ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN PERFORASI GASTER

PADA Tn. S DI RUANG ICU RSUD dr. LOEKMONOHADI KUDUS

Nama Mahasiswa : Restiana Aprilia Permata Devi

NIM : 62019040050
Hari/tanggal : 30 Desember 2019
Tempat praktek : Ruang ICU RSUD dr. Loekmonohadi Kudus

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Suku / bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Mayong lor 05/02 Mayong Jepara
Tanggal masuk RS : 29 Desember 2019 13.46 WIB
No. RM : 823 253
Diagnose Medis : Perforasi Gaster
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Nyeri pada bagian perut dirasa sudah 3 hari yang lalu, post op di rumah sakit kemudian
pulang paksa, masih bisa kencing, BAB terakhir dirasa agak sulit.
3. PENGKAJIAN FOKUS
a. Airway : bebas
b. Breathing : nafas belum adekuat, terpasang nrm 8 lt, RR : 18 x/m , SpO2 : 98%
c. Circulation : akral dingin, TD : 190/131 mmHg; S = 36,2 oC; N = 81 x/m
d. Disability : kesadaran compos mentis
4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti pasien
b. Riwayat penyakit dahulu

c. Pola fungsional kesehatan

1) Pola pernafasan : selama sakit pernafasan pasien irreguler
2) Kebutuhan nutrisi : selama sakit nutrisi pasien tidak terpenuhi, makanan cair
3) Kebutuhan eliminasi : selama sakit pasien terpasang DC
4) Kebutuhan rasa aman dan nyaman : pasien merasakan tidak nyaman saat nyeri
datang
d. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : baik
2) Kesadaran : Compos Mentis, GCS = 15 E4M6V5
3) TTV : TD = 190/131 mmHg; S = 36,2 oC; RR = 18 x/menit; N = 81 x/menit
4) Kepala : mesosepal, tidak ada benjolan, tidak ada kutu, dan tidak berketombe
5) Wajah : simetris, tidak ada jejas atau luka
6) Mata : pupil isokor diameter 2/2, reaksi cahaya +/+,sklera ikterik -/-, konjungtiva
anemis-/-, penglihatan baik tidak memakai alat bantu penglihatan
7) Hidung : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran polip, tidak terpasang alat
bantu pernafasan
8) Mulut :
- Bibir simetris, tidak ada sianosis dan bibir kehitaman
 - Gigi tidak lengkap, tidak terpasang gigi palsu, dan tidak terpasang behel
- Gusi berwarna merah muda, tidak ada stomatitis
- Tonsil tidak bengkak
9) Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada congek dan tidak ada alat bantu
pendengaran
10) Leher : tidak ada kaku kuduk,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada nyeri
tekan
11) Dada :
o Paru :
I : paru kanan dan kiri simetris,pergerakan dada sama
A : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, ada nyeri tekan
P : pekak
P : vesikuler =/=, ronkhi -/-, wheezing -/-
o Jantung :
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di intercosta 4-5
P : pekak
A : reguler (lup, dup)
12) Abdomen
I : bentuk simetris
A : peristaltik 16 kali
P : timpani
P : ada nyeri tekan
13) Genetelia : terpasang DC
14) Ekstremitas
- Atas : terpasang infus ditangan kanan
- Bawah : tidak ada edema dan tidak ada fraktur
e. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Laborat
Tanggal : 29 Desember 2019 14:34
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin L 6.6 g/dL 14.0 – 18.0
Eritrosit L 3.39 jt/ul 4.5 – 5.9
Hematokrit L 22.5 % 40 – 52
Leukosit H 15.4 10^3/ul 4.0 – 12.0
Netrofil H 83.6 % 50 – 70
Limfosit L 3.7 % 25 – 40
Kimia Klinik
Uretum H 7.6 mg/dL 19 – 44
Creatinin H 2.9 mg/dL 0.6 – 1.3
Albumin L 2.6 g/dL 3.5 – 5.2

5. ANALISA DATA
No. Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
1 Selasa, 31 Desember DS : Pola nafas
2019 Pasien mengatakan tidak efektif
13.00 nafasnya belum lancar
DO :
- Pasien tampak
kesusahan dalam
bernafas
- Pasien tampak
terpasang NRM 8 lt
 - RR = 18 x/m, SpO2
= 98%
2 Selasa, 31 Desember DS : Nyeri Post Op
2019 Pasien mengatakan
13.10 perutnya masih nyeri
DO :
P = nyeri dibagian
perut
Q= nyeri seperti di
cengkeram
R= pasien
mengatakan nyeri di
bagian perut post op
S= skala nyeri 4
T= pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola nafas tidak efektif b.d
b. Nyeri akut b.d Post Op
7. PERENCANAAN
No. Hari/Tanggal, Jam Dx Tujuan dan kriteria Intervensi
Kep hasil
1. Selasa, 31 1
Desember 2019
13.40
2 Selasa, 31 2 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
Desember 2019 tindakan 2. Managemen nyeri :
13.40 keperawatan 3x24 ajarkan distraksi dan
jam diharapkan nyeri pemberian analgesik
dapat teratasi dengan 3. Observasi nyeri
kriteria hasil :
- TTV dalam
keadaan normal
- Nyeri berkurang

8. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tanggal, Dx Implementasi Respon TTD
Jam Kep
1 Selasa, 31
Desember
2019

2 Rabu, 01
Januari 2020
3 Kamis, 02
Januari 2020

9. EVALUASI
No. Hari/Tanggal, Dx Kep Evaluasi
Jam
1
2
10. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Nyeri dada
b. : nyeri dada bagian tengah seperti tertimpa beban berat,
dirasa menembus sampai punggung,nyeri dirasakan sejak 3
hari yang lalu hilang timbul, nyeri perut ulu hati, pusing
berputar saat bangun tidur, mual, muntah, nafsu makan
menurun, BAB terakhir dirasa agak sulit
c. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan pernah dipasang ring jantung
d. Riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit
jantung
e. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
f. Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal Dunia
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah

11. POLA FUNGSIONAL (VIRGNIA HENDERSON)

a. Pola pernafasan : selama sakit pernafasan pasien reguler
b. Kebutuhan nutrisi : selama sakit nutrisi pasien terpenuhi, makan 3x sehari
c. Kebutuhan eliminasi : pasien BAK 4-5 x/hari, BAB 1x sehari
d. Kebutuhan istirahat dan tidur : pasien tidur -+ 8 jam perhari
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman : pasien merasakan tidak nyaman saat nyeri
datang
f.Kebutuhan berpakaian : pasien dapat berpakaian dengan dibantu oleh keluarga
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi : saat dilakukan pengkajian
suhu tubuh pasien normal yaitu 36,2 oC
h. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain : pasien dapat berkomunikasi
dengan keluarga
i.Kebutuhan spiritual : pasien tidak melakukan ibadah saat sakit
j.Kebutuhan bekerja : selama sakit pasien tidak bekerja
k. Kebutuhan bermain dan rekreasi : pasien mengatakan bosan tidur terus menerus
l.Kebutuhan belajar : selama sakit pasien mendapat informasi dari keluarga
12. PEMERIKSAAN FISIK
15) Keadaan umum : baik
16) Kesadaran : Compos Mentis, GCS = 15 E4M6V5
17) TTV : TD = 137/94 mmHg; S = 36,2 oC; RR = 20 x/menit; N = 94 x/menit
18) Kepala : mesosepal, tidak ada benjolan, tidak ada kutu, dan tidak berketombe
19) Wajah : simetris, tidak ada jejas atau luka
 20) Mata : pupil isokor diameter 2/2, reaksi cahaya +/+,sklera ikterik -/-, konjungtiva
anemis-/-, penglihatan baik tidak memakai alat bantu penglihatan
21) Hidung : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran polip, tidak terpasang alat
bantu pernafasan
22) Mulut :
- Bibir simetris, tidak ada sianosis dan bibir kehitaman
- Gigi tidak lengkap, tidak terpasang gigi palsu, dan tidak terpasang behel
- Gusi berwarna merah muda, tidak ada stomatitis
- Tonsil tidak bengkak
23) Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada congek dan tidak ada alat bantu
pendengaran
24) Leher : tidak ada kaku kuduk,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada nyeri tekan
25) Dada :
o Paru :
I : paru kanan dan kiri simetris,pergerakan dada sama
A : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, ada nyeri tekan
P : pekak
P : vesikuler =/=, ronkhi -/-, wheezing -/-
o Jantung :
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di intercosta 4-5
P : pekak
A : reguler (lup, dup)
26) Abdomen
I : bentuk simetris
A : peristaltik 16 kali
P : timpani
P : ada nyeri tekan
27) Genetelia : bersih, tidak terpasang DC, tidak ada jamur
28) Ekstremitas
- Atas : terpasang infus ditangan kiri
- Bawah : tidak ada edema dan tidak ada fraktur
13. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat

Tanggal : 10 September 2019 00:53

No. Lab : 19039420
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Sero Imunologi
Troponin I H 12,9 ng/L <2,0

Tanggal : 10 September 2019 10:33

No. Lab : 19039483
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kolesterol H 223 mg/dL <=200
yang dianjurkan < 200
resiko sedang 130-159
resiko tinggi >=240
HDLCholesterol 40 mg/dL 27-67
LDL Cholesterol H 150,8 mg/dL <150
yang dianjurkan < 200
resiko sedang 130-159
resiko tinggi >=240
Trigliserida H 161 mg/dL <160
 Uric Acid 4,2 mg/dL 3,5-7,2
CKMB 9 U/L <24

B. ANALISA DATA
No. Hari/Tanggal, Data Fokus Problem Etiologi
Jam
1. Selasa, 10 DS : Pasien mengatakan Nyeri Iskemia
September nyeri dada kiri seperti
2019 ditusuk tembus sampai
Jam 09.30 punggung sejak 3 hari, nyeri
perut ulu hati, nafsu makan
menurun
DO :
- TD : 137/94 mmHg, N=
94 x/menit, RR= 20
x/menit, S= 36,2 oC,
SpO2= 98%, GDS= 38
mg/dL
- GCS = 15, E4 M6 V5
- Nyeri
P = nyeri dibagian dada
sebelah kiri
Q= nyeri seperti tertimpa
beban berat, menembus
ke punggung
R= pasien mengatakan
nyeri di dada sebelah kiri
S= skala nyeri pasien 6
T= pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
2. Rabu, 11 DS : Pasien mengatakan Nyeri Iskemia
September nyeri hilang timbul, pusing
2019 berputar, mual, muntah
Jam 14.00 DO :
- TD : 130/80 mmHg, N=
90 x/menit, S= 36 oC,
SpO2 = 99%
- GCS = 15, E4 M6 V5
- Nyeri
P = nyeri dibagian dada
sebelah kiri
Q= nyeri seperti tertimpa
beban berat, menembus
ke punggung
R= pasien mengatakan
nyeri di dada sebelah kiri
S= nyeri berkurang
menjadi 4
T= pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
3 Kamis, 12 DS : Pasien mengatakan Kurang Defisit knowledge
September takut terhadap penyakitnya, pengetahuan
2019 tidak mengerti tentang
Jam 09.45 penyakitnya
DO :
 - TD : 128/87 mmHg, N=
77 x/menit, S= 36 oC,
SpO2 = 98%
- GCS = 15, E4 M6 V5

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d iskemia
2. Kurang pengetahuan b.d defisit knowledge

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tanggal, Dx. Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Jam Kep hasil
1. Selasa, 10 1 Setelah dilakukan 4. Monitor TTV 1. Perubahan
September tindakan keperawatan 5. Managemen frekuensi
2019 3x24 jam diharapkan nyeri : jantung atau TD
Jam 09.45 nyeri dapat teratasi ajarkan menunjukkan
dengan kriteria hasil : distraksi dan pasien
- TTV dalam keadaan pemberian mengalami nyeri
normal analgesik 2. Untuk
- Nyeri berkurang membantu
mengkaji
kebutuhan
observasi, dapat
mengidentifikasi
terjadinya
komplikasi
2 Rabu, 11 1,2 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Perubahan
September tindakan keperawatan 2. Managemen frekuensi jantung
2019 3x24 jam diharapkan nyeri : ajarkan atau TD
Jam 14.15 nyeri dapat teratasi distraksi, menunjukkan
dengan kriteria hasil : relaksasi dan pasien
- TTV dalam keadaan pemberian mengalami nyeri
normal analgesik 2. 2.Untuk
- Nyeri berkurang 3. Jelaskan membantu
- Memahami tentang pasien tentang mengkaji
penyakitnya penyakit, kebutuhan
tanda, gejala, observasi, dapat
penyebab dan mengidentifikasi
cara terjadinya
mengurangi komplikasi
sakitnya 3. Pasien
memahami
bagaimana
mengetahui
penyebab
penyakit, gejala
yang akan
dialami dan
dapat menangani
penyakitnya
3 Kamis, 12 1,2 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Perubahan
September tindakan keperawatan 2. Managemen frekuensi
2019 3x24 jam diharapkan nyeri : ajarkan jantung atau TD
Jam 09.50 nyeri dapat teratasi distraksi, menunjukkan
 dengan kriteria hasil : relaksasi dan pasien
- TTV dalam keadaan pemberian mengalami nyeri
normal analgesik 2. Untuk
- Nyeri berkurang 3. Jelaskan membantu
- Memahami tentang pasien tentang mengkaji
penyakitnya penyakit, kebutuhan
tanda, gejala, observasi, dapat
penyebab dan mengidentifikasi
cara terjadinya
mengurangi komplikasi
sakitnya 3. Pasien
memahami
bagaimana
mengetahui
penyebab
penyakit, gejala
yang akan
dialami dan
dapat menangani
penyakitnya

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal Dx Implementasi Keperawatan Respon TTD

Jam Kep
1. Selasa, 10 1 1. Monitor TTV 1. DS : pasien
September 2. Lakukan manajemen mengatakan nyeri
2019 nyeri : ajarkan teknik hilang timbul
Jam 09.50 distraksi DO : TD : 130/90
mmHg, HR : 90
x/menit, RR :
20x/menit, T : 36,7 oC,
skala nyeri 6
2. DS : Pasien
mengatakan nyeri
sedikit berkurang
DO : pasien tampak
tanang
2. Rabu, 11 1,2 1. Monitor KU, TTV, dan 1. DS : pasien
September skala nyeri mengatakan
2019 2. Lakukan manajemen keadaannya membaik
Jam 14.20 nyeri : ajarkan teknik DO : KU: pasien
relaksasi tampak tenang
3. Beri penjelasan tentang TD : 130/80 mmHg,
penyakit HR : 90 x/menit, RR :
20x/menit, T : 36 oC,
skala nyeri berkurang
dari 6 menjadi 4
2. DS : pasien
mengatakan nyeri
agak berkurang
DO : pasien tampak
tenang
 3. DS : pasien
mengatakan
memahami apa yang
dijelaskan
DO : pasien tampak
mengerti

3. Kamis, 12 1,2 1. Monitor KU, TTV, 1. DS : pasien

September 2. Kaji skala nyeri mengatakan nyeri
2019 3. Beri penjelasan tentang sedikit berkurang
Jam 09.55 penyakit DO : KU : baik, TD :
125/79 mmHg, HR :
80 x/menit, RR :
20x/menit, T : 36,4 oC
2. DS : pasien
mengatakan nyeri
sedikit berkurang
DO : skala nyeri
pasien berkurang dari
4 menjadi 2
3. DS : pasien
mengatakan
memahami apa yang
dijelaskan
DO : pasien tampak
mengerti

F. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tanggal, Dx. Evaluasi TTD
Jam Kep
1. Selasa, 10 1 S : pasien mengatakan nyeri hilang timbul
September O : TD : 130/90 mmHg, HR : 90 x/menit, RR : 20
2019 x/menit, T : 36,7 oC, skala nyeri 6
Jam 10.05 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2. Rabu, 11 1,2 S : pasien mengatakan nyeri agak berkurang
September O : KU: tenang
2019 TD : 130/80 mmHg, HR : 90 x/menit, RR : 20x/menit,
Jam 14.40 T : 36 oC, skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 4
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
3. Kamis, 12 1,2 S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
September O : KU : baik, TD : 125/79 mmHg, HR : 80 x/menit, RR :
2019 20x/menit, T : 36,4 oC
Jam 10.15 A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi