RM :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
NAMA IBU :
Alamat rumah : No HP :
Jaminan : BPJS No Kartu � Umum � Lainnya :
Datang tanggal : - - Pukul : WIB
Kendaraan : � Ambulance � Kendaraan pribadi � Lainnya
Jenis Kunjungan : � Datang sendiri � Rujukan dari :__________________-
Diantar oleh : Nama : Usia : Thn Alamat :
Status : Keluarga/polisi/lainnya*
Masalah/ Diagnosis
B. BREATHING Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Pola nafas : ʌ Observasi frekuensi, irama, kedalaman per-
� Apnea � Sesak � Bradipnea
nafasan
� Takipnea � Orthopnea
ʌ Observasi tanda-tanda distress pernafasan;
2. Frekuensi nafas : x/mnt ʌ Pola nafas tidak efektif
3. Bunyi nafas : penggunaan otot bantu; retraksi
� Aktual � Resiko
� Veskuler � Wheezing intercostae; nafas cuping hidung
� Stridor � Ronchi ʌ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
ʌ Gangguan pertukaran gas
4. Irama nafas : kontra indikasi
� Aktual � Resiko ʌ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
� Teratur � Tidak teratur
5. Tanda distress pernafasan kontra indikasi
� Penggunaan otot bantu ʌ Kolaborasi :
� Retraksi dada/ intercosta ʌ Berikan oksigen O² liter/mnt
� Cuping hidung Via:
6. Jalan pernafasan : ʌ Pemeriksaan
� Pernafasan dada AGD ʌ Lainnya:
� Pernafasan perut
Lainnya:
Masalah/ Diagnosis
C. CIRCULATION Keperawatan
Tindakan Keperawatan
1. Akral : � Hangat � Dingin ʌ Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekua-
2. Pucat : � Ya � Tidak tan
3. Sianosis : � Ya � Tidak ʌ Perfusi jaringan perifer ʌ Menilai akral
4. Pengisian Kapiler: tidak efektif ʌ Mengukur TD
� < 2 detik � > 2 detik � Aktual � Resiko ʌ Memberikan cairan per oral
5. Nadi ʌ Memonitor perubahan turgor, membran mu -
a. Frekuensi : x/mnt ʌ Defisit volume cairan cosa, dan capillary refill time
b. Irama: � Reguler � Irreguler � Aktual � Resiko ʌ Mengidentifikasi sumber perdarahan
c. Kekuatan � Kuat � Lemah ʌ Memberikan penekanan langsung ke sumbe r
6. Tekanan Darah: mmHg perdarahan
7. Kelembaban Kulit: ʌ Memberi posisi shock (tungkai lebih tingg i
� Lembab � Kering dari jantung
8. Turgor ʌ Memasang kateter
� Normal � Kurang ʌ Memonitor intake-output
Lainnya cairan ʌ Kolaborasi
ʌ Memasang infus IV , cairan sebanyak: c
c ʌ Transfusi darah :
cc
3 E:
erkata-kataMenangis thd nyeri EranganMengerang thd nyeri 2Tidak ada suaraTidak ada respon re- spon cahaya
1 Resiko ʌ Intolerasi
5 ʌ Mengukur kekuatan otot
4 aktifitas
3 V: ʌ Mangkaji karakteristik nyeri
2 � Aktual � Resiko
1
6 sentuhan ʌ Kendala komunikasi
ʌ Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak
atuhi perintah Gerakan spontan Melokalisasi nyeri Menghindari
5
4 verbal ada kontra indikasi
Fleksi Fleksi Σ:M:
ormalʌfleksi
Kesadaran: � Compos
Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd nyerimentis 3
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan
2 � Aktual �
1
Resiko ʌ Kejang ulang
ʌ Ekstremitas :
Sensorik : � Ya � Tidak
Motorik : � Ya � Tidak
ʌ Kekuatan otot :
Masalah/ Diagnosis
E. EXPOSURE Keperawatan Tindakan Keperawatan