuk pasien
batuk efektif dan suara
keperawatan 1. Identifikasi
napas bersih, tidak ada 2. Untuk
selama 3x24 kemampuan
sianosis dan dyspnea mengetahui
jam, batuk
adanya tanda
diharapkan 2. Menunjukkan jalan
2. Monitor tanda dan gejala
bersihan jalan napas yang paten
dan gejala infeksi saluran
napas pasien
3. Mampu infeksi saluran napas
dapat teratasi
mengidentifikasi dan napas
3. Agar pasien
mencegah factor yang
Nursing treatment: lebih nyaman
dapat menghambat
jalan napas 3. Atur posisi semi 4. Agar pasien
fowler atau mengetahui
fowler prosedur batuk
efektif
Edukasi
4. Jelaskan tujuan 5. Melatif

dan prosedur kemampuan

batuk efektif pasien untuk

5. Anjurkan batuk efektif

mengulangi
6. Melatif
Tarik napas
kemampuan
dalam hingga 3
pasien untuk
kali
batuk efektif
6. Anjurkan batuk
dengan kuat 7. Kolaborari
langsung setelah mengenai
Tarik napas pemberian
dalam yang ke-3 mukolitik dan
ekspektoran
Kolaborasi:
 7. Kolaborasi
pemberian
mukolitik dan
ekspektoran

2 Setelah Kriteria hasil : Manajemen 1. Untuk

dilakukan Hipovolemia mengetahui
1. Tekanan darah,
asuhan Observasi: intake dan
nadi,suhu, respirasi
keperawatan 1. Monitor intake output cairan
dalam batas normal
selama 3x24 dan output dari pasien
2. Tidak ada tanda-tanda
jam, cairan 2. Agar asupan
dehidrasi
diharapkan Nursing Treatment: cairan pasien
3. Elastisitas turgor kulit
resiko terpenuhi
baik, membram 2. Berikan asupan
kekurangan 3. Agar pasien
mukosa lembab cairan oral
volume cairan nyaman
pasien dapat 3. Berikan posisi 4. Supaya
teratasi modified kebutuhan
dengan : trendelenbung cairan pasien
terpenuhi
Edukasi:
5. Supaya
4. Anjurkan kebutuhan
memperbanyak cairan pasien
asupan cairan terpenuhi
oral

Kolaborasi:

5. Kolaborasi
pemberi cairan
IV isotonis
 DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry. 2010. Fundamental Keperawatan Buku 3 Edisi 7. Jakarta : Salemba
Medika

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Definisi
dan Indikator Diagnostik). Jakarta Selatan: DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Definisi
dan Tindakan Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012 2014.
Jakarta: EGC

Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates. Edisi
5. Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth. 2014. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi8. volume 2,
Jakarta:EGC

Suriadi & Yuliana, Rita. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta : Sagung seto

Price, SA & Wilson, LM. 2012. Patofisiologis: Konsep klinis proses-proses penyakit.
Edisi ke6.Jakarta:EGC