LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA NY M

DI RUANG BROTOWALI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

DISUSUN OLEH :

AL NOVITA DEWI

P1337420116016

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S
PASIEN DENGAN SUSP CVA
DI RUANG BROTOWALI RUMAH SAKIT PANDAN ARANG BOYOLALI

PENGKAJIAN
Ruang : Brotowali
Rumah Sakit : RSUD Boyolali
Tanggal & jam : 13 November 2017, 08.00 WIB
A. Biodata
(√) Allo Anamnesa ( ) Auto Anamnesa
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 74 Tahun
c. Alamat : Ngemplak Suren, Rt 09 Rw 04 Karangduren, Sawit,
Boyolali
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumsh Tangga
f. Tanggal masuk : 10 November 2017
g. Diagnosa medis : Susp CVA
h. Nomor register : 14470860

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Tn. R
b. Umur : 40 Tahun
c. Alamat : Ngemplak Suren, Rt 09 Rw 04 Karangduren, Sawit,
Boyolali
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien : Keponakan
B. KELUHAN UTAMA
Pasien megalami penurunan kesadaran dan pernafasan terlihat abnormal
(Gasping/megap-megap) dengan terpasang nasal kanul.
A. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit pada tanggal 10 November 2017 jam
16.00 WIB dengan kondisi tidak sadarkan diri akibat jatuh dari tangga.
Pasien datang ke IGD dengan dibaa keluarganya dan langsung ditangani oleh
perawat IGD. Saat diperiksa kesadaran pasien menurun, kemudian pasien
dipindahkan ke bangsal Brotowali pada tanggal 10 November 2017 pukul
21.00 WIB.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit 2 tahun lalu dengan keluhan
fraktur ekstremitas sinistra dan pusing berputar-putar.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang di derita oleh pasien saat ini dan anggota keluarga tidak
mempunyai riwayat penyakit menular.

B. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi mengenai sakit yang diderita, pasien tidak mengetahui
mengenai sakit yang dideritanya. Pada saat sakit pasien pergi ke fasilitas
kesehatan untuk periksa kondisinya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : Pasien sering makan tetapi dengan porsi sedikit
Saat sakit : Pasien makan melalui NGT tiap 3 jam sekali dengan
menu susu cair.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB sekali sehari, konsistensi lunak, warna
normal, peristaltik usus 12 kali/menit. BAK 4-5 kali sehari, warna urine
kekuningan.
 Saat sakit : Pasien sulit BAB dan jarang umtuk BAB karena menu
makan per hari hanya susu cair. Pasien BAK 5-6 kali perhari dengan jumlah
urine kurang lebih 1500ml/hari, warna urine kekuningan. Pasien terpasang
kateter dan pempers.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : jumlah jam tidur malam 8 jam/hari, kebiasaan tidur
siang 2 jam/hari, dan tidak memiliki kebiasaan minum obat sebelum tidur.
Saat sakit : Pasien selalu tertidur dengan suara ngorok, akan tetapi
pasien selalu menggerakkan ekstremitas atas dan bawah secara tidak sadar.

5. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : Pasien saat dirumah mengalami intoleransi aktivitas
karena pasien mengalami sesak nafas jika jalan dengan jarak maksimal 10
meter.
Saat Sakit : Pasien tidak bisa melakukan aktivitas apapun selama
sakit karena kesadaran pasien menurun.
6. Pola peran dan hubungan
Pasien berperan sebagai ibu dan buyut di dalam keluarganya, selama
sakit peran klien dalam keluarga tidak bisa terpenuhi. Hubungan klien
dengan penghuni bangsal tidak terganggu.
7. Pola Presepsi Sensori
Selama praktikan melakukan perawatan, pasien bersikap nonkooperatif
ketika dikaji karena kesadarannya menurun. Perawat harus bertanya dan ijin
kepada keluarga yang menuggui pasien jika ingin melakukan perawatan
maupun pengkajian pada pasien.
8. Pola persepsi diri/ Konsep diri
Selama di rawat di RS pasien mempunyai persepsi bahwa pasien sangat
terganggu terhadap penyakit yang dideritanya dan pasien kurang mengetahui
perawatan yang dilakukan terhadapnya.
9. Pola seksual dan reproduksi.
Pasien tidak memiliki penyakit kelamin.
 10. Mekanisme Koping
Koping yang dilakukan klien ketika sakit yaitu merasa cemas dan
gelisah, sedangkan ketika menghadapi masalah biasanya klien cerita dan
minta bantuan kepada orang terdekatnya.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadahya secara teratur,selama
dirawat di rumah sakit pasien melakukan ibadah di tempat tidur karena
terpasang infus dan kesadaran pasien menurun.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
TD : 180/60 mmHg
Nadi : 108 x/menit
Suhu : 36,80C
RR : 30 x/menit
2. Pengkajian fisik
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Menurun
 GCS : E1 M5 V1, Total GCS : 7
 Kulit :
▪ kering, turgor jelek, tidak terdapat oedem.

▪ Warna kulit normal

 Kepala :
▪ Rambut : warna putih, agak bergelombang, rambut kotor dan bau
▪ Kulit kepala : kulit kepala normal tidak ada lesi.
 Mata :
 Bentuk : bulat, simetris kanan kiri.
▪ Konjungtiva : anemis

▪ Sclera : tidak ikteric

 ▪ Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan
kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung
▪ Mata berair dan merah
 Hidung :
▪ Septum deviasi ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung
terlihat agak kotor.
▪ Terdapat otot bantu pernafasan dan pernafasan cuping hidung

▪ Terpasang alat bantu pernafasan nasal kasul diberikan oksigen

3lt/mnt.
 Telinga :
▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Liang telinga : bersih, sedikit serumen

▪ Fungsi pendengaran : menurun

 Mulut :
▪ Mulut kotor, bau, terdapat sairawan, mukosa kering karena selalu
terbuka untuk membantu pernafasan.
▪ Bibir, lidah, gigi berwarna hitam dan kotor.

▪ Lidah masuk ke dalam pangkal karena mulut pasien selalu terbukan

sehingga menutup jalan nafas.
 Leher :
▪ Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.

▪ Terdapat gerakan untuk bantu pernafasan

 Thorax baik tidak ada edema paru :
▪ Inspeksi : dada simetri

▪ Auskultasi : terdegar suara nafas Gasping (megap megap),

dan Snowring karena pangkal lidah jatuh ke
belakang.
▪ Palpasi : tidak ada nyeri tekan

▪ Perkusi : tidak dilakukan perkusi

  Aksila:
 Inspeksi : simetri, tidak ada edema, aksila agak kotor dan
berbau
 Palpasi : tidak dilakukan palpasi
 Inspeksi : simetri, datar
 Perkusi : tidak dilakukan
 Genetalia:
Terpasang kateter.
 Ekstremitas
 Ekstrimitas atas : Lengan kanan terpasang infus Rl 20 tpm, tidak
ada pitting oedem, tangan kanan bergerak diluar kesadaran pasien
sedangkan tangan kiri mengalami strocke sehingga tidak bisa
digerakkan.
 Ekstrimitas bawah : Kaki kanan bergerak diluar kesadaran pasien
sedangkan kaki kiri mengalami strocke sehingga tidak bisa
digerakkan.
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 31 Oktober 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Metode
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP :
Hemoglobin 9,9 12-16 gr/ dL Autocounter
Lekosit 11910 4800-10800 /uL Autocounter
LED(Laju 43 0-20 /mm Autocounter
Endapan Darah)
HITUNG JENIS SEL
Eosinofil 0,3 1-3 % Giemsa
Basofil 0,1 0-1 % Giemsa
Neutrofil segmen 80,0 1-6 % Giemsa
Limfosit 15,6 20-40 % Giemsa
Monosit 4,0 2-8 % Giemsa
Hematokrit 29,3 37-47 % Autocounter
 Trombosit 292 150-450 10^3/uL Autocounter
Eritrosit 3,23 4,2-5,4 10^3/uL Elekronik impedence
MCV 90,89 80-100 Fl
MCH 30,7 27-32 Pg
MCHC 33,9 32-36 g/dL
RDW 11,6
KIMIA
Cholesterol total 217 <200 mg/dl COD - PAP
HDL Cholesterol 49 >45 mg/dl Direct
Direct
LDL Cholesterol 149 <=115 mg/dl Direct
Indirect
Trigliserid 95 <95 mg/dl GPO PAP
Ureum 57 10-50 mg/dl Urease-UV
Creatinin 2,3 0,6-1,1 mg/dl Jaffe

2. Terapi yang diberikan

a) Injeksi Citocilin 3 x 500gr IV
b) Nimotrop 3 x 1 tablet PO
c) Injeksi Ondancentron 3 x 1 ampul IV
d) Infus NaCl 20 tpm
e) Neurodex 1-0-0 tablet PO
f) Aspirin 1-0-0 tablet PO
 E. DAFTAR MASALAH
N Tanggal & Tanggal
Data Fokus Problem TTD
o Jam Teratasi
1 Selasa, DS : Ketidakefektifan
13 Nov Keluarga Pasien Pola Nafas
2017 mengatakan bahwa
08.00 WIB pasien mengalami
sesak nafas.
DO :
TD : 180/60 mmHg
Nadi: 108 x/menit
Suhu: 36,80C
RR : 30x/menit
- Terpasang alat
bantu pernafaan
nasal kanul
3lt/mnt.
- Terdapat suara
gasping.
- Terdapat suara
snowring.
- Penggunaan otot
bantu pernafasan
- Pernafasan
cuping hidung

F. RUMUSAN Dx KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan trauma kepala (Susp CVA)
ditandai pasien terpasang alat bantu pernafaan nasal kanul 3lt/mnt, terdapat suara
 gasping, terdapat suara snowring, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan
cuping hidung.

G. NURSING CARE PLANNING (NCP)

N Tanggal & Diadnosa Tujuan & Kriteria
Intervensi TTD
o Jam Keperawatan Hasil
1 Selasa, Ketidakefektif Setelah dilakukan a) Posisikan
13 Nov an pola nafas tindakan pasien untuk
2017 berhubungan keperawatan memaksimal
09.00 WIB dengan trauma selama 1 x 24 jam kan ventilasi
kepala (Susp diharapkan sesak b) Auskultasi
CVA) nafas pasien suara nafas,
ditandani berkurang dengan catat adanya
dengan pasien kriteria hasil: suara
terpasang alat 1) Mampu bernafas tambahan.
bantu dengan mudah. c) Atur intake
pernafaan 2) Tidak ada untuk cairan
nasal kanul sianosis dan mengoptimal
3lt/mnt, dyspnea. kan
terdapat suara 3) Tanda-tanda vital keseimbanga
gasping, dalam rentang n
terdapat suara normal. d) Monitor
snowring, 4) Tidak ada suara respirasi dan
penggunaan nafas abnormal. status O2
otot bantu 5) Tidak Oxygen
pernafasan, menggunakan Therapy.
pernafasan alat bantu e) Atur
cuping hidung. pernafasan. peralatan
oksigenasi.
f) Monitor
aliran
oksigen.
 g) Monitor
TTV
h) Monitor pola
pernafasan
abnormal.

H. TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Respon TTD

Keperawatan Keperawatan Perawat
I 11 November 1. Memposisikan 1. Sesak nafas
2017/ pasien untuk pasien
10.00 WIB memaksimalkan berkurang.
ventilasi. 2. Tidak
10.10 WIB 2. Mengatur peralatan terdengar
oksigenasi. suara
10.20 WIB 3. Memonitor aliran gasping.
oksigen. 3. Keadaan
10.30 WIB 4. Memonitor umum
respirasi dan status pasien
O2 Oxygen dalam
Therapy. kategori
11.00 WIB
5. Meng Auskultasi sedang.
suara nafas, catat 4. Tidak
adanya suara terdapat

11.20 WIB tambahan. pernafasan

6. Memonitor pola cuping
pernafasan hidung.
12.00 WIB abnormal.
7. Mengatur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
 13.00 WIB keseimbangan
8. Memonitor tanda-
tanda vital pasien.

I. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Diagnosa Catatan Keperawatan TTD

Jam Keperawatan (SOAP) Perawat
8 November Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan sesak nafas
2017/
pola nafas berkurang.
09.20 WIB
berhubungan O : Tidak terdengar suara gasping,
dengan trauma keadaan umum pasien dalam
kepala (Susp kategori sedang, tidak terdapat
CVA) ditandani pernafasan cuping hidung.
dengan keluarga A : Masalah teratasi sebagian
Pasien P : Lanjtukan intervensi
mengatakan a. Monitor TTV
bahwa pasien b. Pantau keadaan umum
mengalami sesak pasien
nafas, terpasang c. Monitor aliran oksigen
alat bantu
pernafaan nasal
kanul 3lt/mnt,
terdapat suara
gasping, terdapat
suara snowring,
penggunaan otot
bantu pernafasan,
pernafasan cuping
hidung.