LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Ny. M dengan Gangguan Muskuloskeletal Paraparese

Inferior Spastik

Di Ruang Rajawali 3A RSUP Dr. Kariadi Semarang

Disusun oleh :

ANINDYA WURI OKTAVIANA

(P1337420616005)

PROGRAM STUDI S – 1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN GANGGUAN SISTEM
MUSKULOSKELETAL PARAPARESE INFERIOR SPASTIK DI RUANG
RAJAWALI 3A
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 24 September 2018 Praktikan : Anindya Wuri O
Jam : 07.00 WIB NIM : P1337420616005
Ruang : Rajawali 3A No. RM : C710343

1. IDENTITAS
a. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. M
Pekerjaan : Petani
Umur : 53 tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Blora
No. Telepon :-
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Cara masuk : IGD Rajawali 3A

b. PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Penanggung pasien : Keluarga
Nama penanggung pasien : Tn. A
Alamat penanggung pasien : Blora
Hubungan pasien : Anak
Nomor telepon :-

2. CATATAN MASUK
Pasien datang ke rumah sakit sejak 29 Agustus 2018 dengan keluhan anggota
gerak bawah lemah.
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh anggota gerak sebelah kiri bawah lemah.
Atas 3 3
Bawah 1 1
b. Riwayat Perawatan Sekarang
Pasien mengatakan anggota gerak bawah lemas, tungkai kanan hanya bisa
bergeser, kaki sebelah kiri hanya mampu melawan tahanan ringan.
Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUP Dr. Kariadi lalu dirawat inap di
 ruang Rajawali 3A. Diagnosa medis pasien yaitu Paraparese Inferior
Spastik. Keadaan umum pasien lemah, TD 130/70 mmHg, nadi 75
x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,70C, SpO2 98%.
c. Riwayat Keperawatan Terdahulu
Pasien pernah dirawat di RS Kudus pada tahun 2009 dan melakukan
operasi miomektomi dan pernah memiliki riwayat penyakit myoma uteri.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang
dialami pasien saat ini. Dalam keluarga pasien juga tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit menular seperti hepatitis, TBC atau penyakit
yang diturunkan seperti DM.

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis (E4 – M6 – V5)
b. Tanda – Tanda Vital
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 75x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,70C
c. Tinggi badan : 148 cm
Berat badan : 50 kg

d. Kepala
Inspeksi : ukuran kepala mesochepal, simteris kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa/benjolan
e. Mata
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis,
kornea berwarna bening, warna iris hitam, kondisi
mata kanan dan kiri tidak ada ulkus, sekret maupun
perdarahan, pupil bulat isokor.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/massa
f. Telinga
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada tanda peradangan,
bersih.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
g. Hidung
Inspeksi : tidak terdapat polip, tidak ada sekret, septum nasi lurus
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
h. Mulut
Inspeksi : jumlah gigi lengkap, mukosa kering, tidak stomatitis,
bibir simetris
i. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : kulit wajah normal, tidak ada kelumpuhan otot – otot wajah
j. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada perubahan warna
Palpasi : tidak terjadi hipertiroidisme
 k. Paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : sonor/normal
Auskultasi: tidak terdapat suara tambahan, vesiculer
l. Jantung
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, denyut jantung melebar
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran jantung, ictus cordis
teraba di intercosta 4 – 5
Perkusi : redup
Auskultasi: BJ I dan BJ II irreguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan seperti bising, mur – mur dan gallop
m. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, terdapat lesi
Ausklutasi : bising usus 18x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bawah pusar, hepar tidak teraba
n. Genetalia
Inspeksi : kebersihan daerah genetalia bersih,
Palpasi : tidak terdapat nyeri
o. Ekstremitas
Atas 3 3
Bawah 1 1

Atas
Lengan kanan terpasang infus RL 20 tpm, akral hangat kanan
maupun kiri, tidak edema pada tangan kanan maupun kiri.
Bawah
Simetris, tidak terdapat edema, akral hangat kanan dan kiri.
p. Kulit
Penampilan bersih, kondisi kulit dibagian tangan kiri tidak utuh, terlihat
sedikit pucat, tidak terdapat nanah dan granulasi, tidak terdapat hematoma
pada bekas tusukan jarum pada saat pengambilan sampel darah dan
pemasangan infus dan turgor kulit cukup.

5. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien atau anggota keluarga pasien melakukan program pemeriksaan
kesehatan secara teratur. Jika pasien atau anggota keluarga pasien
mengalami masalah kesehatan, keluarga pasien langsung memeriksakan ke
fasilitas kesehatan seperti puskemas atau RSUD. Pasien juga mengatakan
bahwa pasien tidak mengetahui persepsi mengenai penyakitnya.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : Pola makan teratur yaitu 3x sehari dengan 1 porsi utuh
dan minum air putih sebanyak 6 – 8 gelas sehari. Pasien mengatakan tidak
terdapat alergi terhadap makanan tertentu.
 Saat sakit : Saat dirawat di rumah sakit porsi makan pasien
menjadi berkurang. Pasien makan 3x sehari dengan porsi sedikit. Pasien
mengonsumsi air putih 5 – 6 gelas perhari. Pasien mendapat cairan
tambahan dari infus RL 20 tpm.
A (Antropometri)
BB = 50 kg
TB = 148 cm
IMT = BB/TB2 = 50/1,482 = 50 (Berat badan normal)
B (Biochemical)
 Hemoglobin : 11,7 g/dL
 Trombosit : 80,3 10^3/uL
 Hematokrit : 33,3%
C (Clinis)
 Turgor kulit : kering, kembali dalam waktu lebih dari 3 detik
 Mata : konjungtiva tidak anemis
 Mulut : mukosa bibir kering
 Wajah : pucat
D (Dietary History)
Selama sakit pasien makan bubur tim, sayur dan lauk yang disediakan
dari rumah sakit. Pasien menerima diit L RG. Pasien tidak memiliki
alergi terhadap makanan. Setiap hari pasien minum air putih dan susu.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lunak, warna
kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah dan tidak ada hambatan ketika
BAB. Pasien BAK 4-6x sehari warna urin kuning jernih, bau khas
amoniak, jumlah urin ±1000 cc dan tidak merasakan hambatan saat BAK.
Saat sakit : Pasien saat dirawat di rumah sakit intensitas BAB
yaitu 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, warna kuning. Pasien BAK
4 - 6x sehari, jumlah urin ± 800 cc/hari, warna urin kuning keruh. Pasien
BAB dengan pispot dan BAK menggunakan selang kateter.
Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur malam selama 5 – 8 jam dan tidur siang
selama 1 jam. Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat tidur.
Saat sakit : Pasien tidur malam selama 1 – 2 jam dan tidur siang
selama 30 menit. Pasien mengatakan sedikit sulit tidur karena suasana
sekitar ruangan yang ramai dan tidak nyaman.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Aktivitas sehari – hari pasien adalah sebagai petani.
Saat sakit : Setelah dirawat di rumah sakit aktivitas sangat
terbatas, pasien dibantu dari keluarga dalam beraktivitas karena merasa
lemah. Skala pengukuran kekuatan otot :
 Atas 3 3
Bawah 1 1

No Faktor Ketergantungan Skor

1. Personal hygiene 3

2. Mandi 3

3. Makan 5

4. Toileting 5

5. Menaiki tangga 0

6. Memakai pakaian 5

7. Kontrol BAB 5

8. Kontrol BAK 5

9. Ambulasi atau menggunakan kursi roda 0

10. Transfer kursi – tempat tidur 0

Keterangan :
 Ketergantungan total (0 - 24)
 Ketergantungan sedang (50 - 74)
 Ketergantungan ringan (75 - 90)
 Ketergantungan berat (25 - 49)
 Ketergantungan minimal (91 - 99)
Total indeks Barthel pasien 31. Kesimpulannya aktivitas pasien perlu
bantuan keluarga/perawat atau orang lain.
e. Pola Peran dan Hubungan
Pasien dan keluarga memiliki hubungan yang baik. Didalam keluarga
pasien berperan sebagai kepala istri, ibu, serta nenek. Pasien juga memiliki
hubungan yang baik dengan tetangganya, tampak ada tetangganya yang
bersedia menjenguk pasien dirumah sakit serta pasien juga memiliki
hubungan yang baik dengan sesama pasien lainnya.
f. Pola Persepsi Sensori
Pasien tidak mengalami gangguan pada indra pendengaran, penglihatan,
pengecapan, pembauan, maupun sensori.
g. Pola Persepsi Diri
 Gambaran diri : Pasien mengatakan optimis dengan tubuhnya.
 Identitas diri : Pasien adalah seorang perempuan yang menjadi istri,
ibu dan nenek.
  Harga diri : Pasien tidak merasa malu dengan kondisi sakitnya saat
ini.
 Peran diri : Pasien adalah seorang ibu dan nenek didalam
keluarganya.
 Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik.
h. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien adalah seorang perempuan yang statusnya menikah. Pasien
memiliki 4 orang anak, anak pertama dan kedua berjenis kelamin laki –
laki, anak ketiga berjenis kelamin perempuan, dan anak keempat berjenis
kelamin laki - laki. Pasien tidak menderita penyakit kelamin.
i. Pola Mekanisme Koping
Pasien terbuka terhadap masalah penyakitnya dengan cara bercerita kepada
suaminya sehingga merasa bebannya sedikit berkurang. Apabila pasien
membutuhkan bantuan pasien langsung memanggil keluarganya untuk
meminta bantuan.
j. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien menjalankan ibadahnya
seperti biasa sholat di masjid. Namun saat sakit pasien menjalankan ibadah
sholat diatas tempat tidur.

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik 22 September 2018

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.8 g/dL 12.00 – 15.00
Hematokrit 34.5 % 35 – 47
Eritrosit 4.09 10^6/uL 4.4 – 5.9
MCH 28.9 pg 27.00 – 32.00
MCV 84.4 fL 76 – 96
MCHC 34.2 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 4.1 10^3/uL 3.6 – 11
SUDAH CEK MANUAL
CLUMPING + DAPAT
MEMPENGARUHI HASIL
TROMBOSIT ANALYZER
Trombosit 96 10^3/uL 150 – 400
RDW 15.8 % 11.60 – 14.80
MPV 10.7 fL 4.0 – 11.00

b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik 24 September 2018

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.7 g/dL 12.00 – 15.00
Hematokrit 33.3 % 35 – 47
Eritrosit 3.97 10^6/uL 4.4 – 5.9
MCH 29.5 pg 27.00 – 32.00
MCV 83.9 fL 76 – 96
MCHC 35.1 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 3.7 10^3/uL 3.6 – 11
ANC : 2950/uL
Trombosit 80.3 10^3/uL 150 – 400
SUDAH DICEK MANUAL
RDW 16.2 % 11.60 – 14.80
MPV 10.3 fL 4.0 – 11.00

c. Pemeriksaan MRI CERVICAL DENGAN KONTRAS 12 September

2018
KLINIS : TETRAPARASE
- T1WI axial, sagital
- T2WI-Kontras axial, coronal, sagital
- T2WI axial, T2FatSat sagital
- Myelografi

Pada mielogram tampak lesi pada medulla spinalis setinggi regio cervical
bagian mid-distal

Pada intramedular setinggi corpus V.C 5-8, tamapk lesi relatif oval, batas
tegas tepi reguler (ukuran ± AP 1.26 x LL 1.88 X CC 3.53 cm) dengan
intensitas sinyal tampak isointens pada T1WI, isohiperintense pada T2WI
dan T2FatSat. Paska injeksi kontras tampak slightly enhancement.

Alignment baik, tak tampak listesis

Tak tampak kompresi
Tak tampak intensitas sinyal patologis pada corpus vertebra cervical yang
tervisualisasi
Tak tampak osteofit maupun schmorl’s node

Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis

Tak tampak intensitas sinyal patologis pada diskus invertebralis
 Tampak protusi posterolateral kanan kiri pada diskus invertebralis C5-6
disertai perdesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan
kiri setinggi level tersebut
Tampak bulging posterolateral kanan kiri pada diskus invertebralis C6-7
disertai perdesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan
kiri setinggi level tersebut

Tak tampak facet joint fluid collection

Tak tampak penebalan ligamentum flavum

KESAN :
 Lesi kistik-solid relatif oval pada intramedular setinggi corpus
V.C 5-8 (ukuran ± AP 1.26 x LL 1.88 X CC 3.53 cm) DD/
Intramedullary spinal cord metastasis
Ependymoma
 Bulging posterolateral kanan kiri pada diskus intervertebralis
C6-7 disertai perdesakan thecal sac dan penyempitan foramen
neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
 Protusi posterolateral kanan kiri pada diskus intervertebralis
C5-6 disertai perdesakan thecal sac dan penyempitan foramen
neuralis kanan kiri setinggi level tersebut

d. Pemeriksaan MRI Thoracolumbal Kontras 3 September 2018

KLINIS : PARAPARESIS INFERIOR SPASTIK
- T1WI axial, sagital, coronal
- T2WI axial, sagital, coronal
- Myelogram
- T1+C sagital, aksial, coronal

Pada myelogram tampak indentasi pada aspek proksimal regio lumbal

Tak tampak listhesis

Conus medullaris setinggi vertebra lumbal 2
Tak tampak intensitas patologis pada medulla spinalis
Tak tampak osteofit
Tak tampak Schmorl’s node

Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis

Tampak bulging bulging discus intervertebralis posterocentral pada L.2-3

dan L.3-4 disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen
neuralis setinggi level tersebut
 Tampak bulging diskus intervertebralis posterolateral kanan kiri pada L.4-
5 disertai dengan pendesakan thecal sac dan penyempitan foramina
neuralis kanan kiri setinggi level tersebut

Tak tampak penebalan ligamentum flavum

Tampak facet joint fluid collection setinggi corpus vertebra thoracal 11-12
dan lumbal 4-5 kiri

KESAN :
 Bulging discus intervertebralis posterocentral pada L.2-3 dan L.3-4
disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis
setinggi level tersebut
 Bulging diskus intervertebralis posterolateral kanan kiri pada L.4-
5 disertai dengan pendesakan thecal sac dan penyempitan
foramina neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
 Face joint effusion setinggi corpus vertebra thoracal 11-12 dan
lumbal 4-5 kiri

e. Pemeriksaan Radiologi X Foto Thoraks AP Semierect 24 September

2018
KLINIS : PARAPARESE INFERIOR
Tampak scoliosis minimal vertebra thoracalis dengan konveksitas ke
kanan
COR : Bentuk dan letak jantung normal
PULMO : Corakan vaskular tampak meningkat
Tampak multiple opasitas bentuk noduler batas sebagian tak
tegas tepi irreguler ukuran non uniform pada lapangan atas
tengah bawah paru kanan dan lapangan tengah bawah paru
kiri.
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip

KESAN :
 Cor tak membesar
 Multiple opasitas bentuk noduler batas sebagian tak tegas tapi
irreguler ukuran non uniform pada lapangan atas tengah
bawah paru kanan dan lapangan bawah paru kiri curiga
gambaran multiple nodul paru.

f. Program Terapi
 Inj. Ranitidin 500 mg/12 jam (IV)
 Vitamin B1, B6, B12 1 tablet/8 jam (P.O)
  Gabapentin 100 mg/12 jam (P.O)
 Paracetamol 500 mg/12 jam (P.O)
 Sucralfat 15 ml/8 jam (P.O)
 Lactulosa syr CT/8 jam k/p (P.O)
 Zink 20 mg/24 jam (P.O)
 Combiven tiap 6 jam (Inhalasi)
 Flexoticle tiap 12 jam (Inhalasi)
 Seretide 250 mg 1x1
 Nasteil Sistein 200 mg/8 jam (P.O)
 Ketokonazol 30 gr oles 8 jam (Oles)
 Desoksimetason 30 gr oles 8 jam (Oles)
 Asam fusidat 30 gr oles 8 jam (Oles)
 Sileversal Fadazin 10 gr (Oles)
 Dipenhidramin 1 amp/premed (IV)
 Ketocorazole 2% sabun pagi – sore Untuk mandi

7. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

1. 24 September DS : Pasien Gangguan Hambatan

2018 mengatakan anggota neuromuscular mobilitas
07.00 gerak sebelah kiri fisik
bawah lemah
DO :
Pasien terlihat pucat
dan lemas
Aktivitas pasien
dibantu
keluarga/perawat
Kekuatan otot 3/1
Pasien terpasang O2
nasal kanul Sp O2
98%
Terpasang infus RL 20
tpm
TD : 130/70 mmHg
N : 75x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,70C

2. 24 September DS : Pasien Tonjolan Kerusakan

2018 mengatakan kulit tulang integritas
07.00 tonjolan tulang kulit
dibawah punggung
sakit
DO :
Pasien nampak kurang
 nyaman
Pasien sedikit
menahan kesakitan
Adanya kemerahan
pada daerah tonjolan
tulang dipunggung

II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular
2. Kerusakan integritas kulit b.d tonjolan tulang

III. PERENCANAAN (NCP)

Tanggal Dx. Kep Tujuan Intervensi TTD

24 Hambatan Setelah dilakukan asuhan NIC

keperawatan selama Exercise therapy :
Septmber mobilitas fisik
3x24 jam diharapkan ambulation
2018 b.d gangguan
pasien mampu
a. Ubah posisi tiap 2
neuromuscular melakukan mobilisasi
jam (prone, supine,
secara bertahap.
miring)
Kriteria Hasil :
b. Mulai latihan
- Joint Movement aktif/pasif rentang
gerak sendi pada
Pasien mampu semua ekstremitas
melakukan ROM
secara pasif atau aktif c. Awasi bagian kulit
dengan melakukan diatas tonjolan
gerakan fleksi, tulang
ekstensi,
d. Kolaboratif konsul
hiperekstensi,
kebagian fisioterapi
abduksi, adduksi,
rotasi dalam, rotasi
luar, gerakan
memutar.

- Body Mechanics
Performance

Mempertahankan
kekuatan otot yang
normal

Mempertahankan
fleksibilitas
24 Kerusakan Setelah dilakukan NIC
Septembe integritas kulit tindakan keperawatan Pressure Management
selama 3x24 jam
r 2018 b.d tonjolan
diharapkan integritas a. Anjurkan pasien
tulang kulit pasien membaik. untuk
NOC menggunakan
pakaian longgar
 Tissue Integrity : Skin
and Mocuos b. Hindari kerutan
Membranes pada tempat tidur

 Hemodyalisis akses c. Jaga kebersihan

kulit agar tetap
Kriteria Hasil : bersih dan kering

a. Integritas kulit yang d. Mobilisasi pasien

baik bisa (ubah posisi pasien)
dipertahankan setiap 2 jam sekali
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, e. Oleskan lotion/baby
pigmentasi) oil pada daerah
yang tertekan
b. Tidak ada luka/lesi
pada kulit f. Mandikan pasien
dengan sabun dan
c. Perfusi jaringan baik air hangat

d. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang

e. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 IV. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam Kode Tindakan Keperawatan Respon Ttd.

Dx. Kep Perawat

24 01 1. Mengkaji kemampuan DS : Pasien

September pasien dalam mobilisasi mengatakan anggota
gerak bawah sebelah
2018
kiri lemah
08.00
DO :
- Pasien terlihat
dapat menggeser
tungkai kanan
- Kaki pasien
sebelah kiri hanya
02 mampu melawan
2. Memandikan pasien tahanan ringan
08.10 - Skala otot
dengan sabun dan air
Atas 3 3
hangat Bawah 1 1

DS : Pasien
mengatakan badannya
02 gerah dan lengket
DO : Pasien terlihat
08.20
lebih nyaman ketika
3. Menganjurkan pasien setelah disibin dengan
untuk menggunakan air hangat dan
02
pakaian longgar
dibersihkan
08.25
menggunakan sabun
yang telah diresepkan

02 dokter

08.30 DS : Pasien
mengatakan ingin
memakai pakaian yang
4. Mengoleskan baby oil longgar saja supaya
pada daerah yang tidak mudah gerah
 01 tertekan (tonjolan tulang DO : Pasien tampak
belakang) lebih nyaman dengan
08.35
pakaian longgar
DS : Pasien
mengatakan bagian
01 5. Menghindari kerutan tonjolan tulang
pada tempat tidur
belakang sedikit sakit
08.40
DO : Terdapat
kemerahan pada
bagian tonjolan tulang
01 belakang
DS : Pasien
10.45
mengatakan sudah
nyaman dengan tempat
tidur yang ditempati
DO : Pasien tampak
01
sudah nyaman dan
11.15
menginteruksi kepada
6. Mengubah posisi tiap 2 keluarga pasien supaya
jam (prone, supine,
keadaan tempat tidur
01 miring)
tetap datar dan rapi
13.30
DS : Pasien
mengatakan merasa
pegal jika seharian
dengan posisi telentang
DO : Pasien tampak
lebih nyaman dengan
posisi miring
7. Mengawasi bagian kulit DS : Pasien
diatas tonjolan tulang
mengatakan tonjolan
tulang dibagian
punggung belakang
sedikit sakit
DO : Tampak
kemerahan pada
 tonjolan tulang
dibagian belakang
DS : Pasien
mengatakan anggota
8. Mengantar pasien foto gerak bagian bawah
thorax AP lemah
DO : Pasien lebih
nyaman dibawa ke
radiologi
menggunakan bed
karena terpasang DC
DS : Pasien
mengatakan ingin tidur
dengan posisi miring
kanan
DO : Pasien tampak
9. Mengubah posisi tiap 2 lebih nyaman tidur
jam (prone, supine,
dengan posisi miring
miring)
kanan
DS : Pasien
mengatakan ingin tidur
dengan posisi telentang
DO : Pasien tampak
lebih nyaman tidur

10. Mengubah posisi tiap 2 dengan posisi telentang

jam (prone, supine,
miring)

25 01 1. Mengkaji kemampuan DS : Pasien

September pasien dalam mobilisasi mengatakan anggota
gerak bawah masih
2018
lemah
07.30
DO :
- Kaki pasien
 sebelah kiri hanya
mampu melawan
tahanan ringan
02 - Skala otot
2. Memandikan pasien Atas 3 3
07.35 Bawah 1 1
dengan sabun dan air
hangat DS : Pasien
mengatakan badannya
gerah dan lengket
02 DO : Pasien terlihat
07.50 lebih nyaman ketika
setelah disibin dengan
3. Menganjurkan pasien
air hangat dan
untuk menggunakan
02 dibersihkan
pakaian longgar
07.55 menggunakan sabun
yang telah diresepkan
dokter
01 DS : Pasien
mengatakan ingin
08.00
memakai pakaian yang
longgar saja supaya
01 4. Mengoleskan baby oil tidak mudah gerah
DO : Pasien tampak
pada daerah yang
08.30 lebih nyaman dengan
tertekan (tonjolan tulang
pakaian longgar
belakang)
DS : Pasien
01 mengatakan bagian
08.35 tonjolan tulang
5. Memulai latihan belakang sedikit sakit
aktif/pasif rentang gerak DO : Terdapat
sendi pada semua kemerahan pada
01 ekstremitas bagian tonjolan tulang
10.30 belakang
DS : Pasien
mengatakan anggota
01
gerak bagian bawah
12.30 lemah
DO : Pasien mengikuti
6. Mengubah posisi tiap 2
arahan dari perawat
jam (prone, supine,
miring) pada saat latihan
DS : Pasien
mengatakan ingin tidur
dengan posisi miring
ke kanan
DO : Pasien tampak
lebih nyaman tidur
dengan posisi miring
7. Mengawasi bagian kulit
diatas tonjolan tulang ke kiri
DS : Pasien
mengatakan tonjolan
tulang dibagian
punggung belakang
sedikit sakit
DO : Tampak
8. Mengubah posisi tiap 2 kemerahan pada
jam (prone, supine, tonjolan tulang
miring)
dibagian belakang
DS : Pasien
mengatakan ingin tidur
dengan posisi telentang
9. Mengubah posisi tiap 2 DO : Pasien tampak
jam (prone, supine, lebih nyaman tidur
miring) dengan posisi telentang

DS : Pasien
mengatakan ingin tidur
dengan posisi miring
ke kiri
DO : Pasien tampak
lebih nyaman tidur
dengan posisi miring
ke kiri
26 01 1. Mengkaji kemampuan DS : Pasien
September pasien dalam mobilisasi mengatakan anggota
gerak bawah masih
2018
lemah
07.15
DO :
- Kaki pasien
sebelah kiri hanya
mampu melawan
02 tahanan ringan
- Skala otot
07.20 Atas 3 3
Bawah 1 1

DS : Pasien
mengatakan badannya
gerah dan lengket
02 2. Memandikan pasien DO : Pasien terlihat
07.40 lebih nyaman ketika
dengan sabun dan air
hangat setelah disibin dengan
air hangat dan
02
07.45 dibersihkan
menggunakan sabun
yang telah diresepkan
dokter
3. Menganjurkan pasien DS : Pasien
untuk menggunakan mengatakan ingin
pakaian longgar
memakai pakaian yang
01
08.00 longgar saja supaya
tidak mudah gerah
DO : Pasien tampak
lebih nyaman dengan
pakaian longgar
DS : Pasien
01 4. Mengoleskan cream :
08.05 mengatakan area
- Untuk lesi lecet di
tonjolan tulang
bokong dan
selangkangan (Asam belakang perih
01 DO : Tampak lesi lecet
fusidat cream 30 gr,
08.30 dibokong,
Silversulfadazin 10
 gr) selangkangan,

- Oles di punggung punggung tangan kiri

tangan kiri dan jari – jari tangan
(Desoksimetason 30 kiri.
01 gr, Soft U Derm 10
10.30
gr)

- Untuk luka dibokong DS : Pasien

sebelum di oles krim
mengatakan tonjolan
kompres NaCl 0,9%
5 – 10 menit tulang dibagian
01
10.35 punggung belakang
sedikit sakit
5. Mengawasi bagian kulit DO : Tampak
diatas tonjolan tulang kemerahan pada
01
tonjolan tulang
12.30
dibagian belakang
DS : Pasien
mengatakan anggota
gerak bagian bawah
lemah
DO : Pasien mengikuti
arahan dari perawat
pada saat latihan
DS : Pasien
6. Memulai latihan mengatakan ingin tidur
aktif/pasif rentang gerak
dengan posisi miring
sendi pada semua
ekstremitas ke kanan
DO : Pasien tampak
lebih nyaman tidur
dengan posisi miring
ke kanan

7. Mengubah posisi tiap 2 DS : Pasien

jam (prone, supine, mengatakan tonjolan
miring)
tulang dibagian
punggung belakang
sedikit sakit
DO : Tampak
 kemerahan pada
tonjolan tulang
dibagian belakang
DS : Pasien
mengatakan ingin tidur
dengan posisi miring
8. Mengawasi bagian kulit
diatas tonjolan tulang ke kiri
DO : Pasien tampak
lebih nyaman tidur
dengan posisi miring
ke kiri
DS : Pasien
mengatakan ingin tidur
dengan posisi miring
ke kiri
DO : Pasien tampak
9. Mengubah posisi tiap 2 lebih nyaman tidur
jam (prone, supine, dengan posisi miring
miring)
ke kiri

10. Mengubah posisi tiap 2

jam (prone, supine,
miring)
 V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode Dx. Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama

(S O A P)
Kep Perawat

24 September 01 S : Pasien mengatakan anggota gerak bawah

2018 lemah
O:
- KU : Sedang
- Kesadaran GCS : E4 – M6 – V5
- Skala otot :
Atas 3 3
Bawah 1 1

- TTV
TD = 88/56 mmHg
HR = 121x/menit
RR = 19x/menit
S = 36,90C
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, SpO2 =
98%
- Terpasang DC
- Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P:
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Mulai latihan aktif/pasif rentang gerak
pada ekstremitas
- Awasi bagian kulit diatas tonjolan
 belakang
- O2 nasal kanul 3 lpm
- IVFD RL 30 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam IV
02 - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
- Vitamin B1, B6, B12 1 tablet/8 jam PO

S : Pasien mengatakan kulit tonjolan tulang

dibawah punggung sakit
O:
- Pasien nampak kurang nyaman
- Pasien sedikit menahan kesakitan
- Adanya kemerahan pada daerah tonjolan
tulang dipunggung
A : Masalah belum teratasi
P:
- Mandikan pasien dengan air hangat dan
sabun yang diresepkan dokter
- Anjurkan memakai pakaian yang longgar
- Oleskan baby oil pada bagian tonjolan
tulang (tulang belakang)
- Hindari kerutan diatas tempat tidur

26 September 01 S : Pasien mengatakan anggota gerak bawah

2018 lemah
O:
- KU : Sedang
- Kesadaran GCS : E4 – M6 – V5
- Skala otot :
Atas 3 3
Bawah 1 1

- TTV
TD = 100/60 mmHg
HR = 104 x/menit
RR = 24 x/menit
S = 370C
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, SpO2 =
97%
- Terpasang DC
- Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P:
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Mulai latihan aktif/pasif rentang gerak
pada ekstremitas
- Awasi bagian kulit diatas tonjolan
 belakang
- O2 nasal kanul 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
- Vitamin B1, B6, B12 1 tablet/8 jam PO
- Gabapentin 100 mg/12 jam PO
- Paracetamol 500 mg/12 jam PO
02 - Sucralfat syr 15 ml/8 jam PO
- Lactulosa syr 3Xci (k/p)

S : Pasien mengatakan kulit tonjolan tulang

dibawah punggung sakit
O:
- Pasien nampak kurang nyaman
- Pasien sedikit menahan kesakitan
- Adanya kemerahan pada daerah tonjolan
tulang dipunggung
- Terdapat lesi pada kulit bokong dan
selangkangan
A : Masalah belum teratasi
P:
- Mandikan pasien dengan air hangat dan
sabun yang diresepkan dokter
- Anjurkan memakai pakaian yang longgar
- Oleskan baby oil pada bagian tonjolan
tulang (tulang belakang)
- Hindari kerutan diatas tempat tidur

26 September 01 S : Pasien mengatakan anggota gerak bawah

2018 lemah
O:
- KU : Sedang
- Kesadaran GCS : E4 – M6 – V5
- Skala otot :
Atas 3 3
Bawah 1 1

- TTV
TD = 100/70 mmHg
HR = 80 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,70C
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, SpO2 =
96%
- Terpasang DC
 - Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P:
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Mulai latihan aktif/pasif rentang gerak
pada ekstremitas
- Awasi bagian kulit diatas tonjolan
belakang
- O2 nasal kanul 3 lpm
- CVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone usul stop
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
- Vitamin B1, B6, B12 1 tablet/8 jam PO
- Gabapentin 100 mg/12 jam PO
- Paracetamol 500 mg/12 jam PO
- Sucralfat syr 15 ml/8 jam PO
- Lactulosa syr 3Xci (k/p)

S : Pasien mengatakan kulit tonjolan tulang

dibawah punggung sakit
O:
- Pasien nampak kurang nyaman
- Pasien sedikit menahan kesakitan
- Adanya kemerahan pada daerah tonjolan
tulang dipunggung
- Status dermatologi
Lokasi I : Kuku jari tangan ke 3, 4, 5
tangan kiri
UKK : Onikogrifosif
Lokasi II : Tangsn kiri
UKK : Makula eritema
Lokasi III : Bokong
UKK : Erosi
A : Masalah belum teratasi
P:
- Zink tablet 20 mg/24 jam
- Untuk malam hari dibungkus plastik
oles /8 jam (Ketoconazole cr 30 gr,
Desoksimetason cr 30 gr)
- Untuk lesi lecet bokong dan
selangkangan oles/8 jam (Asam fulsidat
cream 30 gr, Silversulfadiazin cr 10 gr)
- Oles dipunggung tangan kiri/8 jam
(Desoksimetason cr 30 gr, Soft u derm cr
 10 gr)
- Ketoconazole SS 2% sebagai sabun /24
jam (pagi hari area pampers diamkan 5
menit lalu bilas)
- Untuk luka dibokong sebelum oles krim
kompres NaCl 0,9% 5 – 10 menit
- Anjurkan memakai pakaian yang longgar
- Hindari kerutan diatas tempat tidur