LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL NY. V G3 P2 A0

DENGAN RIWAYAT SC DI RUANG VK IGD
DI RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Maternitas

Di Ruang Bersalin RSUD RA Kartini Jepara

Disusun Oleh :

Khurimatur Rizam

72020040031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Khurimatur Rizam

Tempat Praktik : VK IGD RSUD RA Kartini Jepara

NIM : 72020040031

Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2020 Jam : 00.10 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. V
2. Umur : 21 tahun
3. Alamat : Saripan 03/06
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : jawa
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Swasta
8. Pendidikan : SLTA
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Data kronologis : Ny V datang ke RSUD RA Kartini Jepara karena
merasa sudah ingin melahirkan. Usia kandungannya sudah 38 minggu, bagi
Ny V ini adalah proses kelahiran yang ketiga,, Ny. P mengatakan sudah
keluar lender darah, mules dan kenceng-kenceng sudah 2-3 setiap 10 menit
sekali. Saat di VT pembukaan masih 8 ketuban utuh, portio lunak, kepalaa
di hodge I .Satu jam kemudian mulesnya bertambah sering, ketuban pecah
lalu dilakukan VT ulang hasilnya pembukaan lengkap portio tipis lunak,
penurunan kepala di hodge III. Ada keinginan Ny V untuk meneran, ada
tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka.
2. Tinggi badan/berat badan : 147 cm / 56 kg
3. Berat badan sebelum hamil : 48 kg
4. Masalah kesehatan khusus : klien mengatakan tidak ada masalah
kesehatan khusus, klien hanya mual saat tri mester pertama.
 5. Obat-obatan : klien mengatakan tidak mengkonsi
obat-obatan selama hamil, hanya vitamin dari bidan
6. Alergi (obat/mkanan/bahan tertentu) : Tidak ada
7. Diet khusus : klien makan sesuai kebutuhan.
8. Menggunakan : (gigi tiruan/lensa kontak/alat bantu dengar) : Tidak ada
9. Lain-lain : Tidak ada
10. Frekuensi BAK (masalah) : 3 kali/hari
11. Frekuensi BAB (masalah) : 1 kali/hari
12. Kebiasaan waktu tidur : Tidur siang selama 2 jam, dan tidur
malam selama 6 jam.

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetric : G:3 P:2 A:0 Usia kehamilan: 38 minggu
3. HPHT : 25-01-2020 Taksiran partus : 01-11-2020
4. Jumlah anak yang ada :

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1. Laki-laki Normal 2900 gram Baik 4 tahun
2. Laki-laki SC 2400 gram Baik 20 Bulan
3 Laki-laki Normal 3000 gram Baik 0
5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 8 kali
7. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada masalah
8. Masalah kehamilan sekarang : riwayat SC
9. Rencana KB : -
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, metode KB.
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkn membantu : suami dan orang tua

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan : Pasien masuk ruang vk pada tanggal 24 Oktober 2020
jam 00.10 WIB
2. Keadaan kontraksi : 2-3 menit ,frekuensi 2-3 kali setiap 10 menit.
3. Frekuensi dan kualitas denyut bayi jantung :145 x / menit
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kenaikan BB selama kehamilan : 8 kg
b) Tanda vital :
TD : 120/ 80 mmhg RR: 20 x/ Menit
N : 78 x/ Menit S: 37 ºC
c) Kepala/leher :

1) Kepala : Simetris, Mesocephal, , tidak terdapat luka / benjolan,

rambut warna hitam, kulit kepala bersih
2) Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, Refleks Cahaya +/+, penglihatan (+), tidak memakai alat
bantu penglihatan, lapang pandang normal.
3) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak sinusitis, tidak ada
deformitas, pembauan (+), bersih, tidak terpasang O2
4) Mulut : Bersih, Bibir merah dan lembab, tidak ada sianosis,
gigi lengkap, tidak ada stomatitis, tidak menggunakan gigi palsu.
5) Telinga : Simetris, pendengaran (+), tidak ada serumen /
pengeluaran cairan
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
hiperpigmentasi
7) Masalah khusus : tidak ada masalah

d) Jantung : I : Ictus Cordis tidak tampak

P: Ictus Cordis teraba di IC IV & V
P: Pekak
A: BJ S1 & S2 Reguler

e). Paru-paru I: Simetris, ekspansi dada segmen kanan & kiri sama
P: Vokal Fremitu kanan & kiri sama
P: Sonor
A: Vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
5. Pemeriksaan dalam pertama : bidan
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah : lamanya ketuban pecah 5 menit,
setelah itu melahirkan spontan.
7. Pemeriksaan penunjang

Pada tanggal 24 Oktober 2020 jam : 01.35 WIB

Nilai Normal
Pemeriksaan Nilai Satuan
Perempuan
- Haemoglobin 10,8 gr % 12 - 16
- Leucoccyt 12.510 mm3 2.000 - 8.000
- Trombocyt 232.000 mm3 150.000 - 400.000
- Hematokrit 30,8 % 37 – 43
- Golongan darah -AB- Rh (+)
- Waktu Pembekuan (CT) 4’ 20’’ Menit 1-5
- Waktu Perdarahan (BT) 2’ 10’’ Menit 2-6
- GDS 72 Mg% 80-150
- HBSAG Negatif

FORMAT SYAIR PERSALINAN

Nama Mahasiswa : Khurimatur Rizam
NPM : 72020040031
Hari / tanggal :Sabtu, 24 Oktober 2020
Tempat Praktek : VK IGD RSUD RA Kartini Jepara

Kal
Tgl / Jam VT Keterangan
a
Sabtu 24 8 I KU : baik, sadar
Oktober TD 120/80 mmHg, N 78 x/ menit, RR 20 x/ menit, S
2020 37ºC KK (+), AK mengalir, partio lunak, teraba
Jam 00.10 kepala H1
WIB TFU: 31 cm
His : 2-3 x dalam 10 menit dengan kekuatan 25
DJJ : DJJ 145 x/menit, Observasi tanda-tanda Inpartu
Sabtu 24 10 II KU : baik, sadar
Oktober TD 130/70 mmHg, N 88 x/menit, RR 20 x/menit, S
2020 36.5 ºC,
Jam 01.30 KK (+), portio tipis, teraba kepala  H III, anus
WIB menonjol, vulva membuka, perineum meregang
Penolong melakukan episiotomy perineum HD/HL :
2/3
His : (+) 4x/10’/35”
DJJ : 158 x/menit
Sabtu 24 II Telah partus spontan bayi lahir hidup ljenis kelamin
Oktober Laki-laki APGAR 8-9-10 isap lender (+), nangis(+),
2020 merah (+), gerakan aktif (+), anus berlubang, BB 3000
Jam 01.30 gram, PB 47 cm. LK 31 cm, LD 33 cm, GDS 72
WIB
Sabtu 24 III Plasenta lahir spontan, lama 05 menit, plasenta lahir
Oktober lengkap, kotiledon dan selaput lengkap (+) berat : 450
2020 gr, kotiledon, jumlah perdarahan +/- 50 cc, perineum
Jam 01.45 epis, heating HD/HL : 2/3
WIB Pengobatan oksitosin 1 Ampul IM 1 menit
Sabtu 24 IV KU : baik, sadar
Oktober TD 130/80 mmHg
2020 N: 88 x/menit
Jam 02.00 RR: 20 x/menit
WIB S: 36.7
TFU 2 jari di bawah pusar, perdarahan 100cc, tampak
laserasi perenium grade II,
kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong,
Observasi TTV selama 2 jam
Sabtu 24 IV KU : baik, sadar
Oktober TD 110/60 mmHg
2020 N: 78 x/menit
Jam 04.00 RR: 20 x/menit
WIB TFU 2 jari dibwah pusar, kontraksi uterus keras,
kandung kemih kosong,perdarahan 15 cc